失眠障礙中西醫結合診療指南一、概述失眠障礙是以頻繁而持續的入睡困難、睡眠維持困難并導致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙，常影響日間社會功能。西醫認為其發病與心理社會、遺傳、環境及生理等多種因素有關，涉及神經內分泌調節紊亂、神經遞質失衡等。中醫則將失眠稱為“不寐”，認為與情志、飲食、勞倦、病后等因素相關，病機主要為陽盛陰衰，陰陽失交。二、臨床表現及診斷（一）臨床表現-入睡困難：入睡潛伏期超過30分鐘，上床后長時間難以進入睡眠狀態。-睡眠維持困難：夜間覺醒次數≥2次、早醒、睡眠淺。患者常在睡眠中頻繁醒來，再次入睡困難。-睡眠質量下降：睡眠感到不解乏，次日感到頭昏、乏力、注意力不集中等。-日間功能障礙：包括疲勞、情緒低落或易激惹、軀體不適、認知障礙等，影響工作、學習和生活。（二）診斷標準-西醫診斷標準：參考《國際睡眠障礙分類第三版（ICSD-3）》，患者存在失眠癥狀至少3晚/周，持續至少3個月，且排除其他精神障礙、軀體疾病及藥物、物質所致因素。同時，多導睡眠圖等輔助檢查可發現睡眠結構改變等異常。-中醫診斷標準：依據《中醫內科病證診斷療效標準》，輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠，伴有心煩、頭暈、心悸等癥狀。常見證型有肝郁化火證、痰熱內擾證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證等。三、治療（一）西醫治療1.藥物治療-苯二氮?類藥物（BZDs）：如艾司唑侖、阿普唑侖等，通過增強γ-氨基丁酸（GABA）能神經的抑制作用，發揮鎮靜、催眠、抗焦慮等作用。可縮短入睡時間，減少覺醒次數。但可能有宿醉效應、成癮性、戒斷反應等不良反應。-非苯二氮?類藥物（NBZDs）：包括佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦等，選擇性作用于苯二氮?受體ω?和ω?亞型，起效快，副作用相對較少，成癮性較低，對次日的認知功能影響較小。-褪黑素受體激動劑：如雷美替胺，可調節睡眠-覺醒節律，適用于晝夜節律失調性睡眠-覺醒障礙患者及老年失眠患者。-抗抑郁藥：如米氮平、曲唑酮等，對于伴有抑郁、焦慮情緒的失眠患者有效。它們可以改善情緒狀態，同時對睡眠有一定的改善作用。2.非藥物治療-認知行為療法（CBT-I）：包括睡眠教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、放松訓練和認知療法等。通過幫助患者改變不良的睡眠習慣和對睡眠的錯誤認知，提高睡眠質量。例如，刺激控制療法強調床只用于睡眠和性生活，有助于建立床與睡眠之間的條件反射。-光照療法：通過特定的光照設備，模擬自然光線，調節人體的生物鐘，改善睡眠-覺醒節律。常用于治療晝夜節律失調性睡眠障礙。（二）中醫治療1.中藥治療-方劑治療-肝郁化火證：以龍膽瀉肝湯加減，藥物有龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通等，可清肝瀉火，鎮心安神。-痰熱內擾證：采用黃連溫膽湯加減，包含黃連、半夏、竹茹、枳實等，清熱化痰，和中安神。-心脾兩虛證：用歸脾湯加減，有黨參、黃芪、白術、茯神等，補益心脾，養血安神。-心腎不交證：以六味地黃丸合交泰丸加減，熟地黃、山茱萸、黃連、肉桂等，滋陰降火，交通心腎。-心膽氣虛證：使用安神定志丸合酸棗仁湯加減，人參、茯苓、茯神、遠志等，益氣鎮驚，安神定志。