公衛執業醫師技能第7頁案例分析篇例題一

（一）麻疹

案例：2006年11月8日～16日，某縣某小學某班發現5個學生出現高熱，伴咳嗽、流涕、眼結膜充血、畏光等癥狀，發病4～5天皮膚出現紅色斑丘疹。由于未對患者隔離和及時進行疫情報告，該小學陸續出現多數病例，累計發病125例。縣防疫站11月20日接到疫情報告，進行現場調查及疫情處理，經確認為麻疹暴發。

1.請你擬定一個調查方案，簡要說一下應包括哪些內容？

答題要點：一般調查方案應該包括以下內容：

（1）調查目的：核實麻疹疫情，疫情嚴重程度；

（2）調查方法：流行病學調查，實驗室檢查；

（3）調查內容：患者臨床檢查、密切接觸者調查、監測；

（4）調查表的設計：病人的臨床信息，實驗室檢測信息，疾病轉歸。2.為了控制本起疫情，你將采取哪些預防控制措施？

答題要點：控制本起疫情，預防控制措施的原則是邊調查、邊采取相應控制措施。如消毒隔離、麻疹疫苗應急接種等，從一開始調查時就應采取，而不必等實驗室確認是否為麻疹暴發。

（1）病人早發現、早診斷、早隔離、早治療、早報告。麻疹病例發熱后5天為隔離期，密切接觸者（病人出疹前5天至出疹后5天）醫學觀察14天。發生麻疹的學生不能繼續上課，應在醫院或家里隔離，不要去學校、幼兒園、俱樂部、集會等公共場所，直至出疹5天后。

（2）同一學校及臨近學校未患病兒童實施麻疹疫苗應急接種。當懷疑麻疹暴發時，所有1～15歲兒童都應進行接種。接種時間確定，當懷疑麻疹暴發時，對既往未接種麻疹疫苗人群的接種工作可立即進行，不必等待疑似麻疹病例的實驗室診斷結果。麻疹疫苗應急接種開展越早、越能有效控制麻疹暴發疫情。

（3）接觸者醫學觀察及早發現病人。加強麻疹監測工作，發現并報告疑似麻疹病例。在暴發出現21天內，如果無新病例出現，則可考慮暴發終止。

（4）衛生宣教，開窗通風。3.控制疫情的過程中，應向哪些人反饋或通報信息？

答題要點：

（1）及時向當地政府、衛生行政部門和疾病預防控制機構反饋調查結果，提出具體建議。

（2）為取得居民的支持和配合，并避免恐慌，應將暴發的情況和擬采取的措施通告有關部門和居民。

（3）將有關麻疹暴發疫情向相鄰的縣、地區或相鄰的省通報，以便采取共同預防控制措施。4.對本次疫情控制效果如何評價？

答題要點：效果評價：觀察應急接種后疫情是否得到控制，最長潛伏期內有沒有新病例發生，區別自然下降還是采取針對性措施的下降。（二）狂犬病

案例：一天李某下班回家，在快到小區門口時，突然從路邊沖出一只狼狗向李某沖了過來，李某躲閃不及，腿部被狗咬傷。李某自認倒霉，自己來到當地的疾病預防控制中心，注射狂犬疫苗。

1.這時假如你正好在值班，你將如何對傷口消毒？

答題要點：人被可疑動物致傷后，如果及時對傷口進行規范處理和抗狂犬病暴露后治療，則可大大減少發病的危險。傷口處理是狂犬病防治的第一道防線。傷口的處理，最重要的是及時、正確。傷口不進行處理、處理不及時或不正確，不僅可以增加感染患病機會，而且潛伏期可縮短。被狗咬傷后，一定不要自己進行傷口的包扎處理，一定在清洗傷口后到醫院找醫生治療。2.說一下狂犬疫苗的使用程序和注射部位。

答題要點：狂犬病疫苗的使用程序和注射部位：

（1）接種程序：一般咬傷者于0（咬傷當天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。

（2）注射部位：上臂三角肌肌內注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側肌肌內注射。禁止臀部注射。例題二

