產科手術臨床技術操作規范

第一節宮頸環扎術

第二節引產術.

第三節會陰切開縫合術.

第四節臀位助產.

一、臀位助產術.

二、臀位牽引術.

第五節胎頭負壓吸引術.

第六節產鉗術.

第七節剖宮產術

第八節轉胎術.

一、臀位外倒轉術

二、臀位內倒轉術.

第九節軟產道裂為修補術

一、會陰、陰道裂傷修補術.

二、宮頸裂傷縫合術

第一節宮頸環扎術

采用無創傷縫合術縮小宮頸管內口以防治晚期流產和早產，稱為宮頸環扎術。

【適應證】

1.宮頸因素：內口松弛癥、陳舊性宮頸裂傷、陰道段宮頸短于0.5cm或有晚

期流產、早產史。

2.雙胎及多胎妊娠

3.前置胎盤。

【施術時間】

對宮頸內口松弛癥者可根據一般早期妊娠末或中期奸娠開始，或在以往流

產孕周提前1周時施行。

【操作方法及程序】

1.麻醉1%利多卡因8-20mI.,宮頸旁每側注入4―5ml.,深度為

lcm。注射麻醉藥前必須回抽空針％回抽無血方可注射，避免麻藥注入血管內。

對心情緊張患者，應肌內注射50-100mg哌替咤(杜冷丁)。個別陰道狹窄、宮

頸不易暴露者，可用撕管麻醉或靜脈麻醉。

2.術式采用MacDonal.d手術或改進的MacDonal.d手術。該手術

方法簡單，損傷小，易實行，效果好。

(1)自行排空小便。

(2)常規消毒外陰、陰道。鋪消毒洞巾。

(3)用單葉陰道拉鉤暴露宮頸，用卵圓鉗夾持宮頸前唇，輕輕向下牽拉，用

大三角針或圓針、10號絲線或4號尼龍線，靠近陰道穹窿部宮頸內口，自宮

頸11點處進針，在約9點處出針，深達宮頸部深處。繼而8點處進針，6點處

出針，5點處進針，3點半處出針，最后在3點處進針，1點處出針，將「cm氏

橡皮管穿入線中，逐漸收緊縫線，在陰道前穹窿部打結環行將線扎緊，術式最大

特點是不需切開任何組織，而只是縫線穿入穿出陰道宮頸壁，環繞整個宮頸，使

宮頸內口縮小。如宮頸短時，則需上推膀胱以縫合內口。明顯陳舊性宮頸裂傷應

全層進行縫合，分娩后再進行宮頸裂傷修補術。

宮頸內口處縮緊，以阻滯宮頸管內口隨妊娠月份增多而擴張，胎囊楔人，以

至發生晚期流產、早產。也延遲子宮下段形成，制止部分性前置胎盤少出血或

不出血。

【術后處理】

術后密切觀察有無流產或分娩發動征兆。妊娠達37周后應剪除縫線。任何

妊娠期如發生流產或分娩發動時，應囑產婦迅速來醫院治療。無效制止時應拆除

縫線，以免帶縫線流產或分娩，可使宮頸甚至陰道穹窿、子宮撕裂。

1.術后預防性應用抗生素。如有感染癥狀體征出現，應拆除縫線。

2.術后臥床休息。必要時較長時間臥床。

3.術后應用宮縮抑制劑。

第二節引產

妊娠晚期引產與催產是使胎兒及早脫離不良的宮內環境，解除或緩解母親嚴

重的合并癥及并發癥所采取的一種措施「孕晚期引產是產科處理高危孕婦最常用

的手段之一，如果應用不得當，將危害母兒健康，故應嚴格掌握引產指征并規范

操作，以減少并發癥的發生。

【奸娠晚期引產的指征】

（―）母體方面

1.妊娠高血壓疾病輕度、重度先兆子癇胎兒已成熟，或重度先兆子癇經非

手術治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無產兆，并具備陰道分娩條件者。

2.各種妊娠合并癥需提前終止妊娠如妊娠合并慢性高血壓、慢性腎小球腎

炎、腎盂腎炎反復發作、糖尿病等。

3.胎膜早破胎兒已成熟，12h未自然臨產者

4.絨毛膜羊膜炎繼續妊娠可能造成胎兒宮內感染。

5.延期或過期妊娠妊娠達41周以上，生化或生物物理監測指標提示胎兒

胎盤功能不良者或妊娠達42周。

（二）胎兒方面

1.宮內環境不良：如胎兒生長受限，母兒血號不合，羊水過少。

2.死胎及胎兒嚴重畸形。

【妊娠晚期引產禁忌證】

（-）絕對禁忌證

1.子宮手術史：包括古典式剖宮產、子宮整形術、子宮肌瘤剔除術手術透過

內膜進入宮腔、子宮穿孔修補術史等。

2.前置胎盤（尤其是中央性前置胎盤）或前置血管。

3.絕對或相對頭盆不稱。

4.胎位異常，不能經陰道分娩者。

5.胎兒不能耐受陰道分娩者（嚴重胎兒胎盤功能不良）。

6.臍先露或臍帶隱性脫垂。

7.孕婦不能耐受陰道分娩負荷如心功能衰竭、重型肝腎疾患、重度子癇前期

并發臟器損害者。

8.軟產道異常，產道阻塞。

9.宮頸浸潤癌。

10.某些生殖感染性疾病（如皰疹感染活動期、未控制的HIV感染等）.