-中成藥：如柏子養心丸、天王補心丹、安神補腦液等，可根據不同證型辨證選用。2.針灸治療-選穴原則：以心經、脾經、督脈、背俞穴為主。常用穴位有百會、神門、內關、三陰交等。-針刺方法：根據證型虛實施行補瀉手法，實證用瀉法，虛證用補法或平補平瀉法。3.推拿按摩：通過按摩頭部的百會、印堂、太陽等穴位，以及頸部、背部的肌肉，起到放松身心、促進睡眠的作用。例如，用拇指按揉百會穴3-5分鐘，以局部有酸脹感為度。（三）中西醫結合治療1.西醫藥物與中藥聯合：在使用西醫藥物快速改善失眠癥狀的同時，配合中藥調理臟腑功能，減少西醫藥物的不良反應和依賴性。例如，對于伴有焦慮情緒的失眠患者，可在服用抗焦慮藥物的基礎上，加用疏肝理氣安神的中藥，提高治療效果。2.非藥物療法與中醫傳統療法結合：將認知行為療法與針灸、推拿等中醫傳統療法相結合。CBT-I可以改變患者的不良睡眠習慣和認知，而針灸、推拿則從整體上調節機體的氣血陰陽，進一步提高睡眠質量，促進康復。四、療效評價1.主觀評價：采用睡眠日記、匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評估患者的睡眠主觀感受，如入睡時間、睡眠時間、睡眠質量等。患者每日記錄自己的睡眠情況，通過PSQI總分評估治療前后睡眠質量的變化，總分越低表示睡眠質量越好。2.客觀評價：多導睡眠圖（PSG）可監測患者睡眠時的腦電、眼電、肌電等指標，分析睡眠結構和睡眠參數，如睡眠潛伏期、覺醒次數、睡眠效率等，客觀反映治療效果。試題1.失眠障礙西醫認為與哪些因素有關（）A.心理社會因素B.遺傳因素C.環境因素D.生理因素E.以上都是答案：E解析：西醫認為失眠障礙發病與心理社會、遺傳、環境及生理等多種因素有關。2.中醫將失眠稱為（）A.頭痛B.不寐C.眩暈D.心悸答案：B解析：中醫把失眠稱為“不寐”。3.以下屬于入睡困難表現的是（）A.夜間覺醒次數≥2次B.早醒C.上床后長時間難以進入睡眠狀態D.睡眠感到不解乏答案：C解析：入睡困難指入睡潛伏期超過30分鐘，上床后長時間難以進入睡眠狀態。4.參考《國際睡眠障礙分類第三版（ICSD-3）》，失眠癥狀診斷需滿足至少（）A.2晚/周，持續至少2個月B.3晚/周，持續至少3個月C.4晚/周，持續至少4個月D.5晚/周，持續至少5個月答案：B解析：參考《國際睡眠障礙分類第三版（ICSD-3）》，患者存在失眠癥狀至少3晚/周，持續至少3個月，且排除其他因素可診斷。5.苯二氮?類藥物以下不良反應正確的是（）A.宿醉效應B.成癮性C.戒斷反應D.以上都是答案：D解析：苯二氮?類藥物可能有宿醉效應、成癮性、戒斷反應等不良反應。6.以下屬于非苯二氮?類藥物的是（）A.艾司唑侖B.阿普唑侖C.佐匹克隆D.雷美替胺答案：C解析：佐匹克隆屬于非苯二氮?類藥物，艾司唑侖、阿普唑侖是苯二氮?類藥物，雷美替胺是褪黑素受體激動劑。7.認知行為療法（CBT-I）不包括（）A.睡眠教育B.光照療法C.刺激控制療法D.放松訓練答案：B解析：光照療法是獨立的非藥物治療方法，CBT-I包括睡眠教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、放松訓練和認知療法等。8.肝郁化火證失眠治療方劑是（）A.龍膽瀉肝湯B.黃連溫膽湯C.歸脾湯D.六味地黃丸合交泰丸答案：A解析：肝郁化火證以龍膽瀉肝湯加減治療。9.痰熱內擾證方劑治療選用（）A.天麻鉤藤飲B.二陳湯C.黃連溫膽湯D.