十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度—病歷管理制度超全解讀第一章病歷管理制度概述及重要性

1.病歷管理制度的定義與作用

病歷管理制度是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)病歷的建立、收集、整理、保存、使用和銷毀等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化管理的一系列措施。它旨在確保病歷的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和保密性，為臨床診療、醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)培訓(xùn)及法律責(zé)任提供有力支持。

2.病歷管理制度的重要性

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，病歷是患者診療過程的客觀記錄，具有法律效力。病歷管理制度的重要性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

a.保障患者權(quán)益：規(guī)范的病歷管理有助于確保患者診療過程中的合法權(quán)益，避免因病歷問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

b.提高醫(yī)療質(zhì)量：病歷是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，規(guī)范的病歷管理有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯(cuò)。

c.促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究：完整的病歷資料為醫(yī)學(xué)研究提供了寶貴的數(shù)據(jù)，有助于推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

d.法律責(zé)任追溯：病歷作為法律證據(jù)，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛中維護(hù)自身合法權(quán)益。

3.病歷管理制度的發(fā)展歷程

病歷管理制度在我國(guó)經(jīng)歷了從無到有、從粗放到精細(xì)的過程。隨著醫(yī)療法規(guī)的不斷完善，病歷管理制度逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的核心內(nèi)容。

4.當(dāng)前病歷管理制度的挑戰(zhàn)

盡管病歷管理制度在不斷完善，但在實(shí)際操作中仍面臨以下挑戰(zhàn)：

a.病歷書寫不規(guī)范：部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不熟練，導(dǎo)致病歷質(zhì)量不高。

b.病歷信息化程度低：雖然病歷信息化建設(shè)取得了一定成果，但仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在病歷信息化程度低的問題。

c.法律法規(guī)滯后：隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，現(xiàn)行的法律法規(guī)在某些方面已不適應(yīng)實(shí)際需求。

d.醫(yī)患關(guān)系緊張：醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系緊張，對(duì)病歷管理制度提出了更高要求。

至此，我們對(duì)病歷管理制度有了初步的了解，接下來將深入探討十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中的病歷管理制度具體內(nèi)容。

第二章病歷的建立與書寫規(guī)范

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，病歷的建立和書寫就像搭建一座房子的基礎(chǔ)，非常重要。一旦基礎(chǔ)沒打好，后面的診療工作就可能出問題。下面我就來說說病歷建立和書寫的一些實(shí)操細(xì)節(jié)。

1.病歷建立的第一步是采集患者信息。這包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本信息，還包括患者的健康狀況、家族病史、個(gè)人生活習(xí)慣等。這些信息是病歷的基礎(chǔ)，一定要準(zhǔn)確無誤。

2.接下來是病歷書寫。病歷書寫要遵循“客觀、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范”的原則。大白話就是，寫病歷要實(shí)事求是，不能編造；信息要準(zhǔn)確，不能出錯(cuò)；內(nèi)容要全面，不能遺漏；格式要規(guī)范，不能亂寫。

3.病歷中的主訴和現(xiàn)病史是重點(diǎn)。主訴是患者來就診的主要問題，要簡(jiǎn)潔明了，比如“頭疼三天”或者“肚子疼一小時(shí)”。現(xiàn)病史要把患者的病情發(fā)展、癥狀變化、已采取的治療措施等都詳細(xì)記錄下來。

4.體格檢查和輔助檢查結(jié)果也要詳細(xì)記錄。體格檢查包括生命體征、四肢活動(dòng)情況、皮膚狀況等，輔助檢查結(jié)果要把檢查報(bào)告上的數(shù)據(jù)和時(shí)間都寫清楚。

5.最后是初步診斷和治療計(jì)劃。初步診斷要基于病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果給出，治療計(jì)劃則要根據(jù)病情制定，包括用藥、手術(shù)、復(fù)查等。

在書寫病歷的時(shí)候，還有一些細(xì)節(jié)要注意：

-字跡要工整，避免潦草，以免別人看不懂。

-語言要規(guī)范，不要用方言或者網(wǎng)絡(luò)用語。

-不要用涂改液或者橡皮擦，如果寫錯(cuò)了，要在錯(cuò)誤的地方劃掉，旁邊寫上正確的，并簽上自己的名字和日期。

病歷建立和書寫是醫(yī)務(wù)人員的基本功，只有做好這一步，才能保證后續(xù)的醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

第三章病歷的整理與保存

病歷的整理和保存，就像是給房子裝修，不僅要美觀，更要實(shí)用耐用。在實(shí)際的醫(yī)療工作中，這一環(huán)節(jié)同樣重要。

一旦病人看完病，醫(yī)生寫好的病歷就要開始整理了。首先，要把病歷中的信息按照一定的順序排列好，比如先寫病人的基本信息，再寫主訴、病史、檢查結(jié)果，最后寫診斷和治療方案。這樣做是為了讓病歷看起來清晰，也方便以后查找信息。