11.骨盆異常。

（-）相對禁忌證

1,子宮下段剖宮產史是前列腺素制劑引產的絕對禁忌。

2.臀位。

3.羊水過多。

4.雙胎及多胎妊娠。

5.經產婦分娩次數》5次者。

6.孕婦心臟病或重度高血壓。

【引產前準備】

1.嚴格把握引產指征。

2.仔細核對預產期，防止人為的早產和不必要的引產。

3.判斷胎兒成熟度：如果胎肺尚木成熟，如情況許可，盡可能先促抬肺

成熟后，再引產。

4.詳細檢查骨盆大小及形態、胎兒大小、胎位、胎頭是否入盆、頭盆是否相

稱，排除陰道分娩禁忌證。

5.對高危妊娠孕婦在引產前應常規行胎心監測、B超檢查胎兒狀態和羊水情

況，必要時生物物理評分，以了解胎兒胎盤儲備功能，胎兒能否耐受陰道分娩。

6.妊娠合并內科疾病，在引產前，需請內科醫師會診，充分估計孕婦原發病

嚴重程度及經陰道分娩的風險，并進行相應檢查，制定詳細防治預案。

7.引產醫師應熟練掌握各種引產方法及其并發癥的早期診斷和處理，要嚴

密觀察產程，做好詳細記錄，引產期間需配備陰道助產及剖宮產人員和設備。

8.宮頸成熟度的評價：目前公認的評估宮頸成熟度常用的方法是Bishop評

分法。評分＜4分提示宮頸不成熟，需促宮頸成熟。評分》7分提示宮頸成熟。

評分越高，宮頸越成熟，引產成功率越高，0~3分引產不易成功，4-6

分成功率僅50%,7人8分成功率80%,評分28分者，引產成功率與陰

道分娩自然臨產結果相似。

【引產方法】

(-｝前列蹤素制劑

1.作用機制

(1)軟化宮頸：PG刺激子宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白醒對宮頸

膠原加速分解.，或是由于宮頸的彈性硬蛋白及氨基葡萄糖聚多酶的變異，使狡原

纖維排列改變，膠原束間隙擴大，而使宮頸松弛、擴張。

(2)可增強子宮肌層對內源或外源縮宮素的敏感性。

2.種類目前臨床較廣泛使用的有以下兩種劑型：即地諾前列酮凝膠(dino-

prostonegel.,prcpidil.)和控釋地諾前列酮栓(dinoprostoneinsertcervidil.,

普貝生)，后者在美國己通過FDA(美國食品和藥品管理局)批準可用于妊娠晚

期引產。此外尚有米索前列醇亦較廣泛用于引產。

(1)控釋地諾前列酮栓，是一種可控制釋放的前列腺素民栓劑.含有10mg

地諾前列酮，置于一個連有終止帶的聚酯編織袋中。將普貝生栓橫放置于陰道

后穹窿內，藥物隨之開始持久穩定釋放，控制在以每小時0.3mg速度釋放，在

12h內藥物逐漸緩慢吸收入陰道組織，主要用丁宮頸不成熟時的引產，普貝生

用于妊娠晚期引產，具有促宮頸成熟，縮短引產至分娩時間及發生子宮過度剌激

能及時取出等優點。

應用方法:①外陰消毒后將普貝生置于檢查手的指縫，可用少量的水溶潤滑

劑將普貝生置于陰道后穹窿深處。②為確保普貝生留在原位，將其旋轉90,，

使栓劑橫置于陰道后穹窿。因為縱向放置，栓劑易于脫落，在陰道外保留2-3

cm終止帶以便于取出。在置人普貝生后，囑孕婦平臥3Qmin以上以利栓劑

吸水膨脹。2h后復查，仍在原位后可活動。③要終止地諾前列酮釋放，可輕輕

地牽拉終止帶，將栓劑取出。由于栓劑不會在陰道中降解，因而無須特殊處理，

④如出現過強和過頻的宮縮、變態反應和胎心率異常時應立即取出。⑤需冷藏儲

存。

(2)米索前列醇(misoprostol.,簡稱米索)，是一種人工合成的前列腺素E

1類似物，有100kg和2002g兩種片劑，主要用于防治消化道潰瘍，現已

廣泛用于晚期妊娠促宮頸成熟。從已發表的文獻證實，規范使用米索促宮頸成熟

和引產是有效的、安全的，更具有價格低、易保存、作用時間長等優點。由于其

便宜，使用方便，國內外已有大量報道，鑒于其在全世界的廣泛應用，美國婦

產科醫師學院(A(3)G)1999年規范了米索晚期引產的應用.美國FDA200

2年將米索禁用于晚期妊娠的條文刪除.雖然米索前列醇用于妊娠晚期引產未經

美國FDA認證，但AC0G2003年乂重申對米索使用的規范，我國2002年

和2006年中華婦產科學會產科學組會議推薦并規范了米索的應用方法。

規范應用方法如下：①引產者需住院并監測胎心率和宮縮，專人觀察和記錄.

只用于宮頸不成熟的需要晚期引產的孕婦.②25Kg卷6h陰道放藥1次，2

4h總量不超過SOMgn在重復使用米索前，應做陰道檢查，了解原放置的藥物

是否溶化、吸收，如未溶化和吸收則不宜再放.③切記陰道放藥時不要將藥片壓

碎，防止吸收過快引起過強宮縮。④加用縮宮素應該在最后一次米索放置后4h

以上。并陰道檢查藥物已經吸收。⑤破膜后耍觀察羊水量，觀察有無胎糞污染及

程度。

3.注意事項任何前列腺素及前列腺素衍生物引產者都存在一定的不良反應。

(1)在引起子宮平滑肌收縮的同時，也會引起其他平滑肌收縮或松弛，如血

管平滑肌、氣管平滑肌、胃腸道平滑肌等，也可引起血壓下降和升高、惡心、嘔

吐，腹瀉、腹痛、眼壓升高等，對中樞神經系統也有影響.因此，孕婦患有心臟

病、急性肝腎疾病、嚴重貧血、青光眼、哮喘、癲痛時禁用。

(2)產程過程中可能出現宮縮過頻、過強，羊水胎糞污染，造成胎兒窘迫、

羊水栓塞，甚至子宮破裂.，需要注意。

⑶目前國內使用的米索劑型為200四/片，需要準確分量、以免劑量不準造

成并發癥。

(4)有剖宮產史和子宮手術史者禁用。-

(5)經產婦，分娩次數》5次者禁用。

(6)專人觀察和記錄，發現宮縮過強和過頻及胎兒心率異常者及時取出。

(二)縮宮素引產與催產

1.縮宮素引產機制縮宮素是由8個氨基酸組成的肽類激素，半衰期為1一

6min,血液中存在縮宮素酶使其失活。在肝臟、腎臟中代謝，由腎臟排出。靜脈

給藥因能精確控制劑量和出現副作用時迅速停藥，成為首選的使用方法。縮宮

素的靶器宮主要是子宮，有促宮頸成熟，誘發及加強宮縮的作用，通過縮宮素受

體發揮作用。它作用于肌細胞膜上的受體，使肌細胞動作電位下降，細胞外鈣離

子進入細胞內，使子宮平滑肌興奮收縮。子宮收縮作用與縮宮素濃度、劑量以及

用藥時子宮狀態有關.妊娠早期子宮對縮宮素不敏感，妊娠晚期子宮逐漸敏感，

臨產時和分娩后子宮敏感性達到高峰。其促宮頸成熟的作用主要是通過蛻膜縮宮

素受體，促進前列腺素的合成來進行。

2.縮宮素引產和催產的方法

(I)持續性靜脈滴注給藥：小劑量滴注縮宮素為安全常用的給藥途徑，它

可隨時調整用藥劑量，保持生理水平有效宮縮，一旦發生異常即可隨時停藥。

(2)靜脈滴注藥的配制方法：應先用5%葡萄糖溶液500ml.,用7號針

頭行靜脈滴注，按每分鐘8滴調好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5U縮宮

素，將其搖勻后繼續滴人。切忌先將2.5U縮宮素溶于葡萄糖溶液中直接穿刺

行靜脈滴注，因此法初調時不易掌握滴速，可能在短時間內進人體內過多的縮

宮素，不夠安全。

(3)掌握合適的濃度與滴速：因縮宮素個體敏感度差異極大，靜脈滴注縮宮

素仍從小劑量開始循序增量，起始劑量為2.5U縮宮素溶丁5%葡萄糖溶液500

m］中即0.5%縮宮素濃度，以每毫升15滴計算相當每滴葡萄糖溶液中含

縮宮素o.33mU°從每分鐘8滴即2.5mU開始，根據宮縮、胎心情況調整滴速，

一般每隔15—20min調整一次。方法：①等差法，即每分鐘從2.5mlJf5.

0mUT7.5ml.l./min；②等比法，即每分鐘從2.5mUf5,OmUTIOmU

直至出現有效宮縮，有效宮縮的判定為1.0min內出現3次宮縮，每次宮縮

持續30-60S,伴有宮頸的縮短和宮口擴張.最大滴速不得超過每分鐘30滴

即10mU/min,如達到最大滴速，仍不出現有效宮縮時可增加縮宮素濃度。

增加濃度的方法是以5%葡萄糖溶液500ml.中加5U縮宮素便成1%縮宮素濃

度，先將滴速減半，再根據宮縮情況進行調整，增加濃度后，如增至每分鐘20mU

仍無有效宮縮，原則上不再增加滴數和濃度，因為高濃度或高滴速縮宮素滴注,

有可能引起子宮過強收縮而誘發胎兒窘迫、羊水栓塞甚至子宮破裂。

3.注意事項

(1)靜滴縮宮素的過程中，要專人護理，專表記錄，并要嚴密觀察宮縮強度、

頻持續時間、胎心變化，必要時行胎心監護，破膜后要觀察羊水量及有無羊水胎

糞污染及程度。

(2)警惕變態反應。

(3)禁止肌內、皮下穴位注射及鼻黏膜用藥.

(4)潛伏期延長，宮口開大2-3cm,發現需用縮宮素時，首先行人工破摸，

根據情況觀察l~2h,再決定是否靜滴縮宮素.