柴胡疏肝散答案：C解析：痰熱內擾證采用黃連溫膽湯加減。10.心脾兩虛證用以下方劑（）A.八珍湯B.歸脾湯C.補中益氣湯D.四物湯答案：B解析：心脾兩虛證用歸脾湯加減。11.心腎不交證代表方是（）A.金匱腎氣丸B.六味地黃丸合交泰丸C.左歸丸D.右歸丸答案：B解析：心腎不交證以六味地黃丸合交泰丸加減。12.心膽氣虛證用（）A.安神定志丸合酸棗仁湯加減B.天王補心丹C.朱砂安神丸D.柏子養心丸答案：A解析：心膽氣虛證使用安神定志丸合酸棗仁湯加減。13.以下屬于中成藥的是（）A.人參B.黃芪C.柏子養心丸D.當歸答案：C解析：柏子養心丸是中成藥，人參、黃芪、當歸是中藥單味藥。14.針灸治療失眠選穴原則以哪些經為主（）A.心經、脾經、督脈、背俞穴B.肝經、膽經、大腸經、小腸經C.肺經、腎經、膀胱經、三焦經D.以上都不是答案：A解析：針灸治療失眠選穴以心經、脾經、督脈、背俞穴為主。15.推拿按摩常用頭部穴位不包括（）A.百會B.印堂C.風池D.足三里答案：D解析：推拿按摩常用頭部穴位有百會、印堂、太陽等，足三里在下肢。16.西醫藥物與中藥聯合治療的好處不包括（）A.快速改善失眠癥狀B.調理臟腑功能C.完全替代西醫藥物D.減少西醫藥物不良反應答案：C解析：西醫藥物與中藥聯合可快速改善癥狀、調理臟腑功能、減少西藥不良反應，但不能完全替代西醫藥物。17.匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）總分越低表示（）A.睡眠質量越差B.睡眠質量越好C.與睡眠質量無關D.以上都不對答案：B解析：PSQI總分越低表示睡眠質量越好。18.多導睡眠圖（PSG）不能監測的指標是（）A.腦電B.血壓C.眼電D.肌電答案：B解析：多導睡眠圖監測腦電、眼電、肌電等指標，不監測血壓。19.以下不屬于非苯二氮?類藥物的是（）A.唑吡坦B.佐匹克隆C.阿普唑侖D.右佐匹克隆答案：C解析：阿普唑侖是苯二氮?類藥物，唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆是非苯二氮?類藥物。20.認知行為療法中刺激控制療法強調（）A.床只用于睡眠和性生活B.增加白天睡眠時間C.睡前大量進食D.睡前劇烈運動答案：A解析：刺激控制療法強調床只用于睡眠和性生活，有助于建立床與睡眠之間的條件反射。21.光照療法常用于治療（）A.失眠伴焦慮B.晝夜節律失調性睡眠障礙C.失眠伴抑郁D.單純入睡困難答案：B解析：光照療法常用于治療晝夜節律失調性睡眠障礙。22.以下哪個方劑可用于心腎不交證失眠（）A.黃連阿膠湯B.逍遙散C.血府逐瘀湯D.半夏秫米湯答案：A解析：黃連阿膠湯可滋陰降火，用于心腎不交證失眠，逍遙散疏肝解郁，血府逐瘀湯活血化瘀，半夏秫米湯和胃化痰安神。23.酸棗仁湯的功效是（）A.養血安神，清熱除煩B.重鎮安神，清心瀉火C.滋陰養血，補心安神D.益氣鎮驚，安神定志答案：A解析：酸棗仁湯養血安神，清熱除煩。24.中醫認為失眠的基本病機是（）A.心脾兩虛B.陽盛陰衰，陰陽失交C.肝郁氣滯D.痰熱內擾答案：B解析：中醫認為失眠基本病機是陽盛陰衰，陰陽失交。25.以下哪種藥可作為褪黑素受體激動劑治療失眠（）A.阿米替林B.雷美替胺C.氯硝西泮D.氯氮平答案：B解析：雷美替胺是褪黑素受體激動劑，阿米替林是抗抑郁藥，氯硝西泮是苯二氮?類藥物，氯氮平是抗精神病藥。26.治療肝郁化火型失眠應首選（）A.龍膽瀉肝湯B.丹梔逍遙散C.當歸龍薈丸D.瀉青丸答案：A解析：肝郁化火型失眠首選龍膽瀉肝湯清肝瀉火，鎮心安神。