（一）飲用水污染

某小區一棟居民樓有10人突然發生腹瀉腹痛癥狀，經過現場調查，發現該棟樓消防用水與飲用水合用一個水箱，且泄水管破裂。

1.請撰寫本次調查報告

答題要點：調查報告的主要內容：

（1）飲用水污染引起的腹瀉發生的經過

（2）飲用水及病人糞便檢測結果

（3）污染事故原因分析

（4）處理措施和建議2.請你說出突發公共衛生事件的分級，以及處理原則和方式？

答題要點：突發公共衛生事件的分級：

根據突發公共衛生事件性質、危害程度、涉及范圍，突發公共衛生事件劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）四級。

處理原則及方式：

（1）預防為主，常備不懈

（2）統一領導，分級負責

（3）反應及時，措施果斷

（4）依靠科學，加強合作

突發公共事件應急處置要采取邊調查、邊處理、邊搶救、邊核實的方式，有效控制事態發展。（二）鼠疫

我國南方家鼠的鼠疫疫源地，自1980年這片疫源地重新開始活動以來，鼠疫已從怒江以西的邊境地區蔓延到云南南部，并侵入廣西和貴州，而且有繼續向東擴散的趨勢。

1.說一下對鼠疫監測應收集哪些資料？

答題要點：基本情況：包括檢監測縣名稱、疫源地類型、疫源地面積、監測點名稱、監測面積等。

（1）宿主動物：以縣為單位，上報宿主動物調查面積、捕鼠數、鼠密度；小型鼠調查布夾數、捕鼠數、捕獲率，捕獲動物種類。

（2）鼠疫媒介：以縣為單位，上報鼠體蚤的調查數量、染蚤鼠數量、獲蚤率、蚤指數、獲蚤種類。

（3）病原學及血清學：以縣為單位，上報檢驗動物數量、陽性動物數量、種類。

（4）人間鼠疫疫情：主要內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、民族、住址、染疫地區、發病經過及主要體征、判定日期、治療經過、轉歸及其時間。動物鼠疫疫情：染疫動物種類、名稱、發現地點、日期、判定日期等。2.什么情況下可能發生鼠疫突發事件？

答題要點：存在以下情況時可能發生鼠疫突發事件：

（1）鼠疫病人旅行進入非鼠疫地區；

（2）受到敵對勢力的生物攻擊；

（3）自然條件變化造成鼠疫自然疫源地擴展進入無鼠疫地區；

（4）早期診斷失誤造成鼠疫的人間傳播等。例題三

（一）霍亂

某工廠有職工2226人，外來民工735人，工人大部分都住在廠內職工宿舍，廠內沒有供職工用餐的食堂，主要是飲用工廠自備的水源井自來水，平時管理不善，工人與民工多有飲用生水的習慣。9月6日有11人發生腹瀉，大便呈黃水樣，無里急后重，多無腹痛，僅個別有低熱、嘔吐。至15日共有70人發病，其中本廠職工43例，外來民工27例。同期廠外無類似病人發現，近期無集體聚餐活動。以往廠內每月偶爾發生1～2例腹瀉病人。當地防疫部門接到疫情報告后，迅速派人員到現場查明原因，從病人的糞便中找到了霍亂弧菌（O1），并及時控制了疫情。

1.應該開展哪些調查工作？

答題要點：對病人、疑似患者進行個案調查，調查其接觸史，檢查糞便、血清等；對水源、食物進行采樣抽查；工廠周圍環境進行調查。2.在什么時候可以解除疫點和疫區？

答題要點：疫點的解除：在疫情暴發后，對霍亂的預防控制措施、傳染源消滅等工作均已落實后，疫點內所有人員糞便培養連續2次均陰性，無續發病人或帶菌者出現時，征得當地疾病預防控制機構的同意可以解除疫點。若無糞檢條件，自疫點處理后5天內再無病例出現時亦可解除。如有新感染者出現，則重新實施以上措施。

疫區的解除：疫區的解除應對疫情控制程度、控制效果進行綜合評價后，在最后1例病例出現后一個最長潛伏期后無新病例發生，確定不再傳播和擴散后方可解除。（二）食物中毒

1993年6月13日，某校學生約450人在課間餐飲用瓶裝消毒酸奶，飲用后2～4小時內有152人發病。主要癥狀為劇烈嘔吐，有的多達10余次；其次為腹痛、惡心。經治療，病人全部康復。

