正畸醫(yī)患協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有正畸治療需求，甲方具備提供正畸醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方正畸治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述正畸治療項(xiàng)目甲方將為乙方提供全面的正畸治療服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、診斷分析、制定個(gè)性化正畸治療方案、矯治器的選擇與佩戴、定期復(fù)診及調(diào)整等。矯治器類型及材料根據(jù)乙方的具體情況，甲方提供的矯治器類型為[具體矯治器類型]，矯治器所使用的材料符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)規(guī)范，具體材料明細(xì)見附件[材料明細(xì)附件名稱]。治療預(yù)期目標(biāo)通過正畸治療，改善乙方牙齒排列不齊、咬合關(guān)系紊亂等問題，達(dá)到美觀與功能相協(xié)調(diào)的口腔狀態(tài)，提升乙方的口腔健康水平和面部美觀度。具體預(yù)期改善效果將在治療方案中詳細(xì)闡述，并經(jīng)雙方確認(rèn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的口腔健康狀況、既往病史、過敏史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確制定治療方案。按照本協(xié)議約定及行業(yè)規(guī)范收取正畸治療費(fèi)用。根據(jù)乙方的治療進(jìn)展及實(shí)際情況，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得其書面同意（緊急情況除外）。2.義務(wù)按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的正畸治療服務(wù)。向乙方詳細(xì)說明正畸治療的方法、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等內(nèi)容，確保乙方充分理解并同意治療方案。安排專業(yè)的正畸醫(yī)生為乙方進(jìn)行治療，并確保醫(yī)生具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)。妥善保管乙方的病歷資料，治療過程中及時(shí)、準(zhǔn)確記錄治療情況。在治療過程中如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)異常情況或可能影響治療效果的因素，應(yīng)及時(shí)告知乙方并采取相應(yīng)措施。乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療的詳細(xì)信息，包括治療方案、治療流程、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，甲方應(yīng)如實(shí)告知。根據(jù)自身情況選擇是否接受甲方提供的治療方案及建議。對治療過程中出現(xiàn)的問題或疑問，有權(quán)向甲方咨詢并要求解釋。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，要求甲方承擔(dān)因治療失誤給乙方造成的損害賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人口腔健康狀況、既往病史、過敏史等相關(guān)信息，如有隱瞞或不實(shí)陳述，應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。按照本協(xié)議約定按時(shí)支付正畸治療費(fèi)用。積極配合甲方的治療安排，按時(shí)復(fù)診，遵守醫(yī)囑，正確佩戴矯治器，保持口腔清潔衛(wèi)生。在治療期間，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方。三、費(fèi)用及支付方式正畸治療費(fèi)用明細(xì)乙方本次正畸治療總費(fèi)用為人民幣[x]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.口腔檢查費(fèi)：人民幣[x]元2.診斷分析費(fèi)：人民幣[x]元3.治療方案設(shè)計(jì)費(fèi)：人民幣[x]元4.矯治器費(fèi)用（含材料及制作費(fèi)）：人民幣[x]元5.定期復(fù)診及調(diào)整費(fèi)：人民幣[x]元6.其他費(fèi)用（如有）：人民幣[x]元支付方式乙方應(yīng)按照以下方式支付正畸治療費(fèi)用：1.預(yù)付款：在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，乙方支付總費(fèi)用的[x]%作為預(yù)付款，即人民幣[x]元。2.分期支付：剩余費(fèi)用按照以下分期方式支付：在[具體分期時(shí)間1]支付人民幣[x]元；在[具體分期時(shí)間2]支付人民幣[x]元；......在[具體分期時(shí)間n]支付人民幣[x]元。3.支付賬戶：乙方應(yīng)將費(fèi)用支付至甲方指定的以下銀行賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________費(fèi)用調(diào)整在正畸治療過程中，如因乙方病情變化需要增加治療項(xiàng)目或更換矯治器等導(dǎo)致費(fèi)用增加，甲方應(yīng)提前告知乙方，并經(jīng)乙方書面同意后，乙方按照調(diào)整后的費(fèi)用支付。