天津醫保處方管理制度一、總則（一）目的為加強天津醫保處方管理，規范醫療服務行為，保障參保人員合法權益，確保醫保基金合理使用，依據國家及天津市有關醫保政策法規，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于天津市行政區域內所有定點醫療機構及醫保醫師在醫保服務過程中涉及的處方開具、審核、調劑、保管等相關活動。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家及天津市醫保法律法規、政策規定，確保醫保處方管理活動合法合規。2.準確性原則：處方內容準確無誤，包括患者基本信息、藥品信息、診療信息等，避免因信息錯誤導致醫保基金損失或患者權益受損。3.合理性原則：醫師應根據患者病情合理開具處方，遵循安全、有效、經濟的用藥原則，不得濫用藥物，杜絕大處方、人情方等不合理處方。4.完整性原則：處方應具備完整的格式和內容，各項簽字、蓋章齊全，確保處方流轉過程的可追溯性。二、處方開具管理（一）醫保醫師資格管理1.醫保醫師應具備相應的執業資格，并經天津市醫保部門培訓考核合格，取得醫保醫師資格證書。2.醫療機構應建立醫保醫師檔案，記錄醫師的基本信息、培訓考核情況、醫保服務行為等，并及時更新。3.醫保醫師應每年參加醫保部門組織的繼續教育和培訓，不斷提高醫保政策水平和業務能力。（二）處方開具要求1.醫保醫師應親自診查患者，根據患者病情、診斷結果合理開具處方。不得為非參保患者開具醫保處方，不得將醫保處方轉借他人使用。2.處方應使用規范的中文名稱書寫，藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量等應準確清晰。不得使用自編藥品縮寫名稱、代號等。3.西藥和中成藥應分別開具處方，中藥飲片應單獨開具處方。每張處方不得超過5種藥品（西藥、中成藥合并計算）。4.處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應注明理由。5.醫保醫師應嚴格掌握藥品的適應癥、禁忌證，不得超說明書用藥。因特殊情況需要超說明書用藥的，應在處方上注明理由，并經醫療機構相關部門審核批準。（三）處方開具流程1.患者就診時，醫保醫師應認真詢問病史、進行體格檢查和必要的輔助檢查，做出準確診斷后開具處方。2.醫師開具處方后，應在處方上簽名或加蓋專用簽章，并填寫日期。3.處方開具后，應及時傳遞至醫療機構藥房進行調劑。三、處方審核管理（一）審核職責1.醫療機構藥房應配備專業的藥師負責處方審核工作。藥師應具備相應的藥學專業技術資格，熟悉醫保政策和藥品管理規定。2.藥師應認真審核處方的合法性、準確性、合理性和完整性，對不符合要求的處方有權拒絕調劑，并及時與醫師溝通更正。（二）審核內容1.合法性審核：審查處方是否由具有醫保醫師資格的醫師開具，處方格式是否符合規定，醫師簽名或簽章是否齊全。2.準確性審核：核對患者姓名、性別、年齡、醫保卡號等基本信息是否準確無誤；藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量等是否準確。3.合理性審核：審查用藥是否符合醫保目錄范圍，是否遵循安全、有效、經濟的用藥原則；用藥與診斷是否相符，是否存在重復用藥、超劑量用藥、無適應癥用藥等不合理情況。4.完整性審核：檢查處方各項內容是否填寫完整，包括臨床診斷、醫師簽名、日期等。（三）審核流程1.藥師收到處方后，應首先進行合法性審核，確認無誤后再進行準確性、合理性和完整性審核。2.對于審核中發現的問題，藥師應及時與開具處方的醫師溝通。如醫師同意修改，應在原處方上進行修改并簽名；如醫師不同意修改或存在爭議，藥師應及時上報醫療機構相關部門進行處理。3.經審核合格的處方，藥師應在處方上加蓋審核專用章，并進行調劑發藥。四、處方調劑管理（一）調劑人員職責1.調劑人員應嚴格遵守調劑操作規程，認真核對處方與藥品，確保調配的藥品準確無誤。2.調劑人員應向患者詳細說明藥品的用法用量、注意事項等，指導患者正確用藥。3.調劑人員應按照醫保規定，準確收取患者自付費用，做好醫保報銷相關信息的登記和上傳工作。（二）調劑流程1.調劑人員根據審核合格的處方，按照“四查十對”的原則進行藥品調配。即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2.調配好的藥品應經雙人核對無誤后，發給患者，并進行用藥交代。3.調劑過程中如發現藥品短缺、變質等問題，應及時與藥房管理人員溝通解決，并做好記錄。五、處方保管管理（一）保管期限1.普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。2.醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。3.麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。（二）保管要求1.醫療機構應設立專門的處方存放區域，按照處方類別、時間順序進行分類存放，確保處方存放整齊、有序。2.處方應妥善保管，防止丟失、損壞、變質等情況發生。嚴禁任何人擅自銷毀處方。3.保存期滿的處方，經醫療機構相關部門批準后，可按照規定進行銷毀。銷毀時應做好記錄，包括處方類別、數量、銷毀時間、銷毀人員等信息。六、監督管理（一）內部監督1.醫療機構應建立健全內部醫保處方管理制度，加強對醫保醫師、藥師及相關工作人員的培訓和教育，提高其責任意識和業務水平。2.醫療機構應定期對醫保處方進行自查自糾，重點檢查處方開具的合法性、準確性、合理性以及調劑、保管等環節的執行情況。對發現的問題及時進行整改，并做好記錄。3.醫療機構應設立投訴舉報渠道，接受患者和社會的監督。對涉及醫保處方管理的投訴舉報，應及時進行調查處理，并將處理結果反饋給投訴舉報人。（二）外部監督1.天津市醫保部門應加強對定點醫療機構醫保處方管理工作的監督檢查，定期或不定期對醫療機構的醫保處方進行抽查。2.醫保部門可通過智能監控系統、現場檢查等方式，對醫保醫師的處方行為進行實時監測和事后審查。對違反醫保處方管理制度的醫療機構和醫保醫師，將依據相關規定進行嚴肅處理。3.醫保部門應建立醫保醫師誠信檔案，記錄醫保醫師的違規行為及處理結果。對違規情節嚴重的醫保醫師，將取消其醫保醫師資格，并向社會公布。七、違規處理（一）對醫療機構的處理1.醫療機構有下列情形之一的，醫保部門將視情節輕重給予警告、限期整改、暫停醫保服務協議、解除醫保服務協議等處理：未建立或未執行醫保處方管理制度的；醫保醫師開具處方存在大量不合理情況，經整改仍不糾正的；藥房調劑人員未嚴格按照規定審核、調劑處方，導致醫保基金損失或患者權益受損的；未妥善保管處方，造成處方丟失、損壞等嚴重后果的；拒絕接受醫保部門監督檢查或提供虛假資料的。2.因醫療機構違規行為導致醫保基金損失的，醫保部門將責令其追回損失的基金，并按照相關規定進行處罰。（二）對醫保醫師的處理1.醫保醫師有下列情形之一的，醫保部門將視情節輕重給予警告、暫停醫保服務資格、取消醫保服務資格等處理：為非參保患者開具醫保處方的；將醫保處方轉借他人使用的；開具處方不符合規定，如超量用藥、無適應癥用藥、重復用藥等，情節較輕的；未按照規定參加醫保部門組織的培訓和考核的；不配合醫保部門監督檢查或提供虛假信息的。2.醫保醫師因違規行為導致醫保基金損失的，除責令其追回損失的基金外，醫