ICS03.080CCSA20IDB1310/T302—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草.本文件由廊坊市醫療保障局提出。本文件起草單位：大廠回族自治縣醫療保障局、大廠回族自治縣醫療保險事業管理中心、廊坊市市場監督管理局、大廠康峰醫院。本文件主要起草人：李月潔、吳穩芹、李新寶、王震、王剛、祁志遠、艾旭、趙遷、劉冬、何茂佐。DB1310/T302—20232城鄉居民醫療保障業務經辦服務規范本文件規定了城鄉居民醫療保障相關的參保登記、參保繳費、待遇享受、信息服務、省內就醫、跨省就醫、手工報銷、服務評價與改進等事項的經辦要求。本文件適用于城鄉居民醫療保障業務經辦服務。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T1.1標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則GB/T31596.1社會保險術語通用GB/T31596.4社會保險術語第4部分：醫療保險GB/T31596.6社會保險術語第6部分：生育保險GB/T32169.4政府服務中心運行規范第4部分：窗口服務評價GB/T31599社會保險業務檔案管理規范3術語和定義GB/T31596.1、GB/T31596.4、GB/T31596.6界定的術語和定義適用于本文件。4參保登記城鄉居民參保范圍包括：本地戶籍人員、外地戶籍人員和在校大學生。1)本地戶籍人員：具有本地常住戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民；2)外地戶籍人員：在本地居住、務工、上學的外市戶籍人員；3)各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）在校學生及全日制研究生。新參保的城鄉居民（含在校學生），在“河北稅務”微信公眾號辦理新參保居民登記參保。脫貧人口、享受最低生活保障居民、特困供養人員、重度殘疾居民等政府資助人員，參保資金由財政全額負擔，個人不再繳納參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分。政府資助參保居民以衛健、社會事務、退役軍人、農業農村、殘聯等相關行政主管部門提供的名單為準。5參保繳費城鄉居民醫保實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，城鄉居民個人繳費標準和各級財政補助標準按照省、市稅務、醫保、財政部門公布的標準執行。35.2參保居民應在每年的集中繳費期內繳納下一年度基本醫療保險費。集中繳費期外繳費的，應按當年籌資標準全額繳納。新生兒應根據當地規定，在出生90天內繳費，可以繳納本年度醫保費和下年度醫保費。5.3稅務部門為集中繳費期參保繳費的征收主體部門，醫療保障部門負責配合做好政策宣傳和業務指導等工作。5.4按照省市級稅務、醫保部門要求，醫保繳費工作以網上繳費為主。目前廊坊市提供城鄉居民“網上自助登記繳費”和“現場登記繳費”兩種繳費方式：1)網上自助繳費：城鄉居民通過關注“河北稅務”微信公眾號繳納城鄉居民基本醫療保險費。2)現場登記繳費：城鄉居民通過稅務部門自助終端設備繳納城鄉居民基本醫療保險費；或通過稅務征收窗口填《廊坊市城鄉居民基本醫療保險參保登記表》(附錄A),現場繳納城鄉居民基本醫療保險費。5.5政府資助人員由相關部門在集中征繳期開始前向醫療保障局統一提供各部門認定的、符合政府資助條件參保居民名單及身份認定信息，縣級醫保經辦機構匯總后統一錄入醫保系統，參保居民不需要個人單獨辦理。6待遇享受6.1城鄉居民醫保待遇保障期為每年1月1日～12月31日。6.2新生兒自出生之日起90天內辦理參保登記，繳納出生年度醫療保險費，從出生之日起享受醫療保險待遇。6.3參保居民死亡、服役、服刑的，從死亡、服刑、服役之日起，停止享受城鄉居民醫療保險待遇；參保居民出現停保、斷保、醫保關系轉移的，從發生或辦理之日起，停止享受城鄉居民醫療保險待遇。6.4參保居民判處管制、宣告緩刑、假釋、暫予監外執行等社區服刑人員(不包括保外就醫人員),可繼續參加城鄉居民基本醫療保險，享受城鄉居民醫療保險待遇。7醫保信息服務7.1信息查詢：參保居民可在線上平臺進行醫保政策查詢和參保信息、繳費信息等個人權益信息查詢，以及門診慢特病申報、手工報銷等辦事進度查詢。