如因甲方原因?qū)е轮委熧M(fèi)用減少，甲方應(yīng)將減少的費(fèi)用退還乙方。四、治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施正畸治療風(fēng)險(xiǎn)1.牙齒松動：正畸治療過程中，牙齒可能會出現(xiàn)一定程度的松動，這是正常的生理反應(yīng)，在治療結(jié)束后，牙齒通常會恢復(fù)穩(wěn)固。但如果松動程度過大或出現(xiàn)異常情況，可能會影響治療效果或?qū)е缕渌麊栴}。2.牙齦損傷：矯治器的佩戴可能會刺激牙齦，引起牙齦炎癥、出血等問題。通過保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣及定期復(fù)診，一般可以有效預(yù)防和控制牙齦損傷。3.牙髓反應(yīng)：在牙齒移動過程中，牙髓可能會出現(xiàn)一定的反應(yīng)，如疼痛、敏感等。若出現(xiàn)此類情況，甲方會根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的治療措施。4.矯治效果不佳：盡管甲方會盡最大努力為乙方提供滿意的治療效果，但由于個(gè)體差異等原因，仍有可能出現(xiàn)矯治效果不完全符合預(yù)期的情況。5.其他風(fēng)險(xiǎn)：正畸治療還可能存在如口腔黏膜潰瘍、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等風(fēng)險(xiǎn)，但發(fā)生概率較低。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施1.針對牙齒松動：甲方在治療前會向乙方詳細(xì)說明牙齒松動的可能性及注意事項(xiàng)。治療過程中，醫(yī)生會密切關(guān)注牙齒松動情況，根據(jù)需要調(diào)整矯治力度或采取其他輔助措施。如出現(xiàn)嚴(yán)重松動或異常情況，甲方將及時(shí)與乙方溝通，并制定相應(yīng)的治療方案。2.對于牙齦損傷：甲方會在治療前指導(dǎo)乙方正確的口腔衛(wèi)生維護(hù)方法，包括刷牙、使用牙線等。治療過程中，定期為乙方檢查牙齦狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。如出現(xiàn)牙齦炎癥，甲方會進(jìn)行相應(yīng)的潔治、消炎等治療措施。3.關(guān)于牙髓反應(yīng)：一旦乙方出現(xiàn)牙髓疼痛、敏感等癥狀，甲方會立即進(jìn)行檢查和評估，根據(jù)具體情況采取根管治療等相應(yīng)措施，以確保牙髓健康和治療的順利進(jìn)行。4.針對矯治效果不佳：若治療結(jié)束后乙方對矯治效果不滿意，在符合再次治療條件的情況下，甲方將根據(jù)乙方的具體情況制定進(jìn)一步的治療方案，但再次治療的費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)由乙方自行承擔(dān)。甲方會在治療前與乙方充分溝通再次治療的相關(guān)事宜。5.對于其他風(fēng)險(xiǎn)：甲方會在治療過程中密切關(guān)注乙方的口腔狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理口腔黏膜潰瘍等問題。對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等風(fēng)險(xiǎn)，甲方會提前告知乙方相關(guān)癥狀及預(yù)防措施，如出現(xiàn)異常情況，將協(xié)同相關(guān)科室進(jìn)行會診和治療。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。六、違約責(zé)任甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及行業(yè)規(guī)范為乙方提供正畸治療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.如甲方擅自更改治療方案或使用不符合約定的矯治器及材料，乙方有權(quán)要求甲方恢復(fù)原治療方案或更換符合約定的產(chǎn)品，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。3.若甲方未妥善保管乙方的病歷資料，導(dǎo)致病歷資料遺失或損壞，影響乙方后續(xù)治療或造成其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方違約責(zé)任1.乙方若未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停治療，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。因乙方逾期支付費(fèi)用導(dǎo)致治療延誤或其他不良后果的，乙方自行承擔(dān)責(zé)任。2.若乙方未如實(shí)提供個(gè)人信息或不配合甲方治療安排，導(dǎo)致治療效果受到影響或出現(xiàn)其他問題的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，且甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案并要求乙方支付相應(yīng)的費(fèi)用。3.乙方擅自終止治療或中途更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，已支付的費(fèi)用不予退還，且乙方應(yīng)按照本協(xié)議總費(fèi)用的[x]%向甲方支付違約金。如給甲方造成其他損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具