外科手術后并發呼吸功能不全滕州中心人民醫院ICU6/3/20251滕州中心人民醫院ICU第一頁，共二十四頁。概述外科手術后并發呼吸功能不全是一嚴重的術后并發癥，常發生于術前已有輕度呼吸功能不全或開胸手術及上腹部手術后的患者，直接威脅著患者術后恢復和生存。充分估計到手術對病人打擊的程度，嚴格掌握手術適應征，做好充分的準備，才能保障手術的平安，盡量防止術后呼吸并發癥的發生。6/3/20252滕州中心人民醫院ICU第二頁，共二十四頁。概述因此，術前正確評估患者呼吸功能，充分估計手術可能對呼吸功能帶來的不良影響以及術中，術后采取適當的措施來防止呼吸功能減退，對提高患者手術后生存率是十分重要的．一般手術后呼吸功能喊退，可在手術后立即發生．在1-2天內最嚴重，積極治療后數日可恢復。6/3/20253滕州中心人民醫院ICU第三頁，共二十四頁。手術后呼吸功能減退的原因通氣量減少：引起通氣量減少的因素為：1肌松劑，鎮痛鎮靜劑的殘留作用，可抑制呼吸中樞和呼吸運動．2胸腹部手術后刀口疼痛，限制病人吸氣量。6/3/20254滕州中心人民醫院ICU第四頁，共二十四頁。手術后呼吸功能減退的原因3胸帶和腹帶的影響，限制呼吸運動幅度度。4肺葉切除直接減少肺的氣體交換面積。5腦和脊髓手術直接損傷呼吸中樞和呼吸肌運動神經而引起通氣量缺乏。6/3/20255滕州中心人民醫院ICU第五頁，共二十四頁。術后肺不張=術后肺不張引起局灶性肺不張常見的原因有：1由于麻醉劑和肌松劑的影響，抑制了病人的咳嗽反射和咳嗽力度，或者由于手術創口的疼痛刺激使病人畏咳，致使分泌物潴留氣道，堵塞小支氣管，造成局部肺不張。2胸廓手術后，限制了肺泡膨脹．6/3/20256滕州中心人民醫院ICU第六頁，共二十四頁。術后肺不張3腹部手術后，腸麻痹造成膈肌上移，壓迫肺底部，造成肺不張。4有的病人上腹部手術后，可發生原因不明彌散性小氣道閉陷，出現粟粒狀肺不張．這種肺不張在X線胸片上沒有任何表現，但可使肺內分流明顯增多．6/3/20257滕州中心人民醫院ICU第七頁，共二十四頁。肺水腫的發生

肺水腫：手術造成心臟功能衰竭，引起心源性肺水腫，尤其是術前心功能不良者。此外，術中短時間內大量輸血、輸液也可促發急性肺水腫和心力衰竭。嚴重顱腦外傷病人或急性顱內壓升高病人可引起反射性神經源性肺水腫。6/3/20258滕州中心人民醫院ICU第八頁，共二十四頁。ARDS常發生于出血壞死性胰腺炎、休克、體外循環手術后。肺部感染

術前長期吸煙、慢性阻塞性肺疾患、氣管插管、氣道分泌物排除不暢、機體抵抗力下降以及胃內容物誤吸入肺，都是引發術后肺部感染的因素．據報道，術后發生單純呼吸衰竭的平均死亡率為17%，而合并肺部感染者可高達60%。

6/3/20259滕州中心人民醫院ICU第九頁，共二十四頁。手術后并發呼吸功能不全的預防

術前的預防措施：1對于擬行開胸手術或上腹手術的患者，術前應進行必要的肺功能測定，特別是那些術前已有肺部疾患的病人。弄清肺功能減退的性質、程度，以便有針對性地預防。2充分估計手術對患者呼吸功能可能帶來的不利影響，權衡利弊，選擇對呼吸影響較小的手術方式和麻醉方法．3患有呼吸系統疾病的患者，除急性手術外，手術前應進行內科治療，改善肺功能狀況．

6/3/202510滕州中心人民醫院ICU第十頁，共二十四頁。=

術前的預防措施：4有吸煙習慣的患者術前2周應禁煙，并進行深呼吸和咳痰鍛煉．5經常發作哮喘的患者，術前給于地塞米松和解痙藥，可以減輕支氣管黏膜水腫和支氣管痙攣的程度。待病情穩定后再擇期手術。6對阻塞性肺功能不全患者，術前應用氨茶堿或其他支氣管舒張藥，以擴張支氣管，增加肺活量。

