血液凈化室應急預案第一節急性并發癥應急預案一、空氣栓塞的應急預案概述透析中一個重要的事故就是空氣栓塞，空氣進入血液引起空氣栓塞是嚴重的致命并發癥。1.臨床表現少量空氣呈微小泡沫狀進入體內可無明顯癥狀。若氣泡較大，漏氣速度快，3~4ml的少量空氣栓塞則可引起死亡。空氣栓塞的臨床表現與病人的體位有關。若病人坐位或頸頭抬高時，空氣向上逆流經頸靜脈到達腦靜脈系統，引起意識喪失，驚厥，甚至死亡。若病人平臥位或左側臥位，空氣進入右心房和右心室，影響心臟排血功能。若病人右側臥位，空氣經肺動脈進入肺毛細血管，引起肺動脈高壓，部分空氣進入左心室引起全身動脈栓塞。若病人垂頭仰臥位，空氣進入下肢靜脈系統引起局部紫紺及循環不良。患者常突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發緊、氣喘、發紺，嚴重者昏迷或死亡。2.緊急搶救一旦發現應緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。（2）囑患者鎮靜、進行深呼吸。立即通知醫生。患者左側臥位頭低腳高，使空氣積存在右心房頂端，切忌按摩心臟。給予氧氣吸入。（3）心肺支持，高流量吸氧、確保氣道的暢通。清醒病人用面罩吸純氧；意識喪失病人氣管插管行機械通氣。使用高壓氧療法也比較有效。（4）如空氣量較多需進行鎖骨下靜脈穿刺，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。（5）靜脈應用地塞米松、低分子右旋糖酐，減輕腦水腫，改善微循環。3.分析病因空氣進入體內的最重要途徑是泵前部分。與任何可能導致空氣進入管腔部位的連接松開、脫落有關，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關。4.預防措施空氣栓塞一旦發生，死亡率極高。嚴格遵守血透操作規章操作，避免發生空氣栓塞。（1）上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損。（2）做好內瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。（3）透析過程中密切觀察內瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。（4）透析結束時不用空氣回血。（5）注意透析機空氣報警裝置的維護。二、動靜脈內瘺穿刺引起出血、皮下血腫的應急預案1.處理原則上應充分止血后將出血向周圍分散，冷卻局部，不要使內瘺血管內外形成凝血塊。2．穿刺失敗時，在未形成凝血塊時盡早處理，求得其他的幫助。3．穿刺部位稍稍隆起，立即終止穿刺，用紗布四折或止血棉球壓迫內瘺血流，壓迫程度不要使血流中斷。4．手臂抬高，將出血向周圍分散，加速吸收。5．冰塊冷敷，使血塊不再增大。6．再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶，再行穿刺。7．失敗部位以外穿刺困難時，止血15分鐘后進行再穿刺。8．血透結束后血腫局部涂上喜療妥，加速血腫吸收，促進血管軟化。三、管路和透析器凝血的應急預案（一）原因1.因患者存在出血傾向而沒有應用抗凝劑。2.透析過程中抗凝劑劑量不足。3.患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。（二）預防與處理1.對于合并出血或出血高危風險的患者，有條件的單位應盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應加強濾器和管路的監測，加強生理鹽水的沖洗。2.應在血液凈化實施前對患者的凝血狀態充分評估、并監測血液凈化治療過程中的凝血狀態變化的基礎上，確立個體化的抗凝治療方案。3.有條件的單位應在血液凈化治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。4.發生凝血后應及時更換透析器及管路。四、低血壓的應急預案指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。1.臨床表現少部分病人可表現為無癥狀性低血壓，但大多數病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發心律失常及心絞痛。低血壓是血液透析最常見的并發癥之一，發生率高達50%~70%，可發生在整個血透過程的任何時刻。2.緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。（1）采取頭低位。（2）停止超濾。（3）補充生理鹽水100ml，或50%葡萄糖、或白蛋白溶液等。（4）上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。3.分析原因積極尋找透析中低血壓原因,為緊急處理及以后預防提供依據。血透中引起低血壓的原因很多，有效血容量的減少、血漿滲透壓的改變、自主神經病變和血管收縮能力降低、內分泌因素、醋酸鹽不耐受以及藥物等各種因素是引起血透中癥狀性低血壓的常見原因。