病歷保存的時(shí)候，得注意幾個(gè)要點(diǎn)：

1.病歷要放在干燥、通風(fēng)的地方，避免潮濕導(dǎo)致病歷發(fā)霉。

2.病歷要分類存放，比如兒科的病歷放在一起，內(nèi)科的病歷放在一起，這樣找起來方便。

3.病歷的存放要有一定的安全性，不能讓無關(guān)人員隨便翻看，以防泄露病人隱私。

4.現(xiàn)在很多醫(yī)院都采用電子病歷，這就需要定期備份，以防數(shù)據(jù)丟失。備份可以是刻錄光盤，也可以是在線云存儲(chǔ)，關(guān)鍵是要確保數(shù)據(jù)安全。

5.病歷的保存期限也是有規(guī)定的。一般來說，病歷至少要保存15年，特殊病歷甚至要保存幾十年。所以，保存病歷也是一個(gè)長(zhǎng)期的工作。

在整理和保存病歷的過程中，還有一些實(shí)操細(xì)節(jié)要注意：

-病歷的每一頁都要編號(hào)，以防丟失。

-病歷中的空白處最好用斜線劃掉，防止有人篡改。

-定期檢查病歷，看看有沒有破損或者字跡模糊的情況，及時(shí)修復(fù)或者替換。

-如果病人有需要，比如轉(zhuǎn)院或者復(fù)診，病歷要及時(shí)更新，確保信息的準(zhǔn)確性。

病歷的整理和保存是醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，做好了這一步，不僅方便自己查找信息，也是對(duì)病人負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。

第四章病歷的借閱與復(fù)印

病歷的借閱和復(fù)印，這可是個(gè)考驗(yàn)細(xì)致和責(zé)任心的環(huán)節(jié)。病人有時(shí)候需要病歷去別的醫(yī)院看或者是為了理賠，這個(gè)時(shí)侯，病歷的借閱和復(fù)印就顯得特別重要。

首先說借閱。病歷不是隨便可以借的，得有正當(dāng)理由。比如病人轉(zhuǎn)院，需要把病歷帶到新醫(yī)院去，這時(shí)候就需要辦理借閱手續(xù)。借閱的時(shí)候，得登記清楚借閱人、借閱時(shí)間、借閱目的，還要有借閱人的簽名。這樣做是為了防止病歷丟失或者被亂用。

再說復(fù)印。復(fù)印病歷的時(shí)候，得注意以下幾點(diǎn)：

1.確認(rèn)病人的身份，防止復(fù)印錯(cuò)了病歷。

2.病歷上的敏感信息，比如家庭住址、聯(lián)系方式等，要根據(jù)病人意愿進(jìn)行處理，有的病人可能不希望這些信息被泄露。

3.復(fù)印病歷要完整，不能缺頁，每一頁都要清晰可辨。

4.復(fù)印完畢后，要在復(fù)印件上注明“復(fù)印件”字樣，以免和原始病歷混淆。

5.病人復(fù)印病歷是要收費(fèi)的，這個(gè)費(fèi)用一般按照頁數(shù)來計(jì)算，要提前和病人說清楚。

在實(shí)操中，還有一些細(xì)節(jié)要注意：

-如果病歷是電子的，復(fù)印就簡(jiǎn)單多了，直接打印出來就行。

-病歷借閱和復(fù)印的記錄要保存好，以備不時(shí)之需。

-有時(shí)候病人急用病歷，這時(shí)候要特事特辦，盡快處理，但也不能忘了登記。

-對(duì)于病歷的保密性，要時(shí)刻提醒自己和同事，不能讓病歷信息外泄。

第五章病歷的修改與更正

在實(shí)際工作中，病歷的修改和更正是常有的事情。人嘛，總有疏忽的時(shí)候，關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)了問題要及時(shí)改正，而且要按照規(guī)矩來。

病歷修改的時(shí)候，不能像寫作業(yè)那樣用涂改液或者橡皮擦，那樣不正規(guī)，也不好看。正確的做法是，在錯(cuò)誤的地方用一條橫線劃掉，然后在旁邊寫上正確的信息，并且簽上自己的名字，寫上日期。這樣做是為了讓病歷保持清晰，也方便追溯。

舉個(gè)例子，如果醫(yī)生在病歷中寫錯(cuò)了病人的年齡，他得在錯(cuò)誤的年齡數(shù)字上劃一條橫線，然后在旁邊寫上正確的年齡，再簽上自己的名字和更正日期。這樣，別人一眼就能看出哪里改過，也能知道是誰改的，改的什么時(shí)候。