6/3/202511滕州中心人民醫院ICU第十一頁，共二十四頁。=術中的預防措施1麻醉中，盡顯少用對呼吸有抑制作用的藥物和麻醉方法。2術中盡量防止大出血、休克的發生。保持足夠的灌注壓十分重要。3盡量減少對肺部組織的損傷和牽扯。6/3/202512滕州中心人民醫院ICU第十二頁，共二十四頁。=術后的預防措施：1保持呼吸道通暢，防止誤吸。注意術后嘔問題。2合理吸氧。根據病人情況，決定給予何種方式的氧療。3患者清醒后，如情況允許應經常變換體位，鼓勵其自行排痰。4定時進行血氣檢查，尤其是對于術前肺功能不良或者術中對呼吸干擾較大的病人．

6/3/202513滕州中心人民醫院ICU第十三頁，共二十四頁。術后的預防措施6機械輔助呼吸時的吸入氧濃度應小于40％，以免造成氧中毒．7適當地溫化、濕化吸入氣體，及時消除呼吸道分泌物，以免引起阻塞性肺不張．8術后嚴重腹脹者．應行胃腸減壓，以降低吸氣阻力。9對于有肺大泡或既往有自發性氣胸發作的病人，機械通氣壓力不能過高，必要時可試用HFJV〔高頻噴射通氣〕或HFOV〔高頻振蕩通氣〕來增加氣體交換量。6/3/202514滕州中心人民醫院ICU第十四頁，共二十四頁。術后的預防措施10對于有氣道燒傷的病人，初期以防治小氣道閉塞為主，及早行氣管切開，局部應用激素、麻黃索、抗生素等：后期的皮痂，可在支氣管纖維鏡下用生理鹽水反復沖冼氣道，同時用HMV或HFO來保證氣體交換。11對于口、頜、面、咽，喉部大手術后的病人，為了防止滲出物誤吸，應早期行氣管切開，并套囊注氣，封閉氣道。

6/3/202515滕州中心人民醫院ICU第十五頁，共二十四頁。術后的預防措施12對于巨大頸部腫物的病人，術后應注意氣管軟化塌陷的發生，必要時建立人工氣道，以保證平安．13加強手術后營養物質的供給，增加病人的抵抗力和免疫力，注意糾正水、電解質和酸堿平衡失調。6/3/202516滕州中心人民醫院ICU第十六頁，共二十四頁。術后呼吸功能不全的呼吸機治療=術后并發呼吸功能不全治療的主要手段是機械通氣。

使用機械通氣的指征為：1呼吸頻率過快(>35-40次／min)或過慢(<5-8次／min)：2動脈血PaC02>50mmHg或吸入40％氧后，Pa02仍低于60mmHg者。

6/3/202517滕州中心人民醫院ICU第十七頁，共二十四頁。使用機械通氣的指征為3患者術后發生進行性呼吸困難，血氧分壓下降較快而對氧療反響不佳，應高度疑心ARDS的發生，應及時輔以機械通氣及PEEP治療，不必等候典型的肺水腫病癥和X線片上彌漫性浸潤性陰影的出現，以免延誤搶救時機．6/3/202518滕州中心人民醫院ICU第十八頁，共二十四頁。=通氣方式選擇和本卷須知1對于開胸于術、上腹部手術，因傷口疼痛而引起呼吸運動障礙的病人，可以采用較小TV和較快頻率的通氣方式，但應給予3-5cmH20的PEEP／CPAP來預防肺不張。注意適度鎮痛。6/3/202519滕州中心人民醫院ICU第十九頁，共二十四頁。=通氣方式選擇和本卷須知2對于術后因麻醉藥和肌松藥殘留作用而引起的呼吸頻率減慢或通氣參數缺乏，可以給予SIMV、MMV、CSV或PSV輔助呼吸，并可加用適量的呼吸興奮劑或麻醉性拮抗藥(如用鈉洛酮拮抗嗎啡樣呼吸抑制；用氨茶堿拮抗鎮靜藥中樞抑制；用新斯的明等拮抗非去極化肌松劑的殘留作用等)。6/3/202520滕州中心人民醫院ICU第二十頁，共二十四頁。通氣方式選擇和本卷須知3對于肺和氣道手術后病人，應防止使用過多的正壓通氣和嘆息，以免因肺內壓過高而引起手術縫合口破裂。4對于腦干或頸胸段脊髓手術引起的中樞性呼吸功能不全，應保存氣管插管行機械輔助通氣。假設估計短時間內不能有效恢復的病例，應行氣管切開。

6/3/202521滕州中心人民醫院ICU第二十一頁，共二十四頁。通氣方式選擇和本卷須知5假設發生ARDS，應積極治療。治療原那么：鎮靜、低潮氣、高頻率、高呼氣末正壓，允許性高碳酸血癥。PEEP的選擇，5-10-15-20cmH2O。該上的當機立斷，毫