(5)宮口擴張速度不但與宮縮強度和頻度有關，也取決于宮頸本身條件，當

宮頸質硬、宮頸厚或有宮頸水腫時.，增加縮宮素月量是無效的。應配合應用降低

宮頸肌張力及解除痙攣的藥物，才能使產程進展。在調整縮宮素用量的同時，靜

推地西泮10mg可使宮頸平滑肌松弛，提高宮頸順應性，同時與縮宮素合用有協

同作用，更有利于產程進展。

(6)應用縮宮素時，可用胎兒監護對宮縮及胎心變化進行監測，如己破膜應

同時觀察羊水性狀。

(7)縮宮素結構與加壓素相似，劑量增大時也有抗利尿作用，因此，用量不

宜過大，以防止發生水中毒引發的抽搐或昏迷。

(8)引產失敗：縮宮素引產成功率與宮頸成熟度、孕周、胎先露高低有關，

如連續使用2-3d,仍無效，應改用其他方法引產。

(三)非藥物引產與催產方法

1.人工破膜引產用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和縮宮素釋放，誘

發宮縮.在宮頸成熟的孕婦中成功率較高，同時可以觀察羊水性狀，如加入小劑

量縮宮素靜脈滴注可增加引產成功率。缺點是有可能引起胺帶脫垂或矍壓、母嬰

感染、前置血管破裂和胎兒損傷。破膜前排除陰道感染后方可進行，并檢查是否

有臍帶先露，聽胎心，應在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂

或胎盤早剝。破膜后再次聽胎心，觀察羊水性狀和胎心變化情況.如羊水糞染、

胎心異常，短期內不能結束分娩者，應及時行剖宮產術。

2.剝膜引產是用手將胎膜與子宮下段分離，需在陰道無感染且胎膜完整時

才能使用。剝膜引產可以引起大量前列腺素釋放，使自然臨產發生率增加1倍。

但有可能引起感染、忽略性前置或低置胎盤的出血及有可能造成宮頸損傷和意外

破膜等并發癥，目前己很少使用。

3.機械性擴張種類很多，包括低位水囊＞Fcl.ey管、昆布條、海藻棒等，

也需要在陰道無感染及胎膜完整時才使用“是通過機械刺激宮頸管，促進宮頸局

部內源性前列腺素合成與釋放而促進宮頸軟化成熟。其缺點是有潛在感染、胎

膜早破、宮頸裂傷的瓦能，使其應用受到限制.

【引產與催產產程管理及注意事項】

1.引產時應嚴格遵循操作規程，嚴格掌握適應證及禁忌證，嚴禁無指征的

引產。

2.根據不同病例選擇適當的引產方法及藥物月量、給藥途徑。

3.不能隨意更改和追加劑量。

4操作準確無誤。

5.密切觀察產程，仔細紀錄，

6.一旦進入產程常規行胎心監護，隨時分析監護結果。

7.若出現宮縮過強、過頻、過度刺激綜合征、胎兒窘迫以及梗阻性分娩、子

宮先兆破裂、羊水栓塞等的先兆表現，應：

(1)立即停止繼續使用引產藥物。

(2)立即左側臥位。吸氧，加快靜脈輸液。

(3)靜脈給予子宮松弛劑，如羥節麻黃堿5mg+5%葡萄糖溶液20mL靜推,

然后100mg加入5%葡萄糖溶液500ml.靜滴，從8滴/min開始，視心率增

加情況，調整滴速或25%硫酸鎂20ml.加人5%葡萄精溶液WOml.靜脈快滴,

30min滴完，然后硫酸鎂15g加入5%葡萄糖溶液5⑻ml.靜滴，1一2g/h?

(4)若條件允許，應立即行陰道檢查，了解產程進展，未破膜者給予人工破

膜，觀察羊水量有無胎糞污染及其程度。

(5)經上述綜合處理，尚不能消除其不良因素，短期內又無陰道分娩可能的

或病情危重，為保母子平安應迅速選用剖宮產終止妊娠。

第三節會陰切開縫合術

會陰切開為產科常見的手術，目的在于擴大陽道口，以便于為初產婦實行助

產手術及加快經陰道自然分娩，還可避免陰道出口復雜裂傷。使分娩后膀胱膨出、

直腸膨出、尿道膨出及張力性尿失禁的發生率減少。

【分類】

依切開部位可分為側斜切開、正中切開和中側切開三種。

1.側鼾切開由陰道口后聯合中點開始向左側斜30°—45°做會陰切開。

，正中切開在會陰后聯合向下做會陰切開.

3.中側切開自會陰后聯合始在中線向左側偏斜20。切開，至肛門括約肌

2cm處切口轉向外斜側,1994年Fl.ew首創應用.

【適應證】

1.初產婦陰道助產手術的前驅措施?如實行出口或低位產鉗牽引術、胎頭吸

引術。

2.初產臀位分娩術。

3.因產婦或胎兒需要縮短第2產程，如并發胎兒窘迫等。

1.陰道口相對過小，胎頭未娩出，會陰已出現裂傷，為避免復雜會陰、刃道

裂傷.

【操作方法及程序】

1.麻醉一般采用0.5%—1%普魯卡因或0.5%—1%利多卡因30ml.左右

做陰道神經阻斷，部分皮下注射，陰部神經在坐骨棘部從盆底穿出，所以改

用10ml.麻醉藥注射在坐骨棘部，生殖道感覺神經來自陰部神經。

2.術式

(1)側斜切開:最常用的一種術式，由在局麻下由陰道后聯合中點開始向左側

斜下約45。，沿另一手中、示指撐起的陰道壁，切開陰道黏膜、黏膜下組織、球

海綿體肌、恥尾肌束等。由于切開組織較多，且為供血較豐富區域，所以出血較

多，相對而言，開放空間較小，切開長度一般為4cm左右.切開時間在胎頭撥露

3s4cm時為好，在宮縮時切開口如為實行助產手術，則在準備上產鉗時實行。

當切開會陰后開始出血時應一方面用紗布壓迫傷口，一方面迅速查清胎位，放置

產鉗，可以稍減少出血。縫合會陰切口最好在胎盤娩出后進行。仔細檢查切開傷

口有無延伸。縫合時主要解剖組織要對合好。先從陰道切口最內部開始，一般

用“0”號或“I”號銘制腸線便可將陰道黏膜、部分黏膜下組織間斷縫合達處

女膜環。用同樣線間斷縫合肛提肌，先用示指觸摸傷口深度，由最內、最深處開

始，縫針要適當深，過深穿透腸黏膜形成段，則危害很大。此外，切緣下部組織

稍向下垂，縫合時F緣入針較上緣稍低些，更好使解剖正確恢復。會陰切開出血

應在肛提肌組織縫合完畢后停止，用1號絲線間斷縫合脂肪層.以1號絲線間斷

縫合皮層。結不可打得過緊，因為手術傷口會略腫脹。清點紗布，并做肛診，檢

查有無縫線穿透直腸黏膜.

(2)正中切開：實際這是會陰組織損傷最小、出血最少、陰道切口相對小、

放大陰道口相對大的切口.組織愈合好，術后傷口疼痛小，水腫最小.最大的玦點

是損傷肛門括約肌和肛管的機會較多.