常見原因有：（1）容量相關性因素：包括超濾速度過快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經功能障礙（如糖尿病神經病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4）其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。4.預防措施（1）應用帶超濾控制系統的血透機。（2）對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長3min）等。（3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（4）心臟因素導致的應積極治療原發病及可能的誘因。（5）有條件時可應用容量監測裝置對患者進行透析中血容量監測，避免超濾速度過快。（6）如透析中低血壓反復出現，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。立即停止超濾→采取頭低足高位→快速靜脈輸入生理鹽水100-200ml→吸氧→必要時輸入高滲液體(50％葡萄糖液、高滲鹽水、5％碳酸氫鈉液、白蛋白等)→待血壓平穩、癥狀消失后，重新制訂透析處方，同時嚴密觀察病情變化五、失衡綜合征的應急預案

是指發生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經系統癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現抽搐、意識障礙甚至昏迷。失衡綜合征可以發生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。1.臨床表現⑴輕者表現為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣。⑵重者表現為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡。

⑶極度嚴重者表現為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。2.緊急處理⑴輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。如經上述處理仍無緩解，則提前終止透析。⑵重者（出現抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據治療反應予其它相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內好轉。3.分析原因⑴血液中的溶質濃度急速下降，而腦細胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除，使血液和腦組織間產生滲透壓差，大部分水分進入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高。⑵腦缺氧。⑶低鈉透析和無糖透析，患者產生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質濃度差。4.防治措施針對高危人群采取預防措施，是避免發生透析失衡綜合癥的關鍵。（1）首次透析患者：避免短時間內快速清除大量溶質。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2~3小時內）、應用面積小的透析器等。（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發生率。表現為交感神經興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）和中樞神經癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發生低血糖時可表現為行為異常或其他非典型癥狀。有些病人屢發低血糖后，可表現為無先兆癥狀的低血糖昏迷。（三）防治措施：1.應定時定量進餐。2.酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。3.糖尿病患者需謹慎的調整降糖藥劑量。4.糖尿病患者應常規備用碳水化合物類食品，以便及時食用。5.糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要補充葡萄糖。十六、惡心與嘔吐的應急預案透析患者中10%以上并發惡心、嘔吐。（一）病因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質成份異常（如高鈉、高鈣）等。（二）應急處理（1）對低血壓導致者采取低血壓的緊急處理措施。（2）在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐劑。（3）加強對患者的觀察及護理，避免發生誤吸事件，尤其是神智欠清者。（三）防治措施針對誘因采取相應預防措施是避免出現惡心嘔吐的關鍵，如采取措施避免透析中低血壓發生。十七、頭痛的應急預案1.病因常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現頭痛表現。2.治療（1）明確病因，針對病因進行干預。（2）如無腦血管意外等顱內器質性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。3.預防針對誘因采取適當措施是預防關鍵。包括應用低鈉透析，降低血流量，避免透析中高血壓發生，規律透析等。十八、胸痛、背痛的應急預案輕微胸、背痛見于1%~4%透析患者，原因不甚明確，可調換不同透析膜的透析器。1.原因常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2.治療

