《中國(guó)重癥卒中管理指南2024》解讀主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS重癥卒中管理指南概述01重癥卒中患者管理02重癥卒中神經(jīng)專科管理03重癥卒中并發(fā)癥管理04重癥卒中護(hù)理與康復(fù)0501重癥卒中管理指南概述我國(guó)現(xiàn)有卒中患者超1700萬例，居全球首位。重癥卒中致殘致死率高，是降低疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。近年來，隨著人口老齡化加劇，卒中發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，重癥卒中管理需求日益迫切。重癥卒中現(xiàn)狀強(qiáng)調(diào)重癥管理與卒中專科診治相結(jié)合，提出重癥卒中全程管理理念。關(guān)注早期識(shí)別和干預(yù)，旨在轉(zhuǎn)重癥為輕癥，防止發(fā)展為危重癥，改善患者預(yù)后。指南核心理念2015年發(fā)布《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)》，為臨床實(shí)踐提供初步指導(dǎo)。2024年指南結(jié)合最新研究進(jìn)展、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)及我國(guó)國(guó)情，對(duì)重癥卒中管理進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)和更新。指南更新歷程指南制定背景與意義02重癥卒中患者管理NCU結(jié)合卒中單元與ICU模式，提供神經(jīng)專科管理與重癥監(jiān)護(hù)。與普通ICU相比，能顯著降低重癥卒中患者死亡率和改善功能結(jié)局。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NCU）特點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)、臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)、神經(jīng)影像學(xué)檢查等多模式監(jiān)測(cè)。通過密切監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為臨床決策提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)與評(píng)估體系嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，如意識(shí)障礙（GCS評(píng)分≤8分）、顱內(nèi)高壓等。急性呼吸衰竭、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、全身重要臟器功能障礙等。入住NCU標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)病房管理重視氣道管理，維持氧飽和度>94%，必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。病情穩(wěn)定后及時(shí)評(píng)估拔管，拔管失敗或插管超14天考慮氣管切開。氣道管理重癥卒中血壓管理需個(gè)體化，密切監(jiān)測(cè)并尋找可逆原因。腦梗死溶栓取栓患者血壓應(yīng)降至<180/100mmHg，維持平均動(dòng)脈壓>85mmHg。血壓管理發(fā)熱是預(yù)后不良危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，尋找發(fā)熱原因。腦梗死患者體溫超38℃可物理降溫與藥物降溫結(jié)合，注意監(jiān)測(cè)預(yù)防寒顫。體溫管理030201重癥管理措施03重癥卒中神經(jīng)專科管理腦梗死再灌注治療溶栓、取栓后成功血管再通可降低惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防危重癥腦梗死發(fā)生。相關(guān)研究顯示血管再通對(duì)改善預(yù)后有重要意義。SAH后尼莫地平使用SAH后使用尼莫地平可改善患者預(yù)后，降低遲發(fā)性腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。尼莫地平通過改善腦血管痙攣，對(duì)SAH患者具有重要治療作用。腦出血血壓控制腦出血后血壓升高與血腫擴(kuò)大和不良預(yù)后相關(guān)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并維持血壓穩(wěn)定。有研究提出頭顱CT顯示的混合征等對(duì)腦出血后血腫擴(kuò)大及不良預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。危重癥卒中預(yù)測(cè)與預(yù)防目前缺乏針對(duì)重癥腦梗死的溶栓RCT，但現(xiàn)有指南對(duì)溶栓時(shí)間窗和適應(yīng)證有明確建議。不同指南對(duì)NIHSS評(píng)分高或影像學(xué)顯示大面積缺血改變患者的溶栓決策存在差異。靜脈溶栓對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致大梗死核心患者，血管內(nèi)取栓治療可改善預(yù)后。基底動(dòng)脈閉塞所致腦梗死的血管內(nèi)治療尚需進(jìn)一步研究，現(xiàn)有研究結(jié)果不一致。血管內(nèi)介入治療重癥或大面積腦梗死患者可考慮單藥抗血小板治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板治療。心源性重癥或大面積腦梗死患者抗凝治療需個(gè)體化，出血風(fēng)險(xiǎn)高者延遲啟動(dòng)抗凝。抗血小板與抗凝治療重癥腦梗死診治04重癥卒中并發(fā)癥管理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎重癥卒中患者使用機(jī)械通氣時(shí)易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者或診斷肺炎后應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用。02卒中相關(guān)性肺炎卒中相關(guān)性肺炎指非機(jī)械通氣患者卒中發(fā)病7天內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎，需警惕發(fā)生。早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者特別注意預(yù)防肺炎。01肺炎防治重癥卒中患者在病情穩(wěn)定、無禁忌證情況下，鼓勵(lì)早期活動(dòng)、抬高下肢。臥床制動(dòng)患者可使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防DVT，不推薦使用彈力襪。01預(yù)防措施對(duì)于DVT高風(fēng)險(xiǎn)或疑似患者，可行D-二聚體和肢體靜脈多普勒超聲檢查。已發(fā)生DVT或高風(fēng)險(xiǎn)患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林。02高風(fēng)險(xiǎn)患者處理腦出血和SAH患者應(yīng)重視預(yù)防DVT，需權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行個(gè)體化治療。03特殊患者個(gè)體化治療深靜脈血栓（DVT）預(yù)防05重癥卒中護(hù)理與康復(fù)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸，意識(shí)障礙患者注意預(yù)防肺炎、DVT和壓瘡。對(duì)排尿障礙患者應(yīng)早期評(píng)估和康復(fù)，減少泌尿系統(tǒng)感染。基礎(chǔ)護(hù)理重癥卒中患者應(yīng)及早評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案。推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸功能不全時(shí)可考慮腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)重癥卒中患者的護(hù)理和康復(fù)，密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥。康復(fù)目標(biāo)是改善患者神經(jīng)功能，提高生活自理能力，促進(jìn)患者回歸社會(huì)。