局麻后，在會陰后聯合中部向下剪開，所剪之處為肛提肌的左右恥骨肌束筋

膜會合之處，系為筋膜組織，切口累及不到肌束，所切組織較側斜切者薄，且無

豐富血管，所以出血少。縫合部位淺，解剖能對合滿意，術后疼痛也小。

在分娩后，用“0”或“1”號腸線間斷縫合陰道黏膜.同樣腸線間斷縫合筋

膜層。“1”號絲線間斷縫合脂肪層.最后，1號絲線間斷縫合會陰皮膚。一旦正中

會陰切口延長，形成會陰U1度裂傷娩后應立即縫合。首先用“00”號腸

線間斷縫合直腸黏膜下層，第2層仍為間斷褥式縫合筋膜層以加固直腸傷口。

在直腸側壁游離出斷裂的肛門括約肌兩端。以“J號腸線縫合肛門括約肌的斷

端，一般2針即可恢復括約肌的完整.陰道黏膜層和會陰的縫仔同會陰切開修補，

術后可進無渣流質2d繼以半流質3d。術后5d開始服緩瀉劑1次，使自行

排便，便后用鹽水棉球輕輕擦洗會陰.

實行正中切開者必須有豐富的助產經驗，具有優良的助產技術，還應對胎兒

大小做充分的估計，估計在3500g以上者不做。手術助產者也不宜實行。

(3))中側切開：自陰道后聯合中點開始沿中線左旁約20°向下剪開羽道

和會陰皮膚至肛門輪邊緣2cm處，切口再稍向左偏斜長約1cm余。切口所經

之處為雙側趾骨尾骨肌筋膜的左側邊緣，末端切口僅波及少量左側恥骨尾骨肌束,

也未損傷肛門括約肌，所以出血少，既有會陰正中切開的優點，又避免了損傷肛

門括約肌及肛管、直腸的缺點，1944年由Fl.ew首創以來沿用至今，中側切

口具有出血少、術后疼痛小的優點，但在分娩及助產手術時仍應掌握出頭、出軀

干助產技術，避免傷口撕裂延長。

分娩后，用0號或1號腸線間斷縫合陰道黏膜，恢復陰道后聯合3用同

樣線間斷縫合會陰體切口下端肌層及筋膜，縫合肌肉、筋膜肘，用左手示指伸入

肛門內做指引。用1號絲線間斷縫合脂肪層，1號絲線縫合皮層。

第四節臀位助產

胎兒臀小于頭，臀位分娩時胎臀可在宮口尚未開全時娩出，使未經變形的后

出胎頭嵌頓，且因先露部不規則使前羊膜囊受到的壓力不均勻，容易發生胎膜

破裂導致臍帶脫垂，造成對胎兒的損害，故一般采用剖宮產分娩，較少采用

經陰道分娩。

一、臀位助產術

【適應證】

L死胎或估計胎兒于出生后難于存活者。

2.具備下列條件者：孕齡》34周、單臀或完全臀位、估計胎兒體重2000

-3500g（尤適合于經產婦）、胎頭無仰伸、骨產道及軟產道無異常、無其他剖宮產

指征。

3.無下列禁忌證而孕婦及其家屬要求施行者。

【禁忌證】

1.骨盆狹窄或軟產道異常。

2.足先露。

.估計胎兒體重〉

34000go

4.B超見胎頭仰伸呈所謂“望星式”者。

5.B超提示臍帶先露或隱性臍帶脫垂。

6.奸娠合并癥或并發癥如重度子癇前期、糖尿病等。

【注意事項】

L胎兒大小估計迄今尚無可靠方法，即使按B超測量值推算仍有士15%誤差

率，故估計的胎兒體重儀供參考。

2.產程中應盡量保持胎膜完整，除非在胎兒即將娩出時，一般不做人工破膜。

出現胎膜破裂時應及時聽胎心并做陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。

3.臨產后羊水中混有胎糞并不提示胎兒有缺氧，因胎兒腹部受壓可能會有糞

便排出。

火產程中出現以下情況應考慮改行剖宮產術：①宮縮乏力，產程進展緩慢;

②胎兒窘迫；③臍帶脫垂胎兒尚存活，能適時進行剖宮產者；④宮口開全后

先露位置仍高，估計經陰道分娩有困難者。

5.接近第2產程時，在陰道口見到胎臀或胎足，應消毒外陰做陰道檢查，了

解宮頸擴張情況，即使宮口已開全仍應用消毒治療巾在宮縮時推堵，促使胎臀下

蹲以及陰道得以充分擴張，直至沖力甚大，估計胎臀即將娩出時才準備接產。

6.初產婦或經產婦會陰較緊者做側斜會陰切開。

7.按序進行臀位助產，包括：①胎臀娩出后協助胎背轉向上方，以利雙肩徑

進入骨盆入口；胎肩將娩出時，協助胎背轉回側方，以利雙肩娩出:③胎肩娩出

后，協助胎背再轉向上方，助手在恥骨上適當加壓使保持胎頭俯屈，以利胎兒

以枕下前鹵徑通過骨盆出口。

8.胎兒臍部娩出后一般應于5-10min內結束分娩，以免因臍帶受壓時間過長

而致新生兒缺氧。

【術后注意事項】

L產后檢查軟產道，如有宮頸、陰道裂傷應即刻縫合。

2.檢查新生兒有無股骨、肱骨骨折及顱內出血。

二、臀位牽引術

臀位分娩胎)1.全部用手法牽出者稱臀位牽引術(breecheKtration),在現代產

科中己極少采用。

【適應證】

1.子宮頸口己開全或接近開全，出現臍帶脫垂或胎兒窘迫，胎兒尚存活，為

搶救胎兒無法即時進行剖宮產結束分娩者。

2.雙胎妊娠，第1胎兒娩出后?第2胎兒出現臍帶脫垂或胎兒窘迫須及時結

束分娩者。

【具備條件】

1.子宮頸口已開全或接近開全

2.無明顯頭盆不稱

【注意事項】

1.估計牽引有困難者可在麻醉下進行.

2.產后檢查軟產道，如有宮頸或陰道裂傷應立即縫合。

第五節胎頭負壓吸引術

胎頭負壓吸引術是用胎頭負壓吸引器置于胎兒的頭頂部，形成一定負壓后吸

住胎頭，通過牽引籍以協助兒頭娩出的手術。

【適應證】

1.第2產程延長，初產婦宮口開全已達2h,經產婦宮口開全己達l.h,無明

顯頭盆不稱，胎頭己較低者。

2.胎頭位置不正，只能用于枕先露?如持續性枕橫位及枕后位時手法回轉有

困難者。

3.產婦全身情況不宜在分娩時施用腹壓者，如心臟病、妊娠高血壓綜合征（中、

重度）、肺結核活動期、支氣管哮喘等。

4.有剖宮產史或子宮有瘢痕者。

5.胎兒窘迫。

【禁忌證】

L不適用丁臀位、顏面位、額位等其他異常胎位。

2-頭盆不稱.胎兒雙頂徑未達坐骨棘水平以下者。

3.胎膜未破.宮口未開全（除雙胎第2胎為頂先露）。

4.早產兒不宜做此手術（通常孕周V34周，腦室內出血的危險性大。

【注意事項】

L放置吸引器的位置應保證在牽拉用力時有利于胎頭俯屈，吸引器中心應置

于胎頭后因前方3cm的矢狀縫上。

2.可用針筒抽氣形成負壓，一般抽120-150ml.空氣較適合（相當于39.

23-49.03kPa負壓）。抽氣必須緩慢，約每分鐘制成負壓9.BikPa,使胎頭在緩

慢負壓下形成產瘤再牽弓1,可減少吸引器滑脫矢敗，減少對胎頭損傷。

3.吸引器抽氣的橡皮管，應選用壁厚耐負壓的，以保證吸引器內與抽氣筒

內的負壓強度一致。

4.放置后再做陰道檢查，除外宮頸或陰道壁夾人。

5.牽引中如有漏氣或脫落，表示吸引器與胎頭未能緊密接合，應尋找原因。

如無組織嵌入吸引器，須了解胎頭方位是否矯正；如吸引器脫落常由于阻力過大,

應改用產鉗術；如系牽引方向有誤，負壓不夠以及吸引器未與胎頭緊密附著，可

重新放置，一般不宜超過2次。

.牽引時間不宜過長，以免影響胎兒.整個牽引時間不宜超過

610—20minn

【術后注意事項】

1?產后檢查產道，如有宮頸或陰道裂傷，應立即縫合中

2.術后新生兒給予維生素K及維生素C預防盧頁內出血。

3.對于牽引困難者，應密切觀察新生兒有無頭皮損傷、頭皮血腫、顱內出血.