在明確病因的基礎上采取相應的治療措施。3.預防

應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。十九、血液透析中癲癇的應急預案癲癇發作在血液透析中較為少見。常見于進入透析時間較短患者。透析相關性癲癇發作的原因分為毒性代謝性腦病和器質性腦病。透析中低血壓相關性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質性腦病常導致局部癲癇發作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。1.透析中癲癇發作時，首先穩定患者、維持呼吸道通暢，并監測生命體征。2.保護穿刺針，避免脫落引起大出血。回血。3.若血糖濃度低，予50％葡萄糖靜脈緩慢注入。4.使用解痙藥。5.患者穩定后，應接受詳細檢查，明確癲癇發作原因。二十、血液透析中發熱的應急預案透析相關發熱可出現在透析中，表現為透析開始后1～2小時內出現；也可出現在透析結束后。一旦血液透析患者出現發熱，應首先分析與血透透析有無關系。如由血液透析引起，則應分析原因，并采取相應的防治措施。1.原因（1）多由致熱源進入血液引起，如透析管路和透析器等復用不規范、透析液受污染等。（2）透析時無菌操作不嚴，可引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發熱。（3）其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現發熱。2.處理（1）對于出現高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當調低透析液溫度。（2）考慮細菌感染時作血培養，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時內好轉，如無好轉應考慮是感染引起，應繼續尋找病原體證據和抗生素治療。（3）考慮非感染引起者，可以應用小劑量糖皮質激素治療。3.預防（1）在透析操作、透析管路和透析器復用中應嚴格規范操作，避免因操作引起致熱源污染。（2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。（3）透析前應充分沖洗透析管路和透析器。（4）加強透析用水及透析液監測，避免使用受污染的透析液進行透析。二十一、皮膚搔癢的應急預案是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者生活質量。透析治療會促發或加重癥狀。1.尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發病機制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關。其中透析過程中發生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態反應有關。一些藥物或肝病也可誘發皮膚瘙癢。2.治療可采取適當的對癥處理措施，包括應用抗組胺藥物、外用含鎮痛劑的皮膚潤滑油等。3.預防針對可能的原因采取相應的預防手段。包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當水平，避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應用對皮膚刺激大的清潔劑，應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。如經上述處理仍無緩解，則提前終止透析。二十二、高鉀血癥的應急預案當血清鉀＞5．5mmol/L時稱為高鉀血癥。（一）病因：1.鉀攝入過多：進食高鉀食物，補鉀，輸入含鉀藥物，輸入大量庫存血。2.鉀排出障礙：腎功不全少尿期，鹽類皮質激素減少，腎上腺危象，醛固酮增加，應用潴鉀利尿劑、系統性紅班狼瘡，淀粉樣變性等。3.體內釋放鉀增多：嚴重溶血、大面積燒傷、急性酸中毒、化療時細胞破壞，嚴重擠壓傷。4.有效血容量減少。（二）診斷：1.有引起高血鉀的原因。2.出現神經肌肉系統，心血管系統的癥狀：神志模糊，感覺異常，肢體軟弱無力，心動過緩或心律不齊，心搏驟停等。3.心電圖T波高聳，P波波幅下降，QRS增寬。4.血清鉀＞5.5mmol/L。（三）治療：停用含鉀藥物，補糖，糾正酸中毒，降低血鉀措施：1.