在更正病歷的時(shí)候，還得注意以下幾點(diǎn)：

1.不能大面積修改，如果整個(gè)病歷都要改，那可能就得重新寫一份了。

2.修改的內(nèi)容要符合實(shí)際情況，不能憑空捏造。

3.如果是電子病歷，修改的操作一般會(huì)有記錄，不能隨意刪除或者更改歷史記錄。

4.如果病人對(duì)病歷有疑問，要及時(shí)解釋，必要時(shí)可以讓病人參與更正過程，增加透明度。

在實(shí)操中，還有一些細(xì)節(jié)要注意：

-更正病歷的時(shí)候，態(tài)度要誠(chéng)懇，不能藏著掖著，要讓病人知道醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是負(fù)責(zé)任的。

-如果是重要的更正，可能還需要通知醫(yī)院的質(zhì)控部門，讓他們知道這個(gè)情況。

-定期對(duì)病歷進(jìn)行審查，看看有沒有需要更正的地方，這樣可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，避免小錯(cuò)誤變成大問題。

-病歷的修改和更正是一個(gè)敏感的操作，所以要格外小心，確保每一步都合規(guī)合法。

第六章病歷的信息安全與隱私保護(hù)

在數(shù)字化時(shí)代，病歷的信息安全和隱私保護(hù)變得越來越重要。想象一下，如果病人的個(gè)人信息泄露了，那得多尷尬，多危險(xiǎn)啊！所以，咱們得像保護(hù)眼睛一樣保護(hù)病歷信息。

首先，病歷要放在安全的地方。如果是紙質(zhì)的病歷，得鎖在保險(xiǎn)柜里，防止別人亂翻。如果是電子病歷，那得設(shè)置好密碼，最好是多級(jí)密碼，這樣就算有人想偷看，也得費(fèi)老大勁。

然后，得控制好病歷的訪問權(quán)限。不是誰都能看病歷的，得是相關(guān)醫(yī)務(wù)人員才能看。比如，兒科的病歷只能讓兒科的醫(yī)生和護(hù)士看，不能讓其他科的醫(yī)務(wù)人員隨便翻看。

在保護(hù)隱私方面，有幾個(gè)實(shí)操細(xì)節(jié)得注意：

1.病歷上的敏感信息，比如病人的身份證號(hào)、家庭住址等，不能隨意泄露。如果需要用這些信息，得病人同意，而且要用加密的方式傳輸。

2.在醫(yī)院里，不能大聲談?wù)摬∪说牟∏椋绕涫窃诠矃^(qū)域，得注意保護(hù)病人的隱私。

3.如果用電腦處理病歷，得確保電腦有防火墻和殺毒軟件，防止黑客攻擊，導(dǎo)致信息泄露。

4.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隱私保護(hù)培訓(xùn)，讓他們知道哪些信息能說，哪些信息不能說。

5.如果病人要求病歷復(fù)印件，得確保復(fù)印件上的隱私信息被適當(dāng)處理，不能讓外人看到。

6.對(duì)于病歷的電子備份，得放在安全的云服務(wù)器上，而且要定期檢查，確保數(shù)據(jù)沒有被篡改。

第七章病歷的質(zhì)控與審查

病歷的質(zhì)控和審查，就像是給病歷做個(gè)體檢，得定期看看病歷的質(zhì)量怎么樣，有沒有問題，需不需要改進(jìn)。這個(gè)工作雖然不起眼，但非常重要。

一般來說，病歷質(zhì)控和審查是由醫(yī)院的質(zhì)控部門負(fù)責(zé)的。他們會(huì)定期抽查一些病歷，看看醫(yī)生的書寫是否規(guī)范，信息是否完整，有沒有遺漏或者錯(cuò)誤的地方。

在實(shí)操中，病歷質(zhì)控和審查有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：

1.病歷的完整性：質(zhì)控人員會(huì)檢查病歷是否包含了所有必要的部分，比如病人的基本信息、主訴、病史、檢查結(jié)果、診斷和治療方案等。

2.病歷的準(zhǔn)確性：他們會(huì)核對(duì)病歷中的信息是否與病人的實(shí)際情況相符，比如檢查結(jié)果是否正確，診斷是否合理等。

3.病歷的規(guī)范性：質(zhì)控人員還會(huì)檢查病歷的書寫是否符合規(guī)范，比如字跡是否清晰，格式是否統(tǒng)一，是否有修改和更正的痕跡等。

4.病歷的及時(shí)性：他們會(huì)查看病歷是否及時(shí)更新，尤其是對(duì)于長(zhǎng)期住院的病人，病歷是否反映了病情的變化和治療過程。

