疾病核保實務要點解析演講人：日期:目錄CATALOGUE02風險評估方法03常見疾病核保要點04核保資料審核規范05核保結論處理機制06核保爭議解決方案01核保概述01核保概述PART疾病核保定義與目標疾病核保是指在保險投保過程中，保險公司對被保險人進行健康風險評估，以確定其是否符合投保要求，以及是否需要加費、拒保或延期承保等風險管控措施。疾病核保定義旨在控制風險，防止逆選擇，保護保險公司穩健運營，同時為客戶提供公平、合理的保險服務。疾病核保目標0102核保流程基本框架提交投保資料風險評估決策過程通知客戶被保險人需提交相關病歷、檢查報告、健康告知表等投保資料。核保人員根據提交的資料，對被保險人的健康狀況進行評估，確定風險等級。根據風險評估結果，核保人員會作出承保、加費、拒保或延期等決策。核保決策完成后，保險公司需將核保結果及時通知客戶，并解釋決策原因。體檢標準病史標準根據被保險人的體檢結果，評估其身體健康狀況，如血壓、血糖、血脂等指標。評估被保險人既往病史，包括疾病種類、治療情況、康復狀況等，以判斷其未來患病風險。健康風險分類標準生活習慣標準考慮被保險人的生活習慣，如吸煙、飲酒、飲食、運動等，這些因素可能影響其健康狀況。職業風險標準不同職業的被保險人面臨不同的健康風險，核保人員會評估被保險人的職業風險，并據此確定相應的承保條件。02風險評估方法PART疾病風險指標解析疾病發病率指某種疾病在人群中發生的概率，是評估疾病風險的基礎指標。01疾病死亡率指某種疾病導致的死亡占比，反映疾病的嚴重程度和醫療水平。02疾病治愈率指某種疾病治愈的概率，可用于評估該疾病的治療效果和預后。03疾病致殘率指某種疾病導致患者殘疾的概率，有助于評估疾病對患者生活質量的長期影響。04次標準體判定規則輕微次標準體拒保體重度次標準體延期承保指存在一定健康風險，但未達到重大疾病程度的被保險人群。指健康風險較高，需要特殊評估的被保險人群，如患有慢性病或存在家族遺傳病史。指因健康問題嚴重而無法購買保險的被保險人群，如患有惡性腫瘤等高風險疾病。指因被保險人健康狀況不明朗，需要觀察一段時間后再決定是否承保的情況。特約承保應用場景高風險職業人群如礦工、潛水員等職業風險較高的群體，可通過特約承保獲得保險保障。患有慢性病的人群如糖尿病患者、高血壓患者等，可通過特約承保排除相關疾病風險，獲得其他方面的保障。老年人群體因年齡增長而面臨更高健康風險的老年人，可通過特約承保獲得更適合的保險產品和保障。家族遺傳病史人群對于有家族遺傳病史的被保險人，可通過特約承保排除相關疾病風險，確保保險保障的針對性。03常見疾病核保要點PART高血壓核保分級輕度高血壓中度高血壓重度高血壓血壓控制情況收縮壓140-159mmHg，舒張壓90-99mmHg，核保可能加費或延期。收縮壓160-179mmHg，舒張壓100-109mmHg，核保可能拒保或延期。收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg，核保通常拒保。血壓控制穩定，無其他并發癥，核保可能正常通過或加費。視網膜病變評估糖尿病視網膜病變的程度，有視力下降或失明傾向者核保可能拒保。腎臟損害評估糖尿病腎病的嚴重程度，包括蛋白尿、腎功能異常等，嚴重者核保可能拒保。神經病變評估糖尿病神經病變的程度，包括感覺神經和運動神經的損害，嚴重者核保可能拒保。血糖控制情況血糖控制穩定，無并發癥，核保可能正常通過或加費。