高鉀(＞7mmo1/L)可致心臟停博，必須緊急處理：（1）輸注碳酸氫鈉溶液，使血容量增加，血清K+得到稀釋，又能使K+移入細胞內；（2）輸注葡萄糖溶液及胰島素使K+移入細胞內；（3）10％葡萄糖酸鈣溶液緩慢推注，能緩解K+對心肌的毒性作用，使K+移入細胞內，可重復使用。2.緩慢心律失常時，阿托品0.5mg，Q2-4h靜注，必要時行人工心臟起博。3.口服陽離子交換樹脂；4.利尿排鉀，如速尿，根據具體病情選用。5.導瀉排鉀，口服甘露醇或山梨醇以導瀉；20％甘露醇溶液100-200m1，保留灌腸；或用25％山梨醇150m1保留灌腸，。6.血液透析。二十三、體外循環凝血的應急預案凝血前表現：靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。1.原因尋找體外循環發生凝血的原因是預防以后再次發生及調整抗凝劑用量的重要依據。凝血發生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關。另外如下因素易促發凝血，包括：（1）血流速度過慢。（2）外周血Hb過高。（3）超濾率過高。（4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。（5）透析通路再循環過大。（6）使用了管路中補液壺（引起血液暴露于空氣、壺內產生血液泡沫或血液發生湍流）。2.處理（1）輕度凝血常可通過追加抗凝劑用量，調高血流速度來解決。在治療中仍應嚴密檢測患者體外循環凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應立即回血，當發現透析器或管路達到Ⅲ度凝血時，在不停血泵的情況下（防止因停血泵而造成整個體外循環凝血），立刻打開動脈管路上的補液通路回輸生理鹽水，停止引血，并將血泵速度逐漸降至100ml/min。更換透析器和管路。（2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進入體內發生栓塞事件。（3）如果繼續治療，可更換透析器或血管通路后繼續治療。3.預防（1）透析治療前全面評估患者凝血狀態、合理選擇和應用抗凝劑是預防關鍵。（2）加強透析中凝血狀況的監測，并早期采取措施進行防治。包括：壓力參數改變（動脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低）、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路（動脈壺或靜脈壺內）小凝血塊出現等。（3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。（4）定期監測血管通路血流量，避免透析中再循環過大。（5）避免透析時血流速度過低析。如需調低血流速度，且時間較長，應加大抗凝劑用量。二十四、中心靜脈導管脫落的應急預案中心靜脈置管包括：頸內靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管。1.若導管意外脫出，不能重新推入，應將導管拔出，注意動作輕柔。同時應通知醫生，并安撫病人，消除緊張情緒。2.拔管后，沿血管走向按壓穿刺點20~30分鐘，對凝血功能差的病人應加長按壓時間。3.壓止血穿刺點給予無菌敷料覆蓋，至穿刺處結痂脫落，避免感染。4.做好記錄，報告護士長。二十五、中心靜脈導管感染的應急預案一、發生原因患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚或鼻腔帶菌、導管保留時間較長、操作頻率較多等極易發生感染。二、局部感染的臨床表現及處理（一）、臨床表現：導管出口處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌物。（二）、處理：1.用醫用汽油棉塊擦去周圍膠布痕跡（詢問有無汽油過敏史），再用清水紗布擦去汽油。2.插管切口及逢線處嚴格消毒（注意逢線處消毒不可用碘酒，因其腐蝕性比較大），如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時后剝去血痂。3.消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂莫匹羅星軟膏、環丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。4.每日按上述方法消毒處理一次。5.選用適宜抗生素治療兩周，若出現全身感染的征兆，白細胞增多或體溫超過38℃或從導管流出膿性分泌物，感染持續存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必須拔管。三、全身感染的臨床表現及處理（一）臨床表現：多發生在透析開始1小時左右，患者出現畏寒、全身顫抖隨之發熱，嚴重者可發展為心內膜炎及骨髓炎，須與致熱源反應相鑒別。（二）處理：1.留取血培養做細菌學檢查及藥敏。2.根據檢測結果給予相應的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩周。3.透析結束后用抗生素及純肝素封管，根據管腔容積各占50%，搖晃均勻后正壓封管。4.如果感染不能控制應拔掉深靜脈導管。四、預防措施1.