實(shí)際操作中，以下幾個(gè)細(xì)節(jié)很重要：

-質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，會(huì)及時(shí)與當(dāng)事醫(yī)生溝通，指出問題所在，并給出改進(jìn)建議。

-醫(yī)院會(huì)定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)生的病歷書寫能力。

-對(duì)于多次出現(xiàn)問題的醫(yī)生，醫(yī)院可能會(huì)采取一定的處罰措施，比如警告或者再培訓(xùn)。

-質(zhì)控部門會(huì)將審查結(jié)果記錄下來，作為醫(yī)院質(zhì)量管理的依據(jù)。

-病歷質(zhì)控和審查的結(jié)果也會(huì)反饋給病人，增加醫(yī)療服務(wù)的透明度。

第八章病歷的電子化管理

現(xiàn)在這個(gè)時(shí)代，啥都講究個(gè)智能化、電子化，病歷管理也不例外。把病歷弄成電子的，好處多了去了，比如好找、不容易丟、方便統(tǒng)計(jì)啥的。但是，電子化管理也不是說弄就弄的，得講究方法。

首先，醫(yī)院得有個(gè)病歷電子化系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)得安全可靠，不能老出毛病，不然病歷弄丟了或者信息被篡改了，那可就麻煩大了。

具體來說，電子化管理有幾個(gè)實(shí)操要點(diǎn)：

1.病歷的電子錄入：醫(yī)務(wù)人員在寫病歷的時(shí)候，得直接在電腦或者平板上操作，把病人的信息都輸入到系統(tǒng)中。

2.病歷的電子存儲(chǔ)：寫好的病歷得存到服務(wù)器上，這個(gè)服務(wù)器最好是專門用來存病歷的，不能和其他服務(wù)器混用。

3.病歷的電子備份：萬一服務(wù)器出問題了，病歷不就沒了？所以得定期備份，可以是刻錄光盤，也可以是遠(yuǎn)程云存儲(chǔ)，總之得保證數(shù)據(jù)安全。

4.病歷的電子查閱：醫(yī)務(wù)人員需要查閱病歷的時(shí)候，得通過安全的賬號(hào)登錄系統(tǒng)，不能誰都能看。

5.病歷的電子權(quán)限管理：不同的人對(duì)病歷的訪問權(quán)限是不一樣的，得設(shè)置好，比如醫(yī)生能看到所有病人的病歷，護(hù)士可能就只能看到自己負(fù)責(zé)的病人的病歷。

在實(shí)操細(xì)節(jié)上，還得注意這些：

-電子病歷的輸入要有規(guī)范模板，不能讓醫(yī)生自由發(fā)揮，這樣有利于統(tǒng)一管理和查閱。

-病歷的電子簽名要有法律效力，不能隨隨便便就簽名，得確保是本人操作。

-定期檢查電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)行狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，不能讓系統(tǒng)帶病運(yùn)行。

-對(duì)于電子病歷的修改和更正，得有詳細(xì)的記錄，不能像紙質(zhì)病歷那樣直接劃掉重寫。

-加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的電子病歷培訓(xùn)，讓他們熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的使用方法。

這樣一來，病歷的電子化管理才能真正做到既方便又安全。

第九章病歷的跨院交流與合作

病人有時(shí)候得去不同的醫(yī)院看病，這時(shí)候病歷的跨院交流就顯得特別重要。這就好比你搬家，得把家具從原來的房子搬到新家，病歷就像是病人的“家具”，得跟著病人一起“搬家”。

跨院交流病歷，首先得病人同意。病人得簽個(gè)字，同意把自己的病歷信息提供給其他醫(yī)院。這是法律規(guī)定的，不能隨便就把病人的信息給別人。

實(shí)際操作中，病歷跨院交流有幾個(gè)關(guān)鍵步驟：

1.病人提出申請(qǐng)：病人需要把自己的病歷帶到其他醫(yī)院時(shí)，得向現(xiàn)在的醫(yī)院提出申請(qǐng)。

2.醫(yī)院審核：醫(yī)院得確認(rèn)病人的身份，確保病歷給的是本人。

3.病歷整理：醫(yī)院會(huì)把病人的病歷整理好，如果是紙質(zhì)的，就準(zhǔn)備好復(fù)印件；如果是電子的，就導(dǎo)出一份電子文件。

4.病歷交接：病歷可以通過郵寄、電子郵件或者電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行交接。

5.病歷接收：接收病歷的醫(yī)院得確認(rèn)病歷的完整性和準(zhǔn)確性，然后才能用到診療過程中。

在實(shí)操細(xì)節(jié)上，以下這些要注意：

-病歷的跨院交流要確保信息安全，不能在傳輸過程中泄露病人的隱私。

-如果是電子病歷，得確保接收醫(yī)院的系統(tǒng)能夠兼容和讀取發(fā)送醫(yī)院