醫院延期分期還款協議書?甲方（債權人）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯系電話：__________________乙方（債務人）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于乙方在甲方醫院接受了相關醫療服務，并產生了相應的醫療費用，目前乙方因[具體經濟困難原因]暫時無法一次性支付全部費用，經雙方友好協商，就乙方所欠醫療費用的延期分期還款事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述乙方于[就醫日期]在甲方醫院接受了[詳細醫療服務內容，如疾病診斷、治療項目、住院天數等]的醫療服務，產生醫療費用共計人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。該費用明細包含但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等各項因本次醫療服務所產生的合理費用，具體費用明細以甲方出具的費用清單為準。二、權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定按時足額償還欠款。如乙方未按照協議約定履行還款義務，甲方有權采取合法措施追討欠款，包括但不限于通過法律途徑訴訟解決，并要求乙方承擔因追款產生的一切費用（如訴訟費、律師費、差旅費等）。2.義務向乙方提供準確的醫療費用清單及相關憑證，確保費用明細清晰、準確。在乙方按照本協議約定履行還款義務期間，甲方應按照法律法規及醫院相關規定，為乙方提供必要的醫療信息查詢及病歷資料等服務，但乙方未結清欠款前，甲方有權對部分服務進行合理限制（如限制病歷復印范圍等）。（二）乙方權利義務1.權利在按照本協議約定履行還款義務的前提下，有權要求甲方按照法律法規及醫院規定提供相應的醫療服務及信息。對甲方提供的醫療費用清單及相關憑證如有異議，有權在規定時間內提出核實申請，甲方應予以配合核實。2.義務按照本協議約定的還款方式、還款時間及金額按時足額償還欠款。向甲方如實提供個人身份信息、聯系方式及經濟狀況等相關資料，如有變更應及時通知甲方。在未結清欠款前，積極配合甲方進行必要的欠款催收工作，不得故意逃避或拒絕溝通。三、還款計劃（一）還款方式乙方選擇以下第[具體還款方式序號]種還款方式：1.等額本息還款法：乙方每月固定償還本金及利息，每月還款金額為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。還款期數為[X]期，自[第一期還款日期]起，每月[具體還款日期]前將款項支付至甲方指定賬戶。2.等額本金還款法：乙方每月償還固定本金及當月剩余本金所產生的利息，首月還款金額為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），之后每月還款金額逐月遞減[遞減金額]元。還款期數為[X]期，自[第一期還款日期]起，每月[具體還款日期]前將款項支付至甲方指定賬戶。3.按季還款法：乙方每季度末月[具體還款日期]前償還當季欠款，每季度還款金額按照當季應還款本金及利息之和計算。第一季度還款金額為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），之后每季度還款金額根據剩余欠款本金及利息相應調整。還款期數為[X/3]期（取整數），自[第一期還款日期]起執行。4.其他還款方式（請詳細說明）：__________________（二）還款時間及金額安排|還款期數|還款日期|還款金額（大寫）|還款金額（小寫）||::|::|::|::||1|[第一期還款日期]|[大寫金額1]|￥[具體金額1]||2|[第二期還款日期]|[大寫金額2]|￥[具體金額2]||...|...|...|...||[X|[最后一期還款日期]|[大寫金額X]|￥[具體金額X]|四、違約責任（一）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的還款時間及金額按時足額償還欠款，每逾期一日，應按照未還款金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權宣布剩余欠款全部提前到期，并要求乙方一次性償還全部剩余欠款及相應的逾期違約金。2.若乙方在還款期間出現連續[X]期或累計[X]期未按時足額還款的情況，甲方有權解除本協議，并要求乙方立即償還全部欠款本金、利息、逾期違約金及因追款產生的一切費用。同時，甲方有權采取進一步的法律措施追究乙方的違約責任，乙方應承擔由此給甲方造成的一切損失。3.乙方如違反本協議約定的其他條款，應承擔因此給甲方造成的全部損失，并按照欠款總額的[X%]向甲方支付違約金。（二）甲方違約責任若甲方未按照本協議約定履行義務，如未及時提供準確的醫療費用清單或未按照規定為乙方提供必要的醫療服務及信息等，給乙方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。但甲方的違約行為不影響乙方按照本協議約定履行還款義務。五、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議履行期間，如遇國家法律法規、政策調整或不可抗力因素導致本協議無法履行或部分無法履行的，雙方應協商解決，可根據實際情況對協議內容進行調整或變更。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________