經常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應，并及時處理。2.活動和睡眠時避免壓迫導管以防血管壁損傷。3.頸內靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口處發生感染。4.股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90°，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止傷口污染。5.用肝素鹽水封管時，嚴格執行無菌操作（肝素帽要一次性使用）。6.插管部位應每日消毒換藥，必要時隨時更換敷料。7.避免臨時深靜脈插管保留時間超過1個月，對于永久性插管，應選用帶滌綸套的靜脈導管。二十六、長期留置導管功能不良的應急預案長期留置導管功能不良表現為導管內血栓形成及導管周圍纖維蛋白殼的形成。一、導管內血栓形成1.原因：患者高凝狀態、封管肝素用量不足或血液返流入導管腔內所致。2.血栓形成的表現：當血管內有血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液流出。3.血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶10萬u溶于生理鹽水3.2ml中，用兩支5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水1.6ml，每支含尿激酶5萬u，，分別插入靜脈管腔及動脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不可向管腔內推注，如此反復多次，使尿激酶緩慢進入管腔保留1~2小時，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，然后用純肝素封管保留至下次常規透析。二、導管周圍纖維蛋白鞘形成1.原因：導管長期在靜脈內留置，血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導管周圍，形成一層包裹在導管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘充當了閥門作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于導管口處，影響血液引出。2.臨床表現：將鹽水導管內注入容易但抽出很困難。3.溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開導管口，用注射器用力抽盡管腔內的肝素溶液。配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水200ml中，每支導管滴注100ml（含尿激酶12.5萬u，），滴速10~15滴∕min，時間1.5~2.5h。滴注完畢后采用無肝素透析，使患者血液中未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后應監測患者PT、APTT。4.如果溶栓失敗應拔管或通過引導導絲進行更換新導管。三、預防措施1.在透析后用無菌注射器分別向雙腔導管中注入生理鹽水20~40ml以沖凈導管內血液，防止殘留。2.用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.1~0.2ml，一邊推一邊關閉導管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導管內發生凝血。3.定期以尿激酶溶液維護保養導管。二十七、動靜脈內瘺發生血栓的應急預案一、主要原因患者處于高凝狀態、動靜脈硬化、透析過程中反復發生低血壓、內瘺側肢體受壓、著涼、瘺口過窄造成內瘺血流不良或瘺口感染等。二、血栓表現內瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。三、應急預案1.及時發現可立即給予內瘺側肢體復溫，并輕輕按摩內瘺口。血栓發生在6小時之內者，可用尿激酶溶栓。2.侵入性血管內溶栓術，即在Ｘ線下將導管插入血栓部位，灌入溶栓劑。3.用帶氣囊的導管取栓術。四、預防措施1.內瘺術后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應延長初次使用內瘺的時間。2.動靜脈內瘺要采用繩梯式穿刺法，避免在同一部位反復穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴格執行無菌操作，防止內瘺感染。3.避免內瘺側肢體著涼及受壓、過緊包扎或測量血壓，不能在內瘺側肢體輸液、采血。透析結束后壓迫針孔15~20min，壓力適中，壓脈帶應柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內瘺堵塞或出血。4.透析中、后期防止低血壓。5.根據患者凝血情況調整肝素量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6.