線上辦理平臺如“河北省個人服務網廳、醫療保險自助服務終端、國家醫保服務平臺、河北智慧醫保微信小程序、河北稅務微信公眾號”等。7.2信息變更：參保居民可在“河北省個人服務網廳”辦理個人信息變更。7.3參保居民也可到醫保經辦服務窗口或稅務服務窗口辦理，填寫《廊坊市基本醫療保險參保信息變更登記表》(附錄B),進行個人信息查詢或個人信息變更。8省內就醫城鄉居民醫療保險參保居民在河北省省內住院報銷、門慢特病報銷、普通門診報銷實行“省內無異地”政策。參保居民在河北省內定點醫療機構就醫報銷流程相同，無需辦理省內異地就醫備案手續。就醫報銷執行就醫地規定的支付范圍及其標準。醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額及其他政策規定執行參保地待遇政策和結算方式。48.2門診就醫8.2.1普通門診就醫8.2.1.1參保居民按照政策規定，持醫保電子憑證或社會保障卡到開通門診統籌報銷的定點醫療機構就醫享受門診統籌報銷醫療保險待遇。8.2.1.2在定點醫療機構就醫發生的符合普通門診統籌報銷支付范圍的醫療費用直接結算，參保居民只需支付個人負擔部分。8.2.1.3參保城鄉居民出現停保、斷保、醫保關系轉移、死亡等情況，門診統籌待遇隨之取消，不能轉移、繼承或提現。8.2.2門診慢特病就醫8.2.2.1門診慢特病的認定：患有慢特病的參保居民可通過“河北智慧醫保平臺”微信程序線上申報慢特病病種認定，因特殊原因不能在線上申請的，可到經辦機構填寫《廊坊市基本醫療保險門診慢特病待遇認定申請表》(附錄C),進行線下申報。經定點醫療機構確認符合標準的，享受門診慢特病醫療保險待遇。8.2.2.2慢特病參保居民持醫保電子憑證或社會保障卡到開通門診慢特病報銷資格的定點醫療機構就醫，享受門診統籌報銷醫療保險待遇。8.2.2.3參保居民在定點醫療機構就醫發生的符合門診慢特病報銷支付范圍的醫療費用直接結算，參保居民只需支付個人負擔部分。8.2.2.4政策范圍內醫療費用中不包含超過規定限價標準部分的藥品、項目和設施費用。參保居民政策范圍內費用，扣除起付線后，按照對應的支付比例報銷。8.2.2.5參保城鄉居民出現停保、斷保、醫保關系轉移、死亡等情況，門診慢特病待遇隨之取消，不能轉移、繼承或提現。8.3住院就醫8.3.1普通住院就醫8.3.1.1參保居民持醫保電子憑證或社會保障卡到開通住院報銷的定點醫療機構就醫享受住院報銷醫療保險待遇。8.3.1.2在定點醫療機構就醫發生的符合住院報銷支付范圍的醫療費用直接結算，參保居民只需支付個人負擔部分。8.3.1.3參保城鄉居民出現停保、斷保、醫保關系轉移、死亡等情況，住院報銷待遇隨之取消。8.3.2意外傷害住院就醫8.3.2.1參保居民因意外傷害住院就醫的，應填寫《廊坊市基本醫療保險意外傷害備案表》(附錄D),經醫保經辦機構確認后，符合基本醫療保險支付范圍的，按照普通住院就醫辦理。8.3.2.2醫療保障稽核部門將對患者意外傷害情況進行調查，不符合醫保報銷規定的，將不予支付，或追回醫保基金，屬于欺詐騙保的，將移交基金監管部門處理。8.4生育就醫8.4.1符合國家生育政策并按規定參保繳費的城鄉居民，享受生育醫療費待遇。8.4.2參保居民在定點醫療機構生育的可直接在醫院報銷，出院時在醫療機構直接結算生育醫療費，5參保居民只需支付個人負擔部分。9跨省異地就醫9.1京津冀就醫9.1.1按照京津冀醫療保障一體化協同發展相關醫保政策規定，三地參保居民在京津冀區域內所有定點醫藥機構住院、普通門診就醫、購藥等，均視同備案，無需辦理異地就醫備案手續即可享受醫保報銷待遇。9.1.2參保居民在京津冀區域內因門診慢特病就醫，無需辦理異地就醫備案，應按照參保地規定辦理門診慢特病資格認定及登記手續。9.1.3參保居民在三地視同備案后，在三地發生的醫療費用按照參保地相關政策在就診醫藥機構直接結算報銷。9.1.4本標準所述異地就醫特指京津冀之外其他省份異地就醫。9.2異地住院就醫9.2.1臨時異地住院就醫9.2.1.1臨時外出異地住院就醫是指異地轉診、轉院或因外出務工、旅游等在異地急診就醫，按規定辦理了臨時外出就醫備案手續的，其省外異地住院發生的政策范圍內醫療費用，按規定報銷政策執行。9.2.1.2參保居民需要在線上平臺辦理異地就醫備案，如“河北智慧醫保”或“國家醫保服務平臺”等。