并及時處理。

【井發癥及其處理】

（一）產婦方面

1.陰道血腫可由于陰道壁挫傷或被吸入吸引器內所致.所以放置吸引器后

必須仔細檢查，了解是否有陰道壁組織嵌入。一旦發現血腫，常于血腫外側緣用

可吸收縫線向較深處做間斷縫合，或予切開清除血塊，尋找活躍出血點予以結扎,

然后縫合切開的陰道壁。

2.外陰、陰道及宮頸裂傷術畢常規檢查宮頸及陰道有無撕裂，有撕裂者予

以縫合。

（二）新生兒方面

1.新生兒頭皮水泡可每日在患處涂外用抗生素1次，以防感染。

2.頭皮血腫胎頭吸引部位的產瘤一般很快于術后24h內消失.若系血腫

多在1個月內自然吸收，不需特別處理，應避免穿刺以防感染，并應囑咐產婦不

要搓揉血腫。

3.顱內出血按新生兒顱內出血處理。

【適應證】

1.第2產程延長，初產婦宮口開全已達2h,經產婦宮口開全己達l.h,無明

顯頭盆不稱，胎頭己較低，歡頂徑平面已達坐骨棘平面以下。

2.胎頭位置不正，只能用于枕先露和臀位后出頭困難，如持續性枕橫位及枕

后位時手法回轉有困難者，或臀位徒手分娩后出頭困難者。

3.產婦全身情況不宜在分娩時施用腹壓者。如心臟疾病者，急性或慢性幃部

疾病或其他疾病導致肺功能減退，重度子癇前期，重度的肝臟、腎臟疾病，癲病、

精神分裂癥等精神、神經系統疾病，產婦高熱、器宮衰竭等以及原發性高血壓、

動脈硬化、妊娠高血壓綜合征等在產程中血壓升高，子癇或先兆子癇。

4.有剖宮產史或子宮有藏痕者°

5.胎兒窘迫。

【禁忌證】

b胎膜未破，宮口未開全。

2.胎頭未銜接，明顯的頭盆不稱。胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，胎先露在+2

以上。

3.異常胎位。不適用產鉗的胎位有領先露、額先露、高直前位、高直后位以

及明顯的不均傾（包括前不均傾、后不均傾）。

4.胎兒畸形。如腦積水、無腦兒、巨結腸、聯體胎兒、胎兒巨大畸胎瘤等嚴

重畸形。

5.死胎。胎兒已死亡應以保護產婦為主，可行毀胎術。

【操作方法及程序】

（-）低位產鉗手術步驟

1.體位及術前準備工膀胱截石位，外陰常規消毒、鋪巾，導空膀胱。

2.陰道檢查：了解是否具備產鉗的條件。產道是否異常，宮口是否開全，胎

膜是否破裂.明確胎方位和胎先露。

3.麻醉：一般情況下可采用陰部神經阻滯麻醉，特殊情況下可采用全身麻醉、

硬膜外麻醉或靚麻。

4.麻醉、切開會陰后再做一次詳細的陰道檢查，在顱骨受壓重疊、頭皮水腫

的情況下容易誤診，因此上產鉗前須摸胎兒耳廓，耳廓邊緣所指方向即為枕骨所

在部位。

5.放置左葉產鉗：左手持左鉗柄使鉗葉垂宜向下，凹面朝前。右手在陰道檢

查后不退出。置于陰道后壁與胎頭之間，將左葉產鉗沿右手掌面于胎頭與掌心之

間，右手慢慢將產鉗推送入陰道，右手大拇指托鉗匙頸部協助，左手順勢向下,

推送產鉗，最后使左鉗葉達胎頭左側耳前額部，并使鉗葉與鉗柄在同一水平位,

在此過程中，右手逐漸退出陰道口，并由助手固定左葉產鉗。

僅放置右葉產鉗二右手持右葉產鉗如前，左手中、示指伸人胎頭與陰道后壁

之間，弓I導右葉產鉗進人到左葉產鉗相對應的位置，左手退出。

7.扣鎖產鉗，如兩鉗葉放置適當，則扣鎖吻合，鉗柄自然對合.如果扣鎖稍有

錯位時，可移動右葉產鉗，以湊合左葉產鉗c

8.檢查鉗葉位置：伸手入陰道內檢查鉗葉與胎頭之間有無產道軟組織或臍帶

夾著、胎頭矢狀縫是否位于兩鉗葉的中間，胎兒的小囪門在產鉗葉上緣一指處。

9.奉拉：宮縮時合攏鉗柄，向外、向下緩慢牽拉口當先露部著冠時，右手保

護會陰，見胎兒額部露出陰道口時，可將產鉗柄漸漸向上提起，使胎頭仰伸，當

雙頂徑娩出時，可先放右葉產鉗并取出之，以減少產鉗對母體軟組織的損傷，隨

后左葉產鉗順著胎頭慢慢滑出。

10.牽出胎體：按自然分娩機轉用手奉拉胎頭，使前肩、繼而后肩及軀干娩

出。

11.胎盤娩出后，仔細檢查宮頸及陰道有無撕裂，然后縫合會陰。

（二）K氏產鉗手術步驟

如胎頭雙頂徑在坐骨棘平面以上，產鉗手術操作較困難，產婦及胎兒易受

損傷。應以剖宮產取代。

1.體位，術前準備及麻醉同低位產鉗手術步驟。

2.陰道檢查明確頭盆情況，在確定可經陰道分娩的情況下，方可剪開會陰，

會陰切開后須再查清胎方位。

3.徒手旋轉胎頭，如為枕左后位，用右手拇指放在胎頭右側，其余4指在胎

頭左側握緊胎頭，向逆時鐘方向旋轉胎頭，使枕骨轉向正前方。如胎頭嵌入骨盆

較低處，可將胎頭稍向上推旋轉。旋轉時另一手可在腹部向同一方向轉動胎體。

如為枕右后位，右手拇指在胎頭右側，其余4指在左側，向順時針方向旋轉。如

旋轉失敗則改用產鉗旋轉。

4.左枕橫位先上右葉產鉗，右枕橫位先上左葉產鉗。

5.以右枕橫位為例，先上左葉產鉗，術者左手握左鉗葉垂直向下，右手中、

示指伸入胎頭與后陰道壁之間，右手掌心向上.將左鉗葉沿右手掌伸入陰道壁與

胎頭之間，這時左手握著的產鉗柄向下，而右手大拇指支托匙頸部向上推送產鉗,

使產鉗順著胎兒臉部滑入到恥骨聯合下緣，最后使左鉗葉達胎頭左側耳前額部,

并由助手固定左葉產鉗。

6.放置右葉產鉗，左手中、示指伸入陰道后壁與胎頭之間，右手握右葉產鉗

柄以45度角慢慢進入到與左葉產鉗相對應的位置。

7.扣鎖產鉗.由于概尾骨關系，有時右葉產鉗往往沒有達到左葉產鉗的程度,

因此，扣鎖后二葉產鉗有長短，這時一邊產鉗按順時針方向旋轉90。，一邊將

右葉產鉗上推，使二葉產鉗長短一致并扣鎖。如果旋轉有困難，可以將產鉗上推

后再旋轉胎頭。