經常聽內瘺側有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等情況，發現異常立即就診。7.強對患者的宣教工作，避免在內瘺側肢體懸掛重物，內瘺側肢體發7.癢時不能用手抓，保持局部清潔衛生。8.經常活動有瘺肢體，如握拳運動。皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥乳霜2~3次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對血管修復起到良好的作用。二十八、動靜脈穿刺針孔滲血的應急預案（一）發生原因粗大的穿刺針在同一位置上反復穿刺如紐扣式穿刺法，使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造成滲血。（二）滲血表現血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速及使用肝素量成正比，如果發現不及時，可造成大面積出血。（三）應急預案針孔滲血較輕時處理方法如下：1.在滲血處用紗布卷壓迫。2.用冰快局部冷敷。3.在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。4.局部覆蓋創可貼。針孔滲血較重時處理方法如下：1.取無菌紗布一塊，從邊緣剝離出4~5根無菌紗布絲，搓成一根小線，環繞針孔，以螺旋式擰緊，上面覆蓋無菌棉塊。注意透析結束拔針時，一定要連紗布絲一并拔出，以免紗布絲凝固在針孔處。2.通過以上方法仍不能控制滲血時，應拔針更換部位重新穿刺。（四）預防措施1.繩梯式穿刺法，避免紐扣式穿刺。2.成功后，將針頭兩側皮膚向內拉緊，用創可貼覆蓋。3.患者情況肝素劑量個體化或改為低分子肝素。二十九、血液透析穿刺針脫落的應急預案1.在血液透析過程中可能發生血液透析管路或穿刺針脫落，引起失血甚至發生休克。2.較易發生管路松脫的地方是管路接頭處，固定管路時，應留有給患者活動的余地。較易發生穿刺針脫落者為神智障礙者。3.當發生管路脫落時，應立即停止血泵，夾閉連接患者的血管通路部分，更換污染部分管路。4.穿刺針脫落應先停血泵，壓迫穿刺部位，更換穿刺針后重新穿刺、透析。三十、血液透析管路破裂的應急預案1.緊急處理（1）一旦發現應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環中血液。（2）更換新的透析器和透析管路進行透析（3）嚴密監測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現發熱、溶血等表現，應采取相應處理措施。2.尋找原因（1）透析器質量問題。（2）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環境中。（3）透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高有關。（4）對于復用透析器，如復用處理和儲存不當、復用次數過多也易發生破膜。3.預防（1）透析前應仔細檢查透析器。（2）透析中嚴密監測跨膜壓，避免出現過高跨膜壓。（3）透析機漏血報警等裝置應定期檢測，避免發生故障。（4）透析器復用時應嚴格進行破膜試驗。三十一、患者發生輸血反應的應急預案1.在輸血過程中，應密切觀察患者有無輸血反應，如患者發生輸血反應，應立即停止輸血，更換生理鹽水，遵醫囑給予抗過敏藥物。2.報告醫生及護士長，保留未輸完的血袋，以備檢查。3.病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品，配合醫生進行緊急救治，并給予氧氣吸入。4.若是一般過敏反應，應密切觀察病情并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。5.按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。6.懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。7.輸血時應加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄。三十二、透析過程中靜脈腫脹的應急預案透析過程中靜脈發生腫脹，可以阻斷體外循環的血液回輸到體內，使透析不能進行，如果時間太長可造成體外循環凝血現象。（一）發生原因患者血管纖細、硬化或鈣化、末梢循環較差、病人躁動、操作者技術欠佳等原因造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。（二）腫脹表現患者靜脈出現腫脹、淤血、疼痛等表現，透析機靜脈壓升高、報警（三）應急預案當透析過程中靜脈突然出現腫脹、疼痛，靜脈壓迅速升高時，立即停止血泵，將動靜脈夾子夾閉，同時將動、靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針，用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗，開血泵血流速降至100mL∕min，關閉超濾（UF），將靜脈壺下端的管路從空氣監測夾中拉出，進行離體血液循環，可有效的防止血液凝固。