病人執(zhí)意出院協(xié)議書?甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（病人或其家屬）：姓名：[病人姓名]（若為家屬代簽，填寫病人姓名及家屬姓名）身份證號：[病人身份證號]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方作為病人在甲方醫(yī)院接受治療，現(xiàn)乙方執(zhí)意要求出院，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、出院相關(guān)情況說明1.病人基本信息乙方所代表的病人姓名為[病人姓名]，性別[病人性別]，年齡[病人年齡]，因[疾病名稱]于[入院日期]入住甲方醫(yī)院。目前處于[治療階段]，經(jīng)檢查，病人身體狀況如下[簡要描述當前病情及身體各項指標情況]。2.出院建議及風險告知甲方醫(yī)生已向乙方詳細說明病人目前的病情及身體狀況，并明確告知乙方，病人在此時出院，尚未達到最佳治療狀態(tài)，出院后可能存在以下風險：病情復(fù)發(fā)風險：由于病人目前[具體病情相關(guān)情況]，出院后若護理不當、未按醫(yī)囑服藥或生活作息不規(guī)律等，均有可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后可能會加重病情，增加后續(xù)治療的難度和復(fù)雜性。康復(fù)延緩風險：出院后病人身體的恢復(fù)需要一定的時間和條件，若不能在專業(yè)醫(yī)護人員的指導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練，可能會導(dǎo)致康復(fù)進程延緩，影響病人最終的康復(fù)效果，甚至可能遺留某些功能障礙。并發(fā)癥風險：鑒于病人目前的身體狀況，存在引發(fā)[列舉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥名稱]等并發(fā)癥的風險。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，不僅會給病人帶來身體上的痛苦，還可能需要再次住院治療，增加醫(yī)療費用和病人的痛苦。其他風險：[根據(jù)實際情況補充可能存在的其他風險，如心理問題引發(fā)的不良后果等]。甲方已將上述風險明確告知乙方，乙方在知曉并充分考慮這些風險后，仍堅持要求出院。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和法律法規(guī)的要求，對乙方執(zhí)意出院的行為進行必要的告知和風險提示，并在乙方簽字確認后，辦理相關(guān)出院手續(xù)。甲方有權(quán)要求乙方在出院后按照醫(yī)囑進行后續(xù)治療、護理及康復(fù)，并定期到醫(yī)院進行復(fù)查，以便及時了解病人的病情變化。2.義務(wù)甲方應(yīng)在乙方執(zhí)意出院時，為乙方提供詳細的出院小結(jié)，明確記錄病人住院期間的診斷、治療經(jīng)過、目前病情及出院后注意事項等信息。出院小結(jié)應(yīng)客觀、準確、完整，并由主治醫(yī)生簽字確認，加蓋醫(yī)院公章。甲方應(yīng)根據(jù)病人的病情，為乙方提供出院后的書面醫(yī)囑，包括藥物使用說明（藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等）、飲食建議、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等內(nèi)容。醫(yī)囑應(yīng)清晰、明確，便于乙方理解和執(zhí)行。甲方在病人出院后，若乙方因病情需要向醫(yī)院咨詢相關(guān)問題，甲方應(yīng)及時給予專業(yè)的解答和指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)在充分了解病情及出院風險的情況下，自主決定是否出院，甲方應(yīng)尊重乙方的意愿，為其辦理出院手續(xù)。乙方有權(quán)要求甲方提供出院小結(jié)、書面醫(yī)囑等相關(guān)資料，以便其了解病人的病情及后續(xù)注意事項。2.義務(wù)乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議前，認真閱讀協(xié)議內(nèi)容，充分理解甲方告知的出院風險，并對自己的決定負責。乙方在出院后，應(yīng)嚴格按照甲方提供的出院小結(jié)及書面醫(yī)囑進行后續(xù)治療、護理及康復(fù)。包括按時服藥、注意飲食、進行適當?shù)目祻?fù)訓(xùn)練等，并定期帶病人到醫(yī)院進行復(fù)查。乙方應(yīng)密切關(guān)注病人出院后的身體狀況，如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)病情變化或異常情況，應(yīng)及時帶病人到醫(yī)院就診，并將相關(guān)情況及時告知甲方。三、出院后醫(yī)療費用及支付1.已產(chǎn)生費用結(jié)算乙方確認在出院前，病人在甲方醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[具體金額]元。乙方應(yīng)在辦理出院手續(xù)時，按照醫(yī)院的收費規(guī)定，結(jié)清該費用。若乙方選擇醫(yī)保報銷，應(yīng)積極配合甲方提供相關(guān)報銷資料，以便順利完成醫(yī)保報銷手續(xù)。報銷后剩余的費用由乙方自行承擔。2.后續(xù)費用約定對于病人出院后因本次疾病可能產(chǎn)生的后續(xù)醫(yī)療費用，若乙方按照甲方的出院醫(yī)囑進行治療和護理，因病情需要再次到甲方醫(yī)院進行治療所產(chǎn)生的合理費用，在符合醫(yī)保政策的前提下，乙方應(yīng)按照醫(yī)保報銷規(guī)定支付自費部分。若乙方未按照醫(yī)囑進行治療，導(dǎo)致病情加重需要再次住院治療，由此產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用，包括但不限于超出正常治療范圍的檢查費、治療費、藥費等，均由乙方自行承擔。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照要求為乙方提供出院小結(jié)、書面醫(yī)囑或未及時解答乙方咨詢問題，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償金額根據(jù)乙方的實際損失情況確定，但最高不超過因甲方違約行為可能給乙方帶來的直接經(jīng)濟損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定按時結(jié)清出院前產(chǎn)生的醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)采取進一步的措施，如限制乙方后續(xù)就醫(yī)、通過法律途徑追討欠費等，由此給甲方造成的一切損失（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）均由乙方承擔。若乙方未按照甲方提供的出院小結(jié)及書面醫(yī)囑進行后續(xù)治療、護理及康復(fù)，導(dǎo)致病人病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔全部責任。甲方因此遭受的損失（包括但不限于因乙方違約行為引發(fā)的醫(yī)療糾紛賠償費用、醫(yī)院聲譽受損導(dǎo)致的間接損失等），乙方應(yīng)予以賠償。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：[醫(yī)院公章]法