無法線上辦理異地就醫備案的，可到參保地經辦機構填寫《廊坊市基本醫療保險異地住院備案表》 (附錄E),進行線下備案。9.2.1.3正常辦理了異地就醫備案手續的參保居民在異地醫院住院，按規定執行起付標準及支付比例，并按照統籌區內報銷比例進行報銷。9.2.1.4未按規定辦理臨時外出就醫備案手續的參保居民，自行到省外點醫療機構住院就醫的，先行自付比例和起付標準按照規定給予相應提高。9.2.1.5住院費用報銷的計算方法：①所有費用先折算為政策范圍內費用；②扣除起付標準費用；③扣除先行支付費用；④按照基本或大病醫療保險支付比例報銷。9.2.1.6參保居民因急診在異地就醫，急診治療與住院日期連續的，急診費用按照連續住院進行報銷。在異地出院后，持急診報銷材料到參保地經辦機構辦理報銷手續。9.2.2異地長期居住住院就醫9.2.2.1異地長期居住人員按規定辦理了異地長期居住就醫備案，在居住地住院發生的政策范圍內醫療費用，按統籌區內規定報銷政策執行。9.2.2.2異地長期居住人員在異地居住期間到居住地外就醫的，按臨時外出就醫人員報銷政策執行。9.3異地門診慢特病就醫9.3.1參保居民到異地進行門診慢特病外檢外購就醫，無需辦理備案和審批手續，使用社會保障卡或醫保電子憑證可在異地醫院直接結算。9.3.2參保居民到異地進行門診慢特病就醫，按照本地門診慢特病報銷待遇執行。9.3.3參保居民在已開通異地就醫門診費用直接結算的二級以上醫療機構進行門診慢特病就醫，門診6費用直接結算。9.3.4門診慢特病異地直接結算，支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5個病種的門診慢特病，病種范圍隨國家政策調整。9.4異地生育就醫9.4.1符合國家生育政策并按規定參保繳費的城鄉居民，享受生育醫療費待遇。9.4.2異地生育不能在異地醫療機構直接結算醫療費用，參保居民異地定點醫院生育后，到參保地經辦機構申辦手工報銷。10手工零星報銷10.1參保居民因特殊原因未能在本地或異地定點醫療機構直接結算醫療費用的，可到參保地經辦機構申辦手工報銷。10.2參保居民應按照經辦機構要求，提供住院、普通門診、門診慢特病、生育等手工零星報銷所需提交的材料，如“費用發票、診斷證明、費用清單、住院病歷”等。10.3經辦機構受理手工零星報銷材料審核通過后，30個工作日支付辦結。11服務評價與改進11.1服務評價11.1.1服務評價應符合GB/T32169.4的有關要求。11.1.2建立并完善“好差評”制度及相關服務內控制度，對服務人員的工作及時評價，并及時公布結11.1.3服務評價內容包括但不限于：服務態度、服務質量、服務效率、服務環境等。11.1.4服務評價渠道包括但不限于：評價器、評價二維碼、投訴受理窗口、意見箱、調查問卷、短信評價、監督電話、網上評價。11.2服務改進11.2.1根據服務對象需求和政務服務發展需要，持續改進評價內容、方法，確保評價結果的科學性、有效性。11.2.2應建立評價改進工作機制，根據服務評價結果，對照服務對象的需求，改進工作，提升服務效11.2.3應對服務改進工作進行督促、跟蹤、復查。DB1310/T302—20237（資料性）廊坊市城鄉居民基本醫療保險參保登記表登記部門：醫療保險事業管理中心河北省廊坊市縣鎮村（居委會）/小區（街道） （具體地址門牌號）以上填報信息真實準確，現申請在大廠回族自治縣醫保經辦機構登記參加城鄉居民基本醫療保險，并已經辦人簽字：復審人員簽字登記單位蓋章）參保范圍：具有本地戶籍且不屬于城鎮職工醫療保險參保范圍的城鄉居民；取得本縣居住證且未在原籍參加基本醫療保險的外來人員及其未成年子女（含港澳臺居民及外籍人員）。參保居民需提供：1.家庭戶口薄首頁原件及復印件；2.居民身份證或戶口簿本人頁原件及復印件；3.非本縣戶籍人員需同時提供居住證原件及復印件；4.新生兒需同時提供出生醫學證明原件及復印件。DB1310/T302—20238（資料性）廊坊市基本醫療保險參保信息變更登記表申報人：與參保居民關系：申報日期：年月日□城鎮職工□城鄉居民123456登記部門：醫療保險事業管理中心（受理單位蓋章）注：此表用于參保居民對醫保管理系統中姓名、身份證號、聯系電話DB1310/T302—20239（資料性）廊坊市基本醫療保險門診慢特病待遇認定申請表2、門診特殊疾病資格限本人使用，不轉借他人，違規使用造成醫保基金3、嚴格遵守門