（注意此種方法循環時間應小于10min，因時間過長會造成部分紅細胞破裂，有引起溶血的危險，應盡量避免。）此時護士可以有充足的時間重新找血管進行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水20mL快速推入，患者無疼痛感，局部無腫脹證實靜脈血管通暢，關血泵連接動、靜脈管路，恢復透析狀態。在靜脈腫脹部位放置冰塊冷敷，避免淤血擴散。（四）預防措施對血管條件差者應由技術熟練的護士進行穿刺。透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴張，有利于穿刺。對血管纖細及靜脈鈣化的患者，透析開始時緩慢提高血流速度，提高間期應盡量延長，使靜脈逐漸擴張。三十三、病人突然發生病情變化時的護理應急預案1.立即通知值班醫生、主任；2.做好搶救的準備工作，配合醫生，指揮調配護士進行搶救；3.通知患者家屬，做好家屬工作；4.某些重大搶救或重要人物搶救，通知醫務科/總值班；5.注意對同室患者進行保護；6.必要時待事件結束后向醫教部/總值班匯報搶救結果。三十四、患者突發猝死時的應急預案1.患者在透析過程中發生猝死，應立即回血，組織搶救，同時通知醫生、科主任，通知患者家屬。2.值班人員應嚴格遵守醫院及科室各項規章制度，堅守崗位，定期巡視患者，尤其對新患者、重患者應按要求巡視，及早發現病情變化，盡快采取搶救措施。3.醫護人員應熟練掌握心肺復蘇流程，常用急救儀器性能，使用方法及注意事項。儀器及時充電，防止電池耗竭。4.參加搶救的各位人員應注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好各項記錄，并認真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作5.按《醫療事故處理條理》規定，在搶救結束后6小時內，據實、準確的記錄搶救過程。6.向醫院總值班或醫務科匯報搶救情況及搶救結果。7.患者搶救無效而死亡，應等家屬到醫院后再將尸體接走。8.在搶救過程中，要注意對其他透析患者進行保護。9.如有醫療糾紛的可能，要注意保留并封存好透析管路和病例資料。三十五、透析患者發現傳染疾病的應急預案1.透析患者出現乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染病，立即采取相應隔離措施，使用專用透析機透析并與其他透析患者分區，其他與該患者密切接觸的患者復查肝炎等。2.患者使用的物品按消毒隔離要求處理，用過的透析器、管路嚴格按感染性醫療廢物要求處理。3.按照傳染病的管理辦法上報。三十六、跌倒、墜床應急預案一、應急處理1.立即就地查看病人，了解病人病情。2.報告醫生協同處理，使對病人的傷害降到最低限度。3.將病人抬上病床，檢查意識、瞳孔、生命體征是否正常，是否有外傷（擦傷、肢體骨折等）。4.遵醫囑予以B超、CT檢查，確定是否有內臟損傷或出血。5.病人出現意識、瞳孔、生命體征變化時，立即遵醫囑予以輸氧、輸液、心肺復蘇等處理。6.做好病人和家屬的安撫工作，消除其恐懼、緊張心理。7.將事情發生的經過及對、如實報告護士長。護士長應立即了解病人病情，做好相應處理，防止事態擴大，并及時向護理部報告。二、預防措施1.墜床為病人住院期間影響病人身心健康、引發護理糾紛的不安全因素，嚴重者可加重病人病情甚至危及病人生命。護士應樹立安全防范意識、遵守安全管理制度，對可能發生墜床的高危人群、危險因素，制定預防與處理措施，杜絕類似事件發生。2.護士長組織科室全體護士認真學習《醫療事故處理條例》及安全管理制度等法規文件，樹立護士的安全防范意識和“一切以病人為中心”的高度責任感。3.對于極度躁動病人，床旁設護攔，應用約束帶約束肢體，并注意約束適當、加強局部皮膚檢查、做好交接班。護士加強巡視，及時觀察病人病情，發現病情變化，采取保護措施，及時向醫生匯報。4.對病人及其家屬進行安全防范指導，做好專科專病的健康教育，提高病人及其家屬的安全保護意識。對于有可能發生病情變化的病人，指導其不做體位突然變化的動作，以免因體位性低血壓而導致虛脫或一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發生危險。5.對于精神障礙、自殺傾向病人，留陪人并向其詳細交代相關注意事項。三十七、臨床突發事件處理預案1.病人突然發生意外，或有糾紛發生：1）立即報告當班醫生，并同處理。2）當班護士立即報告護士長。3）護士長了解事情經過后，在條件允許的情況下，到護理部報告全過程。如果條件不允許，可到主任辦公室或醫生辦公室打電話匯報，要鎮定的講清全過程，便于領導決策。不要當著家屬和其他病人的面報告事件。5）、當事人（責任護士）在本班內填寫“不良事件報告”一式兩份，立即將一份交護士長，一份交護理部。2.現場處理預案1）護士端正態度，積極緩解矛盾。2）立即采取有效處理措施。3）遇到困難、矛盾難以處理時，積極向領導報告，同時求助，如總值班、保衛處、護士長，其他高年資護士，以免處于被動局面。4）每位護士在處理突發事件過程中，不可以向病人或與其他有關人員提供任何書面材料。1.醫護人員法律意識及自我保護意識不強。2.違反醫療護理各項操作規程。3.