8.檢查鉗葉位置，胎頭是否已經轉成枕前位，產鉗位置的部位是否正確，如

胎頭未轉，按順序取;H產鉗后重上。

9.牽拉，同低位產鉗。

（三）枕后位產鉗手術步驟

如為枕后位，在胎心很慢、胎兒中等大小、雙耳均能觸及的情況下，不必再

旋轉胎頭，以枕后位牽拉，注意會陰切口應大些，上產鉗的方法同低位產鉗，但

在牽拉開始時需水平位向外牽拉，前額或鼻根部抵達恥骨聯合下緣時，略抬高鉗

柄使枕部徐徐自會陰部娩出，然后稍向下牽拉，使前額、鼻、面頰相繼娩出。枕

后位牽拉較枕前位困難.需有一定的臨床經驗。

（四）臀位后出胎頭產鉗手術步驟

臀位（助產及牽引術）后出胎頭分娩困難時，可用臀位后出頭產鉗助產，有

利于迅速娩出胎頭，搶救胎兒，避免不必要的胎兒損傷。操作時，助手提起抬兒

手足，軀干呈70°~8（r,胎背朝上，胎兒枕骨位于恥骨聯合下面\術者從胎

兒腹側依次放入左、右鉗葉?產鉗對合后牽弓I，奉引開始向下，當胎頭枕骨抵于

恥骨弓下時，逐漸提局鉗柄.使胎兒下頌、口、鼻、頂相繼娩出。

【并發癥】

1.產道損傷包括會陰裂傷、陰道裂傷、宮頸裂傷、骨盆或關節損傷等。

2.產后出血產鉗手術者多為產程較長，易宮縮乏力；加之產道損傷導致

出血增多，因此，產后出血的發病率較高。

3.感染施產鉗術者，多為產程延長，失血較多，產婦抵抗力下降；加之

手術操作、組織挫傷；惡露又是細菌良好的培養基。因此，繼發性感染的危險性

很高。

4.胎兒損傷包括頭面部壓挫傷、頭面部神經損傷、顱內出血、顱骨骨折、

大腦鐮或小腦幕撕裂傷、眼球損傷等。

【注意事項】

在放置鉗葉時，遇有阻力而不能向深處捕人時，可能鉗端嵌在陰道穹窿部，

此時切勿強行推進鉗葉，必須取出檢查原因，否則可能引起嚴重的陰道壁損傷。

若扣合有困難時必須注意：

(1)胎頭方位有否誤診，這是最常見的原因，應重做檢查。如胎頭位置過

高，應正確估計牽拉的難度，決定取舍。

(2)胎頭是否變形過大，一般彎形產鉗因頭彎較深，往往不易扣合，可改用

直形產鉗。

(3)如果兩葉產鉗不在一個平面上，扣合亦困難，可用手伸人陰道內，輕輕

推動位置不正確的一葉，切勿用力在鉗柄上強行扣合。

牽引有困難(即胎頭不見下降)時?其原因可能為：

(1)牽引方向不正確，

(2)骨盆與胎頭不相稱。

(3)不適合的胎頭方位，注意切勿用強力牽引，必須查出原因進行糾正，否

則易致胎兒及產道損傷。

牽引時產鉗滑脫，其原因可能為：

(1)產鉗放置位置不正確，鉗葉位置較淺或徑線不合適。

(2)胎頭過大或過小。不論在什么情況下，產鉗滑脫對胎兒及產道都可引起

嚴重損傷，所以在扣合產鉗時，必須檢查鉗葉位置深淺，是否緊貼胎頭。并應

做試牽，有滑脫可能時，立即停止牽弓I,重新檢查胎頭方位及放置產鉗，有時

產程較長,產瘤大或胎頭變形嚴重，胎頭尚未入盆，易誤為頭已入盆，或骨盆較

淺也易誤診。故術時應注意腹部檢查，確診胎頭是否入盆口牽引產鉗時用力要均

勻，一般不需用很大力氣，按產鉗方向向外略向下，速度也不要過快，也不能將

鉗柄左右搖擺。當胎頭即將牽出時應立即停止用力，與助手協作，注意保護會見，

再緩慢牽出。否則易造成嚴重的會陰裂傷。

產后常規探查產道，如有宮頸或陰道裂傷，應立即縫合。

術后新生兒給予維生素K及維生素C預防顱內出血。對于牽引困難者，應密

切觀察新生兒有無頭皮損傷、頭皮血腫、顱內出血，并及時予以處理。

第七節剖宮產術

剖宮產術是指妊娠28周后，切開腹壁與子宮壁，取出體重1⑻0g以上的胎

兒及胎盤。

【適應證】

1.產道異常

(1)頭盆不稱：骨盆顯著狹小或畸形：相對性頭盆不稱者，經過充分試產即

有效的子宮收縮8-10h,破膜后4一6h胎頭仍未人盆者。

⑵軟產道異常：瘢痕組織或盆腔腫瘤阻礙先露下降者:宮頸水腫不易擴張者;

先天性發育異常。

2.產力異常原發或繼發性宮縮乏力經處理無效者.

3.胎兒異常

(1)胎位異常，橫位、須后位，高直后位；枕后位或枕橫位合并頭盆不稱或

產程延長陰道分娩困難者、臀位合并以下情況放寬剖宮產指征:足先露、骨盆狹

窄、胎膜早破、胎頭過度仰伸、宮縮乏力、完全臂位而有不良分娩史者、估計胎

兒在3500g以上者。

(2)胎兒窘迫：經吸氧等處理無效，短期內不能陰道分娩。

(3)臍帶脫垂:胎兒存活。

(4)胎兒過大：估i-〉4500e,可疑頭盆不稱.

4.妊娠合并癥和并發癥

(1)產前出血；如前置胎盤、胎盤早剝。

(2)瘢痕子宮：有前次剖宮產史，前次的手術指征在此次妊娠依然存在，或

估計原子宮切口愈合欠佳者，以及前次剖宮產切口位于子宮體部；如曾做過子宮

肌瘤剔除術且進人宮腔者，此次亦應考慮剖宮產術。

(3)妊娠合并癥或并發癥病情嚴重者:不能耐受分娩過程，應做選擇性剖宮產,

如妊娠合并嚴重的心臟病、糖尿病、腎病等；重度子癇前期、肝內膽汁淤積癥等。

(4)做過生殖道屢修補或陳舊性會陰H1度撕裂修補術者。

(5)先兆子宮破裂：不論胎兒存活與否均應做剖宮產術

(6)高齡初產婦多年不育或藥物治療后受孕者，

(7)胎兒珍貴：如以往有難產史又無胎兒存活者，反復自然流產史、迫切希

望得到活嬰者，均應適當放寬剖宮產指征.

(8)胎兒畸形：如雙胎聯胎。

【術前準備】

1.備皮，放置尿管、配血。若為選擇性剖宮產，術前晚進流食，術日晨禁食、

洗腸.

2.術前禁用呼吸抑制劑如嗎啡等，以防新生兒窒息。

3.做好搶救新生兒的準備。.

4.產婦有酸中毒、脫水、失血等并發癥，術前應予以糾正。

【麻醉I

L產婦無并發癥者可選用單次硬膜外麻醉、腰麻或聯合麻酉卒.

