智齒拔除協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有智齒拔除需求，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方智齒拔除事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.智齒情況甲方經(jīng)口腔檢查，確定需要拔除的智齒為：[詳細描述智齒位置，如上下頜左側(cè)/右側(cè)第幾磨牙]，該智齒存在[闡述智齒具體問題，如阻生、反復(fù)發(fā)炎、齲齒等情況]。2.拔除服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供智齒拔除手術(shù)服務(wù)，包括但不限于手術(shù)前的口腔檢查、診斷，制定個性化的拔除方案，實施智齒拔除手術(shù)操作，術(shù)中使用符合醫(yī)療標準的器械和材料，術(shù)后的創(chuàng)口處理、消炎、止痛治療以及必要的術(shù)后復(fù)查指導(dǎo)等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解智齒拔除手術(shù)的詳細過程、風險、注意事項等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定提供服務(wù)。在手術(shù)過程中，如因乙方過錯導(dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果，有權(quán)要求乙方承擔相應(yīng)責任。2.義務(wù)如實向乙方告知自身健康狀況、過敏史、疾病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方要求，在手術(shù)前進行必要的檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等，確保身體狀況適合手術(shù)，并支付相關(guān)檢查費用。按照本協(xié)議約定支付智齒拔除手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費用。嚴格遵守乙方的手術(shù)安排和術(shù)后醫(yī)囑，配合乙方進行手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)治療。手術(shù)過程中如有不適或異常情況，應(yīng)及時告知乙方醫(yī)護人員。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實告知與手術(shù)相關(guān)的信息，并有權(quán)拒絕為未如實告知重要信息的甲方進行手術(shù)。按照本協(xié)議約定收取智齒拔除手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費用。在合理范圍內(nèi)，根據(jù)甲方的具體情況和醫(yī)療需要，調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)提前告知甲方并取得其同意。2.義務(wù)具備開展智齒拔除手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)操作符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。向甲方詳細說明智齒拔除手術(shù)的過程、風險、注意事項等相關(guān)信息，保障甲方的知情權(quán)。制定科學(xué)合理的手術(shù)方案，并確保手術(shù)過程中嚴格執(zhí)行該方案，保障手術(shù)安全和質(zhì)量。配備齊全、合格的手術(shù)設(shè)備和藥品，確保手術(shù)順利進行。術(shù)后對甲方進行必要的回訪和指導(dǎo)，及時了解甲方的恢復(fù)情況，解答甲方的疑問。對甲方的個人信息和醫(yī)療資料嚴格保密，不得泄露給無關(guān)第三方。三、費用及支付方式1.費用明細本次智齒拔除手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費用總計為人民幣[x]元，其中包括：手術(shù)費[x]元、術(shù)前檢查費[x]元、術(shù)后消炎治療費[x]元、藥品費[x]元等（如有其他項目，可逐一列舉）。2.支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[x]個工作日內(nèi)，向乙方支付定金人民幣[x]元；在手術(shù)前[x]天，支付剩余款項人民幣[x]元。乙方收到款項后應(yīng)向甲方出具合法有效的收費憑證。四、手術(shù)時間及地點1.手術(shù)時間雙方約定于[具體日期]為甲方進行智齒拔除手術(shù)，如因特殊情況需要變更手術(shù)時間，乙方應(yīng)提前[x]天通知甲方，并協(xié)商確定新的手術(shù)時間。2.手術(shù)地點手術(shù)在乙方醫(yī)療機構(gòu)的[具體科室及手術(shù)室名稱]進行。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費用及違約金，同時甲方應(yīng)承擔乙方為本次手術(shù)已投入的合理成本。若甲方未如實告知乙方與手術(shù)相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風險的，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任，乙方不承擔由此產(chǎn)生的額外損失，但乙方存在過錯的除外。若甲方未按照乙方術(shù)后醫(yī)囑配合治療或擅自中斷治療，影響手術(shù)效果或?qū)е聜谟喜涣嫉葐栴}，甲方應(yīng)自行承擔責任，乙方有權(quán)根據(jù)實際情況要求甲方繼續(xù)接受治療或支付相應(yīng)的后續(xù)治療費用。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標準和要求為甲方提供服務(wù)，應(yīng)承擔違約責任，按照服務(wù)費用的[x%]向甲方支付違約金。若因乙方過錯給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔賠償責任。若乙方未按照約定的手術(shù)時間為甲方進行手術(shù)，每逾期一小時，應(yīng)按照服務(wù)費用的[x‰]向甲方支付違約金。逾期超過[x]小時的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費用，同時乙方應(yīng)按照服務(wù)費用的[x%]向甲方支付違約金。因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致手術(shù)時間延誤的除外，但乙方應(yīng)及時通知甲方并提供相關(guān)證明。若乙方泄露甲方的個人信息或醫(yī)療資料，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、醫(yī)療風險及意外情況處理1.醫(yī)療風險智齒拔除手術(shù)雖為常見的口腔外科手術(shù)，但仍存在一定的醫(yī)療風險，如出血、感染、腫脹、疼痛、下唇麻木、鄰牙損傷、牙槽骨骨折、干槽癥等。乙方在手術(shù)前已向甲方充分說明上述風險，甲方對此表示理解并愿意承擔相應(yīng)風險。2.意外情況處理在手術(shù)過程中，如因意外情況導(dǎo)致手術(shù)無法按照原計劃進行，乙方應(yīng)及時采取合理的補救措施，并將情況如實告知甲方。如因意外情況給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔賠償責任，但乙方已盡到合理注意義務(wù)且無過錯的除外。術(shù)后若出現(xiàn)并發(fā)癥等意外情況，甲方應(yīng)及時前往乙方處復(fù)診，乙方應(yīng)積極進行處理。如因甲方未及時復(fù)診導(dǎo)致病情延誤或加重的，甲方應(yīng)自行承擔責任。若因乙方處理不當導(dǎo)致甲方損害后果擴大的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)責任。七、保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。八、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。