宮腔鏡檢查協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬進(jìn)行宮腔鏡檢查，甲方具備提供該檢查服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就宮腔鏡檢查事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.宮腔鏡檢查：甲方將使用專業(yè)的宮腔鏡設(shè)備，對乙方的子宮腔進(jìn)行檢查。檢查過程中，甲方醫(yī)護(hù)人員將通過陰道插入宮腔鏡，直接觀察子宮腔內(nèi)的情況，包括子宮內(nèi)膜、子宮頸管、輸卵管開口等部位，以確定是否存在病變、異常結(jié)構(gòu)或其他需要關(guān)注的情況。2.檢查報告：甲方在完成宮腔鏡檢查后，將為乙方出具詳細(xì)的檢查報告。報告內(nèi)容包括檢查過程中所觀察到的情況描述、診斷意見以及必要的建議等。檢查報告將以書面形式提供給乙方，并加蓋甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供與宮腔鏡檢查相關(guān)的病史、癥狀、體征及其他必要信息，以便準(zhǔn)確進(jìn)行檢查和診斷。根據(jù)乙方的具體情況，在必要時有權(quán)建議乙方進(jìn)行進(jìn)一步的檢查或治療。按照本協(xié)議約定收取宮腔鏡檢查服務(wù)費用。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行宮腔鏡檢查的操作規(guī)程，確保檢查過程的安全和質(zhì)量。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行宮腔鏡檢查。檢查前，向乙方充分說明宮腔鏡檢查的目的、方法、步驟、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及注意事項等，并取得乙方的書面知情同意。在檢查過程中，密切關(guān)注乙方的身體狀況，采取必要的措施保障乙方的安全。如遇緊急情況，應(yīng)立即采取合理的救治措施，并及時告知乙方及其家屬。按照約定的時間為乙方出具檢查報告，并保證報告內(nèi)容的客觀、準(zhǔn)確、完整。如乙方對檢查報告有疑問，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)解釋說明。對乙方的個人信息及檢查相關(guān)資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解宮腔鏡檢查的相關(guān)信息，包括檢查的必要性、方法、風(fēng)險、注意事項等，并要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供高質(zhì)量的檢查服務(wù)和準(zhǔn)確的檢查報告。在檢查過程中，如乙方感覺身體不適或有其他合理需求，有權(quán)向甲方醫(yī)護(hù)人員提出。2.義務(wù)如實向甲方提供與宮腔鏡檢查相關(guān)的病史、癥狀、體征、過敏史、用藥史等信息，不得隱瞞或虛報。如因乙方故意隱瞞或虛報重要信息導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照甲方的要求做好檢查前的準(zhǔn)備工作，如在規(guī)定時間內(nèi)禁食、禁水等。配合甲方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查，遵守檢查過程中的各項操作規(guī)程和要求。如因乙方不配合導(dǎo)致檢查無法順利進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定及時支付宮腔鏡檢查服務(wù)費用。尊重甲方醫(yī)護(hù)人員，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。三、服務(wù)費用及支付方式1.服務(wù)費用：宮腔鏡檢查服務(wù)費用為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含宮腔鏡檢查費、檢查所需的一次性耗材費、檢查報告費等，但不包括可能因檢查需要進(jìn)行的特殊處理或進(jìn)一步治療的費用。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后______個工作日內(nèi)，向甲方支付全部服務(wù)費用。支付方式為______（具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支票等）。甲方收到乙方支付的費用后，應(yīng)向乙方出具合法有效的收費憑證。四、檢查時間及地點1.檢查時間：雙方約定于______年______月______日______時為乙方進(jìn)行宮腔鏡檢查。如因特殊情況需要變更檢查時間，甲方應(yīng)提前______天通知乙方，并協(xié)商確定新的檢查時間。2.檢查地點：甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的______科室（具體科室名稱及地址）。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間、質(zhì)量和要求為乙方提供宮腔鏡檢查服務(wù)或出具檢查報告，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方應(yīng)向乙方支付服務(wù)費用______%的違約金，并負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施，如重新進(jìn)行檢查或提供準(zhǔn)確的報告等。如因甲方違約給乙方造成損失的，甲方還應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失。若甲方醫(yī)護(hù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致乙方在宮腔鏡檢查過程中受到人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補(bǔ)助費、必要的營養(yǎng)費等；造成殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護(hù)理費、后續(xù)治療費；造成死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補(bǔ)償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間支付服務(wù)費用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______天的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供宮腔鏡檢查服務(wù)，并要求乙方支付全部服務(wù)費用及違約金。若乙方未如實向甲方提供與宮腔鏡檢查相關(guān)的信息，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。同時，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方不配合甲方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查，或干擾正常的醫(yī)療秩序，影響檢查順利進(jìn)行的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)視情節(jié)輕重，要求乙方支付一定的違約金或采取其他補(bǔ)救措施；如因乙方原因給甲方或其他患者造成損失的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。六、風(fēng)險及告知1.宮腔鏡檢查風(fēng)險出血：宮腔鏡檢查過程中可能會導(dǎo)致子宮出血，一般出血量較少，可自行停止。但少數(shù)情況下，出血可能較多，需要進(jìn)行相應(yīng)的處理，如藥物止血、電凝止血等。子宮穿孔：雖然發(fā)生率較低，但在宮腔鏡檢查過程中，由于操作不當(dāng)或子宮本身的解剖結(jié)構(gòu)異常等原因，有可能導(dǎo)致子宮穿孔。一旦發(fā)生子宮穿孔，可能需要根據(jù)穿孔的大小、部位及具體情況采取保守治療或手術(shù)治療。感染：檢查后有發(fā)生感染的可能，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等。如出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)進(jìn)行抗感染治療。心腦血管意外：對于患有心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病的患者，檢查過程中可能會誘發(fā)心腦血管意外，如心律失常、心肌梗死、腦卒中等。其他：還可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、氣體栓塞等風(fēng)險，但這些情況較為罕見。2.風(fēng)險告知甲方在檢查前已向乙方充分說明上述宮腔鏡檢查可能存在的風(fēng)險及注意事項，并取得乙方的書面知情同意。乙方已認(rèn)真閱讀并理解了上述風(fēng)險內(nèi)容，自愿承擔(dān)因?qū)m腔鏡檢查可能產(chǎn)生的風(fēng)險及后果。如在檢查過程中出現(xiàn)上述風(fēng)險情況，甲方將盡最大努力進(jìn)行救治，但乙方及其家屬應(yīng)理解并配合甲方的治療措施，不得因此向甲方提出不合理的要求或索賠。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至宮腔鏡檢查完成且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形