2.產婦并發有先兆子癇、心、臟病、癲病、精神病等，宜采用連續硬膜外麻

醉以減少刺激。

3.椎管麻醉禁忌者選全身麻醉。

【分類及其適用范圍】

剖宮產術式有子宮下段剖宮產、子宮體部剖宮產、腹膜外剖宮產。

1.子宮下段剖宮產術為目前臨床上最常用的剖宮產術，切口在子宮下段，

術時出血少，也便于止血？子宮切口因有膀胱腹膜反折覆蓋，傷口愈合較好，瘢

痕組織少，術后與大河膜、腸管的粘連或腹膜炎較少見；術后切口愈合好，再次

分娩時子宮破裂率較低，故該術式已成為目前臨床上常規剖宮產術的方法，有兩

種即縱切口及橫切口，目前多選用下段橫切口術。

2.子宮體部剖宮產術（又稱古典式剖宮產術）切口在子宮體部，為直切口，

操作簡單，無損傷子宮動靜脈危險。但術中出血多、術后傷口愈合較差；切口易

與大網膜、腸管、腹壁粘連，術后腸脹氣、腸麻痹也較易發生；再次分娩時較易

發生子宮破裂，故多己被子宮下段剖宮產所代替。其適應證僅用于子宮下段前壁

前置胎盤、下段窄或形成不好或第二次剖宮產粘連嚴重者。

3.腹膜外剖宮產術不打開腹膜，故術后反應小，一般只用于疑有宮腔感染

的病例。因其操作較復雜，費時亦長，有胎兒窘迫存在或胎兒巨大者、技術操作

不熟練者不適用，

【操作方法及程序】

（一）子宮下段剖宮產

1.消毒步驟同一般腹部手術.

2-腹壁切口可采用下腹縱切口、下腹橫切口，包括Pfannenstiel.與Joel.-

Cohen切口。進入腹腔后，洗手探查子宮旋轉、下段形成及胎先露高低。

3.在子宮上下段膀胱反折腹膜交界處下2-3cm弧形剪開腹膜反折，剪至11

一12cm。用彎止血鉗提起下緣，用手指鈍性分離膀胱與子宮壁之間疏松組織。

暴露子宮肌壁6—8cmo

4.橫行切開子宮下段肌壁約3cm,用手指向兩側撕開子宮下段肌層寬約10cm

后破膜，羊水吸出后，術者右手從胎頭下方進入宮腔.將胎頭慢慢托出子宮切口，

助手同時壓宮底協助娩出胎頭。胎頭高浮娩出困難者可產鉗協助娩出胎頭。胎

頭過低出頭有困難時，臺下助手戴消毒無菌手套，由陰道向上推胎頭助娩.胎頭

娩出后立即擠出新生兒口鼻黏液。若為臀位，則牽一足或雙足，按臀牽引方式娩

出胎兒.單臀則不必牽雙足，同頭位娩出法娩出胎臀，或牽引胎兒腹股溝，以臀

助產方式娩出胎兒。

5.胎兒娩出后，助手立即在宮底注射縮宮素10U。

6.胎兒娩出后，術者再次清理呼吸道，斷臍后交臺下口用卵圓鉗夾住子宮切

口的血竇。

7.胎盤可自娩，亦可徒手剝離，查胎盤、胎膜是否完整。

8.干紗布擦宮腔，用1號腸線連續全層縫合子宮肌層，注意兩邊對稱.注

意子宮收縮情況。

9.檢查子宮切口無延裂，縫合處無出血后，可不縫合膀胱腹膜反折。

10.洗手探查雙附件有無異常。

11.按不同腹壁切口縫合.

（二｝古典式剖宮產

1.腹壁切口及探查子宮；同子宮下段剖宮產大。

2.切開子宮：將子宮扶正后，于子宮前壁正中做一縱切口，長4一5cm,兩

鼠齒鉗夾住兩切口緣止血，用繃帶剪刀上、下延長切口至10-12cm。

3.娩出胎兒：刺破胎膜，吸羊水，術者右手人宮腔.一般牽引胎足以臀位方式

娩出胎兒，清理呼吸道、斷臍后交臺下。

4.娩出胎盤，宮體注射宮縮劑，娩出胎盤，擦宮腔同子宮下段剖宮產.

5.縫合子宮：胎盤娩出后用卵圓鉗夾持子宮切口緣以止血，1號腸線分3

層縫合，第I層為肌層內1/2連續鎖扣或間斷縫合，不穿透子宮內膜層.第2層為

肌層外1/2,即漿膜淺肌層間斷縫合。第3層連續包埋縫合子宮漿膜層。

6.清理腹腔、關閉腹腔同子宮下段剖宮產術。

（三）腹膜外剖宮產

1.腹壁切口上同子宮下段剖宮產術。

2.切開腹直肌前鞘并分離腹直肌，暴露膀胱前筋膜。

3.于近膀胱頂部下2—3cm處切開膀胱前筋膜，切口橫貫膀胱底部，深達

筋膜與膀胱肌層間隙，用鈍性或銳性分離膀胱肌層與周圍筋膜.此時膀胱卻突

出于切口。

4.將膀胱前筋膜分離后，可達膀胱左側角或左側壁，用手指做鈍性分離即可,

發現附著丁膀胱頂部的子宮膀胱反折腹膜。以鼠為鉗提起反折腹膜，用左手向

下輕壓膀胱，可見腹膜附著膀胱的間隙.然后，由此向內?以鈍性或銳性剝離將膀

胱頂與腹膜分離。分寓時，如遇較牢固的結締組織應予切斷結扎。

5.由上及左側向中線及向下分離膀胱，即可暴露子宮下段。

6.切開子宮下段肌層，取出胎兒，切口縫合同子宮下段剖宮產。

7.子宮切口縫合完畢后即可將膀胱復位。膀胱筋膜可間斷縫合。腹壁逐層縫

合。

【注意事項】

1.應嚴格掌握剖宮產適應證

2.切口位置、大小要適宜。

3.注意避免損傷膀胱：分層切開腹壁、腹膜、膀胱子宮反折腹膜，推膀胱時

層次應分辨清楚，尤在腹膜外剖宮產時，分離膀胱是關鍵，應認清解剖關系。二

次剖宮產膀胱粘連緊密，層次不清時，要仔細分離。

4.勿損傷胎兒:在切開子宮壁時應逐漸深入，勿一次切透。

5.注意出血：子宮下段橫切口剖宮產時，由于該處肌壁薄，容易向兩側

角撕裂，血管裂傷易出血。手術時應注意子宮右旋轉的特點，防止切口偏于左側。

如有裂傷，一邊吸血，一邊用卵圓鉗夾住裂口邊緣，弄清解剖后迅速將出血點結

扎或縫扎止Jftlc子宮體部剖富產時，由于切口肌壁厚，血管豐富，故出血多，不

用卵圓鉗夾持切口邊緣，應迅速縫合止血。

【術后注意事項】

1.術畢應將宮腔及陰道內積血清除。

2.術后當日取平臥位，第2天改半臥位。

3.術后12h內密切注意子宮收縮及陰道出血情況。

4.術后留置導尿管24h,去除導尿管后可適當起床活動。

5.酌情補液及應用抗生素預防感染。

第八節轉胎術

一、臀位外倒轉術

【適應證】

1.36-40周單胎臀位或橫位，經其他方法糾正無效者。

2.胎兒正常無畸形，胎心良好。

【禁忌證】

1.有剖宮產指征者。

2.有產科并發癥或嚴重內、外、婦科合并癥者。

3.子宮畸形、子宮瘢痕或本次妊娠前曾行過多過密人工流產術者。

4.胎兒宮內生長遲緩，躋帶纏繞?臀先露胎頭呈觀星位，先露部已入盆。

5.羊水池最大深度V5cm。

6.B超提示臍帶繞頸者、胎盤前壁或前置胎盤者慎用。

【操作方法及程序】

1.排空大小便。

2.術前或術中應用子宮肌肉松弛劑。

3.孕婦平臥，兩卜肢屈曲略外展，枕頭略墊高，露出并放松腹壁，直清胎位

及胎先露，聽胎心音并記錄其頻率，最好先行NST。

4.術者立于孕婦右側，兩手插人先露部的下方，在孕婦腹部及子宮肌肉充分

松弛的狀態下，向上用力，輕輕托起胎臀?并隨即以一手置于先露部的下方把握

住已被松動的先露部。

5.托起胎臀后，將胎臀推向一側骼骨翼，所推的方向應與胎頭下降的方向

相反.