27.下列關于失眠障礙的描述，錯誤的是（）A.常影響日間社會功能B.入睡困難不屬于失眠癥狀C.可伴有情緒低落等D.睡眠維持困難是常見表現答案：B解析：入睡困難是失眠的常見癥狀之一。28.以下能治療心膽氣虛證失眠的穴位是（）A.神庭B.神門C.神闕D.神藏答案：B解析：神門是心經原穴，可寧心安神，用于心膽氣虛證失眠。29.抗抑郁藥改善失眠是因為（）A.有直接的催眠作用B.可改善情緒狀態間接改善睡眠C.增加腦內多巴胺含量D.增加腦內5-羥色胺含量答案：B解析：抗抑郁藥通過改善情緒狀態，對睡眠有一定的間接改善作用。30.睡眠限制療法主要是（）A.延長在床上的時間B.減少在床上的時間C.無規律睡眠D.增加午睡時間答案：B解析：睡眠限制療法是通過減少在床上的時間來提高睡眠效率。31.下列屬于睡眠衛生教育內容的是（）A.睡前避免飲用咖啡B.白天長時間午睡C.睡前劇烈運動D.臥室溫度越高越好答案：A解析：睡前避免飲用咖啡可減少興奮，有利于睡眠，白天長時間午睡、睡前劇烈運動、臥室溫度過高都不利于睡眠。32.中醫治療失眠的原則是（）A.調整臟腑陰陽氣血B.清熱解毒C.活血化瘀D.祛風除濕答案：A解析：中醫治療失眠原則是調整臟腑陰陽氣血，使陰陽平衡。33.右佐匹克隆的特點不包括（）A.起效快B.成癮性高C.對次日認知功能影響小D.副作用相對較少答案：B解析：右佐匹克隆起效快，副作用相對少，對次日認知功能影響小，成癮性較低。34.歸脾湯中用于健脾益氣的藥物是（）A.當歸B.遠志C.黃芪D.酸棗仁答案：C解析：黃芪健脾益氣，當歸養血，遠志安神，酸棗仁養心安神。35.以下哪種方法不屬于中醫外治法治療失眠（）A.針灸B.拔罐C.推拿D.服用湯藥答案：D解析：服用湯藥是內治法，針灸、拔罐、推拿是外治法。36.苯二氮?類藥物的作用機制是（）A.增強多巴胺能神經的抑制作用B.增強γ-氨基丁酸能神經的抑制作用C.增強5-羥色胺能神經的抑制作用D.增強去甲腎上腺素能神經的抑制作用答案：B解析：苯二氮?類藥物通過增強γ-氨基丁酸能神經的抑制作用發揮功效。37.以下關于失眠障礙患者的飲食建議，錯誤的是（）A.睡前喝牛奶B.多吃辛辣食物C.多吃蔬菜水果D.避免晚餐過飽答案：B解析：辛辣食物易刺激腸胃，可能影響睡眠，失眠患者應避免多吃。38.對于短時失眠患者可首選（）A.苯二氮?類藥物B.非苯二氮?類藥物C.抗抑郁藥D.褪黑素受體激動劑答案：B解析：短時失眠患者首選非苯二氮?類藥物，副作用少，成癮性低。39.針灸治療失眠用補法適用于（）A.肝郁化火證B.痰熱內擾證C.心脾兩虛證D.以上都適合答案：C解析：心脾兩虛證屬虛證，用補法，肝郁化火證、痰熱內擾證用瀉法。40.以下哪個中藥可起到養心安神作用（）A.石膏B.龍骨C.知母D.黃連答案：B解析：龍骨可鎮驚安神，養心安神，石膏清熱瀉火，知母清熱滋陰，黃連清熱燥濕、瀉火解毒。41.刺激控制療法中不包括以下哪項措施（）A.只有在有睡意時才上床B.若上床15-20分鐘不能入睡，應離開床C.白天盡量多睡D.早晨應定時起床答案：C解析：刺激控制療法強調白天避免多睡，幫助建立正常的睡眠-覺醒節律。42.中醫治療失眠，實證常用的治法不包括（）A.疏肝瀉火B.清熱化痰C.活血化瘀D.滋陰降火答案：D解析：滋陰降火是治療虛證的方法，實證常用疏肝瀉火、清熱化痰、活血化瘀等治法。43.以下疾病中，不常與失眠同時出現的是（）A.高血壓B.糖尿病C.骨折D.焦慮癥答案：C解析：高血壓、糖尿病、焦慮癥常與失眠同時出現，骨折一般與失眠無直接關聯。44.睡眠限制療法