衛生院新農合管理制度一、總則1.目的為加強衛生院新農合管理工作，規范醫療服務行為，確保新農合基金合理使用，保障參合農民的基本醫療權益，根據國家有關新農合政策法規，結合本院實際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于衛生院全體工作人員及在本院接受新農合報銷服務的參合患者。3.基本原則（1）堅持“以病人為中心”的服務理念，為參合農民提供優質、高效、便捷的醫療服務。（2）嚴格執行新農合政策法規，確保基金安全、合理、有效使用。（3）規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，提高醫療服務質量和效率。二、組織管理1.新農合管理領導小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的新農合管理領導小組。負責領導和決策本院新農合管理工作中的重大事項，協調解決工作中出現的問題。2.新農合管理辦公室在領導小組領導下，設立新農合管理辦公室，負責新農合日常管理工作。辦公室設在醫保科，配備專職管理人員，負責審核參合患者的報銷資料、結算報銷費用、統計分析新農合運行數據等工作。3.各科室職責（1）臨床科室：負責為參合患者提供規范的醫療服務，嚴格掌握診療指征，合理用藥、合理檢查、合理治療，控制醫療費用。及時準確地書寫病歷和醫囑，為新農合報銷提供真實、完整的資料。（2）財務科：負責新農合基金的財務管理，設立專門賬戶，確保基金專款專用。按照規定及時結算、支付新農合報銷費用，做好財務核算和報表統計工作。（3）藥房：嚴格按照新農合藥品目錄供應藥品，確保藥品質量。做好藥品出入庫管理，建立健全藥品庫存賬目，配合新農合管理部門做好藥品費用審核工作。（4）收費處：準確收取參合患者的醫療費用，嚴格執行物價政策，不得擅自提高收費標準。為參合患者提供費用明細清單，做好新農合報銷費用的預收和結算工作。三、參合患者就醫管理1.就診流程參合患者持新農合醫療證、身份證（或戶口簿）到衛生院掛號就診。醫生接診后，根據病情進行診斷和治療，嚴格按照診療規范開具處方、檢查申請單等。患者繳費后到相應科室檢查、治療、取藥。出院時，患者或家屬持相關資料到新農合管理辦公室辦理報銷手續。2.首診負責制首診醫生對患者的診斷、治療和轉診負責。對疑難重癥患者應及時組織會診，確需轉診的，應按照規定辦理轉診手續，并告知患者或家屬新農合轉診相關政策。3.雙向轉診制度建立與上級醫療機構的雙向轉診機制。對超出本院診療范圍的患者，應及時轉診至上級醫療機構；對康復期患者，符合轉回本院條件的，應及時轉回本院繼續治療。轉診患者應填寫轉診申請表，經本院新農合管理辦公室審核同意后，方可轉診。上級醫療機構應及時將患者的診療情況反饋給本院。4.醫療服務規范（1）嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，確保醫療安全。（2）因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得分解住院、掛床住院、過度醫療等。（3）嚴格掌握出入院標準，嚴禁將不符合住院標準的患者收住入院，嚴禁拖延符合出院標準的患者出院。（4）加強醫療質量管理，定期開展醫療質量檢查和評估，不斷提高醫療服務水平。四、新農合報銷管理1.報銷范圍參合患者在本院發生的符合新農合報銷范圍的醫療費用，按照規定予以報銷。報銷范圍包括：住院醫療費用、門診統籌費用、特殊病種門診費用等。具體報銷范圍按照當地新農合政策規定執行。2.報銷比例和起付線根據當地新農合政策規定，確定本院不同級別醫院、不同病種的報銷比例和起付線。參合患者在本院住院治療，符合報銷規定的費用，在扣除起付線后，按照相應比例報銷。門診統籌費用按照規定的報銷比例報銷。特殊病種門診費用按照當地政策規定的報銷比例和辦法報銷。3.報銷資料審核新農合管理辦公室負責審核參合患者的報銷資料，審核內容包括：醫療證、身份證（或戶口簿）、病歷、診斷證明、費用清單、發票等。審核人員應認真核對資料的真實性、完整性和合規性，對不符合報銷規定的資料，應及時告知患者或家屬，并說明原因。4.報銷結算經審核符合報銷規定的，新農合管理辦公室應及時辦理報銷結算手續。財務科根據結算結果，將報銷費用支付給患者或家屬。對報銷金額較大的患者，可采取銀行轉賬等方式支付。5.報銷公示定期將新農合報銷情況進行公示，接受社會監督。公示內容包括：參合患者姓名、性別、年齡、住址、醫療證號、住院時間、住院費用、報銷金額等。公示時間不少于[X]個工作日。五、新農合基金財務管理1.基金專戶管理新農合基金實行專戶存儲、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。財務科應設立新農合基金專用賬戶，按照規定進行核算和管理。2.基金收支管理嚴格按照新農合政策規定的收費標準收取參合患者的醫療費用，不得擅自提高或降低收費標準。準確記錄和核算新農合基金的收入和支出，確保基金收支平衡。3.財務報表和統計分析財務科應定期編制新農合基金財務報表，如實反映基金收支情況。新農合管理辦公室應定期對新農合運行數據進行統計分析，為領導決策提供依據。4.基金監督檢查加強對新農合基金的監督檢查，定期開展內部審計和自查自糾工作。接受財政、審計、新農合管理部門等的監督檢查，對發現的問題及時整改。六、信息管理1.信息系統建設建立健全新農合信息管理系統，實現參合患者信息、醫療服務信息、報銷結算信息等的實時錄入和動態管理。信息系統應與當地新農合管理部門的信息系統互聯互通，確保數據準確、及時傳輸。2.信息安全管理加強新農合信息系統的安全管理，設置安全訪問權限，防止信息泄露和數據丟失。定期對信息系統進行維護和升級，確保系統穩定運行。3.信息統計與分析利用新農合信息系統，及時統計分析新農合運行數據，包括參合人數、就診人數、醫療費用、報銷金額等。通過數據分析，發現問題，總結經驗，為新農合管理決策提供支持。七、監督考核1.內部監督成立新農合內部監督小組，定期對本院新農合管理工作進行監督檢查。監督內容包括：醫療服務行為、報銷資料審核、基金財務管理、信息管理等方面。對發現的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.社會監督設立新農合舉報電話和舉報信箱，接受社會各界對本院新農合管理工作的監督舉報。對舉報內容進行認真調查核實，對經查實的違規行為，按照有關規定嚴肅處理，并及時向社會公布處理結果。3.考核制度建立新農合管理工作考核制度，對各科室和工作人員的新農合管理工作進行考核評價。考核內容包括：醫療服務質量、報銷管理、基金使用、信息管理、患者滿意度等方面。考核結果與科室和個人的績效掛鉤，對表現優秀的科室和個人給予表彰獎勵，對存在問題的科室和個人進行批評教育和責任追究。八、培訓與宣傳1.培訓工作定期組織本院工作人員參加新農合政策法規和業務知識培訓，提高工作人員的政策水平和業務能力。培訓內容包括：新農合報銷政策、醫療服務規范、信息系統操作等方面。培訓方式可采取集中培訓、專題講座、網絡培訓等多種形式。2.宣傳工作加強對新農合政策的宣傳力度，通過多種渠道向參合農民宣傳新農合政策、報銷