1.你對本次疫情的初步診斷及診斷依據？

答題要點：初步診斷：食物中毒。

診斷依據：（1）中毒病人在相近的時間內均食用過共同的可疑食品；

（2）病人臨床癥狀基本相同；

（3）潛伏期短、發病集中等。2.食物中毒應采集哪些樣品？

答題要點：應采集的樣品

（1）剩余的瓶裝消毒酸奶（學校發剩的、學生喝剩的及領到未喝的，工廠庫存的同一批號的）；

（2）病人的嘔吐物、糞便、血液、尿液；

（3）食品加工用具、容器的涂抹；

（4）食品加工人員手涂抹。3.當你接到這起報告時，應采取哪些措施？

答題要點：

應采取的措施

（1）及時報告省級衛生行政部門；

（2）對病人采取急救措施（解毒、排毒、對癥治療等）；

（3）對可疑有毒食品采取控制處理措施（封存、追回、無害化處理等）；

（4）對中毒場所的處理措施：根據食物中毒的性質，對中毒的場所采取相應的措施。例題四

（一）有機磷農藥中毒

2004年6月3日，某疾病控制中心接到報告，某農藥廠突然有14名工人出現胸悶、嘔吐、眩暈、腹痛、冒冷汗的癥狀，3人出現意識不清，遂至其廠醫院就診。查體：呼吸急促、分泌增加；心搏過緩、血壓下降；小便失禁、瞳孔縮小、視物模糊、唾液過度分泌、呼吸抑制、意識不清和肌肉無力。實驗室檢查：血清膽堿酯酶均偏低（＜2000U/L）（酶法）。

1.請你根據上述報告情況，對所接診病例做出初步判斷，并擬定事故現場調查處理方案。

答題要點：初步診斷：急性有機磷農藥中毒。

現場調查處理方案：

（1）現場處置人員的個體防護：現場調查人員和現場采樣人員進入有機磷殺蟲劑生產、儲存泄露現場調查采樣時，必須穿戴A級防護服，佩戴防毒面具、防護手套、眼罩、鞋靴。

（2）現場調查的內容：對生產、儲存、運輸等過程中泄漏事故的調查。

（3）中毒事件的確認標準：①中毒患者均有有機磷殺蟲劑接觸史；②中毒患者出現以毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀為主的臨床表現；③實驗室檢查發現血ChE活性降低或血、尿中檢出有機磷原形或其代謝產物。2.中毒現場樣本采集方法、運輸及保存。

答題要點：中毒樣品的采集與檢測

（1）采集樣品的選擇：首選采集中毒患者血液，如為經口中毒事件，應加采集患者所服食品、嘔吐物和洗胃液。其他可依據具體情況采集空氣、水或其他樣品。

（2）樣品的采集方法：①氣樣品：參見GBZ/T160.76-2004《工作場所空氣有毒物質測定—有機磷農藥》；②液樣品：使用具塞的抗凝試管盛放，采血量為5～10ml；③吐物、固體食品和半流質食品：使用廣口瓶或塑料袋盛放，采樣量在50～100g；④體樣品（血液除外）：使用具塞或加蓋的塑料瓶或桶盛放，采樣量在100～200ml。

（3）樣品的保存和運輸：所有生物樣品采集后宜在4℃條件下冷藏保存和運輸，如無條件冷藏保存運輸，樣品應在采集后24小時內進行實驗室檢測。同時在冷凍條件下保存備份的樣品3個月，以備實驗室復核。3.中毒患者的處理原則。