糖尿病并發癥評估心血管疾病風險模型發病率評估風險評估工具死亡率評估核保決策依據根據年齡、性別、血脂、血壓等因素評估心血管疾病的發病率。根據已患心血管疾病或相關并發癥的情況，評估患者的死亡率。采用Framingham風險評估工具等，綜合多項指標評估患者的心血管疾病風險。根據心血管疾病風險模型評估結果，決定核保通過的條件，如加費、延期或拒保。04核保資料審核規范PART客戶健康告知核查確保客戶提供的健康告知信息完整，無遺漏、隱瞞。健康告知的完整性核實客戶提供的健康告知信息是否與實際情況相符，避免誤導。健康告知的準確性關注客戶健康告知信息的時效性，確保核保時的健康狀態與承保時的狀態一致。健康告知的時效性仔細分析體檢報告中的異常指標，如血壓、血糖、血脂等，評估其對承保風險的影響。體檢報告異常項分析體檢報告中的異常指標檢查體檢報告是否全面，包括常規項目、特殊檢查等，以全面了解客戶的身體狀況。體檢報告的全面性關注體檢報告的時效性，確保核保時的身體狀況與體檢報告中的信息相符。體檢報告的時效性既往病史追蹤方法既往病史的可靠性通過查閱客戶病歷、醫療記錄等方式，確認既往病史的真實性。01既往病史的關聯性分析既往病史與當前投保疾病的關聯性，評估承保風險。02既往病史的完整性全面了解客戶的既往病史，包括患病時間、治療情況、康復狀況等，以便準確評估風險。0305核保結論處理機制PART標準體與加費承保規則標準體承保風險評估加費承保保險合同變更指被保險人健康狀況符合《生命表》規定的標準，無需附加條件即可按標準費率承保。指被保險人健康狀況不符合《生命表》規定的標準，但可以通過增加保費的方式進行承保。保險公司需對被保險人進行風險評估，確定其是否符合加費承保條件及加費幅度。加費承保后，保險公司需在保險合同中注明加費事項及加費標準。責任免除條款適用標準故意行為違法行為先天性疾病合同約定被保險人故意行為導致的保險事故，保險公司不承擔賠償責任。被保險人違法行為導致的保險事故，保險公司不承擔賠償責任。被保險人患有先天性疾病導致的保險事故，保險公司不承擔賠償責任。保險合同中約定的其他責任免除條款。延期決策被保險人健康狀況不明或需進一步觀察，保險公司會延期承保。拒保決策被保險人健康狀況不符合保險公司的承保標準，保險公司會拒絕承保。風險評估保險公司需對被保險人進行風險評估，確定是否延期或拒保。醫學證明被保險人需提供相關醫學證明，以證明其健康狀況符合保險公司的承保要求。延期與拒保決策依據06核保爭議解決方案PART提供客戶多種便捷的申訴渠道，包括電話、郵件、在線客服等，確保客戶能夠及時反映問題。設立專門的申訴受理部門或崗位，對客戶申訴進行及時登記、分類和處理。針對客戶申訴內容，進行詳細調查，包括核實相關資料、詢問相關人員等，確保事實清楚、證據確鑿。在規定時間內向客戶反饋申訴處理結果，對于不合理的申訴要求，需進行耐心解釋和說明。客戶申訴處理流程申訴渠道申訴受理申訴調查申訴結果反饋醫學證據復核機制復核目的確保醫學證據的客觀性、準確性和完整性，為核保爭議解決提供有力支持。復核人員組建專業的醫學復核團隊，對醫學證據進行復核和評估，確保復核結果的專業性和公正性。復核流程醫學證據復核應遵循一定的流程和標準，包括資料收集、初步審核、復核分析等環節，確保復核工作的全面性和準確性。復核結果應用復核結果應及時應用于核保爭議解決中，對于存在問題的醫學證據，需及時予以糾正或重新評估。跨部門協作溝通策略溝通方式溝通內容溝通協調溝通效果評估建立有效的跨部門溝通機制，包括定期會議、信息共享平臺、跨部門項目組