病歷書寫法試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.首次病程記錄完成時限為（）A.入院后8小時B.入院后12小時C.入院后24小時D.入院后48小時2.病歷中主訴的書寫要求不超過（）A.10字B.20字C.30字D.40字3.現病史不包括（）A.起病情況B.預防接種史C.病情發展與演變D.診治經過4.病程記錄一般應（）天記錄一次。A.1B.2C.3D.根據病情5.手術記錄應由（）書寫。A.第一助手B.主刀醫師C.麻醉醫師D.管床醫師6.出院記錄應在患者出院后（）小時內完成。A.12B.24C.48D.727.死亡病例討論記錄應在患者死亡后（）內完成。A.1天B.3天C.5天D.7天8.下列不屬于病歷書寫基本要求的是（）A.客觀B.真實C.夸張D.及時9.既往史不包括（）A.傳染病史B.輸血史C.外傷史D.家族史10.輔助檢查應按（）順序記錄。A.檢查時間B.重要程度C.隨意D.檢查科室二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.病歷書寫應當使用（）A.中文B.通用的外文縮寫C.無正式中文譯名的癥狀、體征等可以使用外文D.方言2.病歷內容包括（）A.門（急）診病歷B.住院病歷C.體溫單D.醫囑單3.住院病歷書寫質量評估標準包含的項目有（）A.住院病歷首頁B.入院記錄C.病程記錄D.護理記錄4.病程記錄內容包括（）A.病情變化B.檢查結果分析C.診療措施D.上級醫師查房意見5.以下哪些屬于知情同意書（）A.手術同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.特殊檢查同意書6.首次病程記錄的內容包括（）A.病例特點B.擬診討論C.診療計劃D.家屬意見7.手術同意書應包括（）A.手術名稱B.手術風險C.替代方案D.患者或家屬簽字8.病歷書寫中可以由實習醫師書寫的是（）A.首次病程記錄B.病程記錄C.入院記錄D.出院記錄9.病歷書寫中需要及時完成的有（）A.搶救記錄B.會診記錄C.轉科記錄D.階段小結10.住院病歷中必須有患者本人或家屬簽字的有（）A.入院告知書B.授權委托書C.病重（危）通知書D.出院小結三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨。（）2.實習醫師、試用期醫務人員書寫的病歷，無需上級醫師審閱、修改并簽名。（）3.醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。（）4.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。（）5.上級醫師查房記錄可由下級醫師代簽。（）6.搶救記錄應在搶救結束后6小時內據實補記。（）7.死亡病例討論可在一周后進行。（）8.病歷書寫只需要醫師完成，護士無需參與。（）9.會診記錄可以不用單獨書寫。（）10.現病史中應詳細記錄本次發病后的診療經過及結果。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫的基本要求。答案：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。使用中文及通用外文縮寫，表述準確，書寫工整，修改合規，各項記錄及時完成。2.首次病程記錄的重點內容有哪些？答案：包括病例特點，歸納提煉患者主要癥狀、體征、檢查結果；擬診討論，分析初步診斷依據及鑒別診斷；診療計劃，說明采取的檢查、治療措施等。3.簡述病程記錄應包含的內容。答案：病情變化，包括癥狀、體征改變；檢查結果分析；診療措施，如用藥、手術等；上級醫師查房意見、會診意見等。4.病歷書寫中對簽字有哪些要求？答案：各種知情同意書、病重（危）通知書等需患者本人或授權人簽字；實習、試用期人員書寫病歷需上級醫師審閱簽名；醫囑、病程記錄等由相應醫師簽字。五、討論題（每題5分，共20分）1.討論病歷書寫規范對醫療工作的重要性。答案：規范病歷書寫可準確記錄病情，為后續診療提供可靠依據，利于醫療質量提升。同時保障醫療安全，在醫療糾紛中作為重要證據，也有助于醫學研究、教學及醫院管理。2.如何提高病歷書寫質量？答案：加強對醫師病歷書寫規范培訓，提高重視程度。建立有效的質量監控機制，定期檢查反饋。醫師自身要嚴謹認真，及時準確記錄，上級醫師做好指導審閱。3.分析病歷書寫中常見的問題及改進措施。答案：常見問題有錯別字、記錄不及時、內容不完整等。改進措施有加強培訓學習，提高書寫能力；建立獎懲制度；借助信息化手段提醒記錄時限等。4.談談電子病歷在病歷書寫中的優勢與挑戰。答案：優勢是書寫便捷、存儲方便、調閱快速、利于信息共享。挑戰有信息安全問題，如數據泄露；系統穩定性；醫師對電子書寫習慣適應等，需加強管理保障。答案一、單項選擇題1.A2.C3.B4.D5.B6.B7.B8.C9.D10.A二、多項選擇題1.ABC2.ABCD3.ABC4.AB