答題要點：中毒患者的處理原則：

（1）因有機磷會經皮膚吸收，故需迅速沖洗，以肥皂洗凈全身；醫護人員需戴口罩及手套，以防中毒。

（2）保護呼吸道：抽吸分泌物。

（3）意識不清的病人須氣管插管。

（4）監測呼吸功能，做動脈血分析。

（5）給予抗膽堿藥物。也就是在去除有機磷后，利用阿托品阻斷乙酰膽堿的過度活性，使用解磷定解除乙酰膽堿酯酶活性抑制，同時校正代謝性異常。（二）高血壓

近年來高血壓患者人數呈上升趨勢，某市總人口數將近1000萬，欲了解該市高血壓的流行病學特征和主要危險因素，以便有針對性地進行防治，特進行本次調查。

1.為了篩選高血壓發生的主要相關因素，你準備采用什么流行病學研究方法進行本次調查？

答題要點：選擇病例對照研究方法，對高血壓發生的相關因素進行篩選。2.選擇哪些統計學分析方法及相關指標來進行結果分析？

答題要點：擬采用下列方法及指標進行資料分析：

（1）病例組與對照組的均衡性檢驗。可采用t檢驗、x2檢驗、U檢驗等。

（2）暴露因素與高血壓疾病的關聯性檢驗。可采用x2檢驗反映有無關聯，用OR值及OR值95%CI表示關聯的強度。

（3）采用多因素分析方法排除各因素間的混雜作用，確定對高血壓發生意義重大的因素。

（4）進行資料的分層分析、分級分析。3.高血壓的防治措施有哪些？

答題要點：高血壓的防治措施主要有：

（1）減輕體重，增加體力活動。

（2）合理膳食。減少鈉鹽，減少膳食脂肪，注意補充鉀和鈣，多吃蔬菜和水果，限制飲酒。

（3）減輕精神壓力，保持心理平衡。

（4）在醫生指導下，定期監測血壓，按時服用藥物。例題五

（一）流行性乙型腦炎

2006年7月13日以來山西省運城市有9個縣區先后發生乙腦疫情，截止14日感染人數已增至60例，其中死亡病例19例。其余41例中，治愈出院6例，在家治療4例，在住院治療的31例中，病情平穩7例，病情危重8例。以上是2006年山西省運城市出現的一次乙腦疫情，請針對該疫情進行相關分析。

1.乙腦的潛伏期時間多長？傳染源是什么？傳播途徑是什么蚊子？

答題要點：

（1）潛伏期：乙腦的潛伏期一般為10～14天，短至4天，長至21天。

（2）傳染源：人和動物感染乙腦病毒后可發生病毒血癥，成為傳染源。人感染后僅出現短期的病毒血癥，病毒量小，因此其流行病學意義并不大；豬感染后血中病毒量多，病毒血癥期長，因此是重要傳染源。

（3）傳播途徑：蚊子是乙腦的傳播媒介，三帶喙庫蚊是主要傳播媒介，帶乙腦病毒的蚊蟲經叮咬將病毒傳給人或動物；病毒在蚊蟲體內繁殖，可經卵傳代，也是乙腦病毒的長期儲存宿主。2.進行流行病學調查的目的？

答題要點：調查目的：

（1）確定疫情性質即確定本次暴發疾病為何種已知傳染病或原因不明疾病。

（2）查清暴發危害程度即對傳染病的三間分布情況及所發生傳染病本身的嚴重程度進行全面調查和描述。

（3）查明病因和暴發影響因素：包括傳染病的傳染源、傳播途徑等。

（4）確定高危人群：調查高危人群的分布范圍和數量，以便給予有效保護。

（5）制定切實可行措施，控制傳染病疫情的傳播蔓延，并總結經驗教訓，避免此類事件再次發生。（二）塵肺

某礦山工人，從事鑿巖工作15年，近期感到咳嗽、胸痛、呼吸困難，到醫院進行就診。主訴其他工友也有類似現象，胸片檢查肺部有不規則形小陰影，肺紋理改變。

1.你的初步診斷是什么，診斷依據？

答題要點：初步判斷為塵肺。診斷依據：根據病史、流行病學資料、體檢和輔助檢查結果作出初步診斷，并給出診斷依據。

（1）有確切的可導致法定塵肺種類的粉塵接觸職業史；

（2）勞動衛生狀況判斷患者接觸粉塵的嚴重程度；

（3）符合塵肺病的臨床和胸部X線表現；

（4）同工種工作人員的塵肺發病及流行病學資料支持引起塵肺病的可能性2.如何進行病史的采集？

答題要點：病史的采集：詳細的職業史和粉塵接觸史，包括工種、崗位、工齡、操作方式，工作場所的勞動衛生學的調查資料、同工種工作人員的塵肺發病情況。患者的現病史、既往史、體格檢查和動態系列胸片等輔助檢查結果。例題六

（一）苯中毒

2005年4月28日某疾病控制中心接到報告，某皮革廠陸續有9人出現頭暈、頭痛、惡心、乏力，并伴有記憶力減退、失眠，去醫院就診。體檢：心肺（-），皮膚蒼白、干燥，咽部炎癥，牙齦出血，結膜蒼白，四肢末端有程度不一的瘀點和瘀斑，實驗室檢查：血糖、血尿素氮、血紅素正常；Hb100g/L；血細胞比容0.326，RBC3.32×1012/L,WBC1.5×109/L,血小板50×109/L,X線胸片可見高密度陰影，血尿（-），心電圖正常。