6.術者另一手輕按胎頭的枕部，使其俯屈，沿胎兒腹側將胎頭向子宮體側

方推移并緩慢下滑，注意手不可松開.托胎臀的手掌面向上，托胎臀由子宮測面

向上移動，與推頭的動作相配合，直到轉為頭先露。

7.術中和術后應隨時監測胎心，以及時發現異常變化。

8.觀察30min,如無胎心異常、宮縮及出血，腹帶包腹固定胎位。

9.術后3d復診，如胎頭已固定或半固定，可解除腹帶。期間腹痛、出血、

胎動異常隨時就診。

【注意事項】

1.手術時手法應輕柔靈巧，可避免發生胎盤旦剝并減少胎心率異常.

2.腹帶包腹時孕婦應平臥伸直兩腿，包布纏裹下腹部后，將卷成長條狀的毛

巾墊在胎兒頸部兩側以固定胎頭。毛巾折成短筒狀，兩端粗細不等，粗端靠近胎

兒頭部，細端在胎肩。

二、臀位內倒轉術

【適應證】

1.橫產活胎，無條件轉院及實行剖宮產術者。

2.雙胎第2胎兒為橫位，或第2胎兒胎頭高浮合并胎兒窘迫須迅速娩出

者。

3.特殊情況下橫位胎兒已死，實行斷頭術困難者。

【禁忌證】

1.估計頭盆不稱，不能經陰道分娩的活胎

2.子宮瘢痕，易發生子宮破裂或己有先兆子宮破裂者。

3.子宮頸未開全或未接近開全，子宮腔內無足量的羊水存在

4.忽略性橫位，羊水流盡。

【操作方法及程序】

1.全身麻醉加肌肉松弛劑，使子宮壁完全松弛，以利操作。

2.產婦取膀胱截石位，消毒外陰，鋪巾，導尿。胎膜未破者刺破胎膜。

且做陰道檢查，了解宮頸是否開全、胎先露和胎方位.

4.伸手進入子宮腔內沿胎兒腹側尋找并握住胎足。

5.用示指和中指握累胎足，緩慢向下牽弓I,同時另一手在腹部外協助向上

推胎頭，內外配合漸漸使胎兒變成臀位足先露。當胎膝露于母體的陰道口時，內

倒轉術即己完成。

6.此時宮口已開全者，立即做臀位牽引術以結束分娩。如宮口未開全，胎

兒無窘迫，則可密切注意胎心，等待宮口開仝后，做臀位助產或臀位牽引術。

7.胎盤娩出后應常規探查宮腔，注意子宮下段及宮頸有無裂傷以便及時處

理。

8.術前即做好搶救新生兒的準備工作。

9.產后給予子宮收縮劑及抗生素。

【注意事項】

1.術中密切注意產婦般情況、血壓及脈搏，保持靜脈液體通暢以備搶救

時使用。

2.牽引時不可用暴力，力量應均勻而緩慢，以免損傷子宮下段。

第九節軟產道裂傷修補術

一、會陰、陰道裂傷修補術

會陰、陰道裂傷按裂傷程度的輕重分為三度：

I度：會陰部皮膚及黏膜、陰唇系帶、前庭黏膜、陰道黏膜等處有撕裂但未

累及肌層者。

II度:除上述組織的撕裂外，還累及骨盆底的肌肉和筋膜，如球海綿體肌，會

陰深、淺橫肌以及豆提肌等，但肛門括約肌是完整的。

III度：指肛門括約肌全部或部分撕裂，甚至直腸下段前壁亦可被撕裂者。

【操作方法及程序】

（-）會陰I度裂傷修補術

1.陰道黏膜用1-0或2-0腸線連續或間斷縫合。

2.1號絲線間斷縫合皮膚或用1-0或2-0腸線皮內縫合。

31度裂傷皮膚紗線縫合者，可于術后3d拆線，拆線時核對縫線針數0

（二）會陰II度裂傷修補術

1.用帶尾紗墊填塞陰道，用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口，特別要看清裂

傷的頂端。

2.從裂傷口頂端上方用1-0或2-0腸線連續縫合陰道黏膜。

3.用1-0或2-0腸線間斷縫合肌層，縫合時應注意創面底部勿留死腔。

4.2號絲線間斷縫合皮膚，并記錄皮膚縫線針數。

5.取出陰道內填塞的帶尾紗墊，肛查。

6.術后會陰沖洗，每日2次。

7.術后4d拆除縫合絲線，核對縫合時記錄的針數。

（三）會陰m度裂傷修補術

1.用帶尾紗墊填塞陰道用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口，仔細辨清裂傷部

位及解剖關系。

2.縫合前用消毒液沖洗傷口，直腸壁撕裂時，用細圓針和3-0號腸線間斷縫

合，縫線穿過直腸黏膜，并把線結打在腸腔內，3-0號絲線間斷褥式縫合直揚漿

肌層（可用2-0號腸線間斷U形縫合直腸黏膜下層，而避免穿透直腸黏膜縫合的

不良后果）。

3.用鼠齒鉗在皮下尋找、鉗夾與拉攏肛門括約肌的兩個斷端，以7號絲線

或。號腸線間斷縫合2針?然后用0或2-0號腸線間斷縫合肛提肌，會陰深、

淺橫肌及球海綿體肌等組織。

4.逐層縫合陰道黏膜、皮下組織及會陰皮膚（同會陰ri度裂傷縫合）.

5.取出陰道內填塞的帶尾紗墊。手術完畢示指放入肛門內檢查肛門括約肌收

縮力。

6.術后吃無渣半流質飲食3d。口服復方樟腦酊2m1.,每日3次；或阿片酊

0.5ml.,每日3次，共3山避免患者排大便。

7.保持局部傷口清潔，每次大、小便后清潔會陰，每日沖洗會陰2次，共5do

術后第4天晚可服液狀石蠟30ml.,軟化大便。

8.術后用抗生素預防感染.

9.術后第5天拆除會陰皮膚縫線，并核對手術記錄縫線針數。

10.術后嚴禁灌腸或放置盯管.

【注意事項】

1.分娩后陰道壁松弛，術時應仔細檢查，按撕裂的大小與深淺，將組織對合

整齊，分層縫合。

2.陰道壁裂傷較高，無法暴露，可于頂端下方用腸線先縫合1針作牽引，

然后于頂端上方0.5—l.cm處縫合，以防撕裂的血管回縮出血形成血腫。在保

證有效止血的前提下，縫線不宜過緊過密，組織間不留空隙。

3.修補完畢應常規做肛查，如發現有腸線誤縫入直腸腔內時，立即拆除重縫。

二、宮頸裂傷縫合術

宮頸裂傷多因分娩時急產、子宮頸口未開全，強行陰道助產手術或宮頸有陳

舊瘢痕或炎癥引起。產后子宮收縮良好而陰道持續出血者，應做子宮頸檢查。

宮頸裂傷多發生于兩側或一側，也可發生于前唇或后唇，或環行裂傷或多處

裂傷。一旦懷疑宮頸裂傷，應用陰道拉鉤暴露宮頸，用兩把無齒卵圓鉗夾持宮頸，

按順時方向交替移行，檢查宮頸一周有無裂傷，確定裂傷并有活動性出血時，應

立即縫合。

【操作方法及程序】

1.外陰必須重新消毒，術者亦應更換手術衣及手套。

2.在良好照明下，以兩個單葉陰道拉鉤暴露宮頸。用兩把卵圓鉗分別鉗夾在

裂口兩邊止血，并行外牽拉宮頸，便于舞合。

3.用1號腸線從裂口的頂端上0.5cm處開始間斷或連續縫合子宮頸全層

至距外口0.5cm。如裂口頂端部位過高，縫合達不到頂點，可先間斷縫扎1針,

作為牽引后再補算上面的裂口。

4.