1.請根據上述報告情況，對所接診病例做出初步判斷，并簡述診斷依據。

答題要點：初步判斷：慢性苯中毒。

診斷依據：主要是依據患者的臨床表現，體檢和實驗室檢查結果。2.事故現場調查方案。

答題要點：事故現場調查方案：

首先進行調查準備，核實病例，并了解中毒事件的發生時間、地點、發病情況、可能發生原因、已經采取措施及事件發展趨勢、有無死亡病例。然后制定調查方案：了解中毒患者的中毒程度、治療和預后情況，并針對中毒原因提出預防對策，防止類似事件再次發生；對現場空氣樣本進行采集、檢測、對患者血、尿等生物樣本進行實驗室檢測；組織專業技術人員、現場調查表、現場氣體采樣設備、救護車輛等準備現場調查。3.指導具體實施。

答題要點：調查方案實施。

（1）調查人員分工明確，核實診斷，確定毒物，對中毒病例進行個案調查；現場采集空氣樣品。

（2）資料分析：對現場衛生學調查資料、中毒患者臨床資料、實驗室檢測資料綜合分析。

（3）采取必要的防護措施：個體防護，減少生產過程中的苯含量，通風排毒，衛生保健措施。

（4）撰寫職業中毒調查報告：職業中毒一般情況、現場調查情況、事故原因分析、預防措施和建議。（二）艾滋病

某市處于艾滋病流行的上升期，近年來經血液、性行為傳播HIV感染者人數增長較快。針對上述現狀，欲對該市吸毒人員進行艾滋病干預，以提高該人群艾滋病知識水平，并有效預防和控制艾滋病的發生和蔓延。

1.開展項目前應有哪些準備工作？

答題要點：項目準備

（1）調查基本資料：可以選擇市級或區級戒毒所，應首先向戒毒所的向有關人員了解吸毒人員的特點，吸毒人員中艾滋病感染的檢測情況，在此基礎上制定適合該場所吸毒人員的干預方案。進一步了解該人群中的HIV感染現狀。

（2）設計項目實施方案：查閱相關資料，根據基線資料確定項目具體目標，干預對象，干預方法，準備項目實施所用資料、器材等，設計調查表。2.干預活動的主要內容包括哪些？

答題要點：干預活動主要包括內容

（1）基線調查：由實施小組成員對研究對象按照統一問卷進行基線摸底調查，掌握研究對象整體的本底情況，對所有吸毒人員采血化驗，檢測其HIV感染狀況，對結果陽性者采取進一步核實診斷。

（2）干預措施的實施：設計制作各種健康教育書面宣傳材料或刻錄光盤，向干預對象免費發放，同時將有關培訓內容與干預對象進行面對面培訓，開展同伴教育，培訓重點人物（活躍分子），使他們更好地直接影響周圍的吸毒者；開展同伴教育；進行有關艾滋病知識、一次性注射器使用、美沙酮使用、安全套使用的培訓，通過當地廣播電臺相關欄目播放有關艾滋病防治知識。

（3）干預后調查：通過實施干預措施后：通過實施干預措施后，調查員對目標場所吸毒人員采用與基線訪談相同的調查問卷進行干預后的調查。3.干預效果如何評價？

答題要點：干預效果的評價，結合干預前后兩次調查分析：

（1）干預前后目標人群艾滋病相關知識知曉率改變情況。

（2）干預前后目標人群對艾滋病正確態度改善情況。

（3）干預前后目標人群艾滋病相關行為改變情況；建立一些指標：一次性注射器的使用率，美沙酮的使用率，安全套的使用率等。

（4）干預前后目標人群HIV的感染狀況比較。例題七

（一）傷寒

2005年9月23日下午，某縣疾病預防控制中心接到縣中心醫院電話報告，該醫院醫生在9月15日至23日上午的門診時先后發現18例癥狀相似的病人，均表現為持續性發熱、乏力、腹部不適、多有便秘，少數病人以腹瀉為主，同時伴有皮疹和肝脾腫大，肥達實驗“O”抗體陽性。患者發病前都曾使用村邊的井水洗菜。

1.你準備對收集的資料進行哪些分析？

答題要點：首先對資料進行核實，在確保準確、可靠的情況