對各項規章制度如崗位職責、查對制度、醫療安全制度等沒有落實到實處。4.發生醫療糾紛時需封存哪些資料等相關知識欠缺。5.在透析前向病人及家屬解釋不全面，對透析風險為明確告知。6.醫護人員在病人及家屬面前隨便議論他人、他事。二、糾紛預案1.一旦發生醫療事故爭議，需立即通知科領導，及時報告醫患辦，不得隱瞞。并采取積極補救措施，挽救患者生命。2.完好封存現場，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒液、透析機、穿刺針等，立即封存并檢驗。3.由醫患辦根據患者或親屬的要求決定封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷內容。4.對不明原因的患者死亡，應動員家屬進行尸體解剖，且應在48小時內進行，若不愿尸解應做簽字或記錄。5.科領導及醫患辦共同指定接待病人及家屬的人員，由專人解釋病情。6.當事科室由科領導需在24小時內就事實經過以書面報告上報至醫患辦，并根據要求拿出初步處理意見。7.遇病人及家屬情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事，影響醫院醫療護理工作正常秩序者，立即通知院辦，請保衛科到場，按治安管理原則辦理。三、預防措施1.加強法制觀念，增強自我保護及保護他人意識，認真學習《醫療事故處理條例》等有關的管理制度。2.不斷健全并認真落實各項規章制度。3.加強證據意識，如透析記錄的完整、齊全、準確。知情同意、護理風險告之等。4.搶救記錄應準確、真實，未及時書寫的病歷應在6h之內追記，并加以注明。5.嚴格使用一次性透析耗材，有衛生部的報批手續，對產品的來源、去向、使用有嚴格的登記制度。第二節血液凈化室緊急意外情況的處理預案為了確保患者在血液透析過程中的安全，應對突發事件對患者造成危害，結合本科實際情況，制定緊急意外情況處置預案如下：一、適用范圍：本院適用于患者在血液透析過程中突然發生的停水、停電、火災、地震等突發事件的緊急處置工作。二、組織機構：成立血液凈化室緊急意外情況應急小組，由科主任任組長，護士長和質控員任成員，具體負責發生緊急意外情況時的處置工作。三、應急預案（一）透析設備故障應急預案1.透析前透析機應通過自檢，自檢未通過的不得使用。2.透析過程中透析機出現報警，立即查找原因及時處理，并安撫患者，消除緊張情緒，使機器保持靜音狀態。機器正常后方可進行繼續透析，不能恢復正常的請教維修人員進行處理。3.如有備用機，向患者做好解釋工作，移至備用機繼續透析。如沒有備用機，立即停止透析，做好記錄，并給患者另行安排繼續透析治療。4.發生故障時觀察患者的反應，如有異常，及時對癥處理，必要時留取血液標本和透析液標本，以備檢查。5.透析設備內部及電源避免著水，電源連接緊密，防止短路。6.護士應熟知常見報警的原因及處理方法。7.透析設備維修說明書應放置在固定、醒目的位置。8.水處理機出現異常（聲音、數值）情況，應停機檢修。9.定期對水處理設備及透析機進行保養維護并記錄。（二）水質異常的應急預案一、原因1.反滲機故障；2.預處理系統未按時反沖；3.反滲機未定時消毒和維護；4.未及時更換水處理系統的內裝置。二、臨床表現血壓下降，貧血，癡呆，心臟異常，骨軟化，嘔吐，致癌。三、應急預案1.病人出現異常立即抽血化驗尋找原因。2.由水質異常造成的并發癥應停止透析。四、預防措施1.水處理系統每日維護，每三個月消毒一次。2.每年檢測水質情況。3.每季度檢測細菌內毒素一次，每月進行細菌培養一次，每周檢測水硬度，每周檢測余氯一次。4.發現異常立即處理。（三）透析時水源中斷的應急預案一、發生原因：

驅水泵發生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機發生障礙等。

二、停水表現：

透析機低水壓報警（Lower

Water）。

三、停水預案：

1.立刻將透析改為旁路或進行單超程序。

2.尋找故障原因，如在1-2h內不能排除故障，應中止透析。

四、預防措施：

1.血液凈化室雙路供水或備有蓄水罐。

2.定期維修驅水泵、輸水管。（四）透析時電源中斷的應急預案1.發生原因：突然停電、透析機短路、電線老化等。2.停電表現:停電報警、血泵停止。3.預防措施：（1）在有患者透析時禁止進行透析機、水處理及其他電器帶電維修。（2）各個插座、插頭要注意防護，不可漏電，不可有水滴入或流入插座中，以免出現短路現象。（3）各個插座、插頭每月檢修一次，發現老化時應及時更換。（4）大型設備必須接有地線，避免發生漏電出現傷人事故。（5）操作各種設備時必須按操作規程操作，切不可濺水至電源處。（6)透析室備有應急燈，以便工作人員檢查及消除患者緊張情緒。(7)血透室應雙路供電。定時對透析機進行檢修維護。4.應急處理：(1)停電時應及時迅速到達透析機旁進行操作，選擇應急燈或電筒照明，并由一人查找停電原因，是全院停電還是科室內跳閘。(2)若全院停電，應邊操作邊等待醫院發電，須用手搖血泵，防止凝血。若總務科超過5分鐘不能送電時應及時利用通訊工具與總務科或醫院辦公室聯系。(3)若為科室內跳閘，應先合閘，若再次跳閘，應逐一查找原因，尤其水處理間及心電監護儀，檢查是否短路所致。(4）停電后所有在場人員必須操作機器或做患者思想工作，以消除患者緊張情緒，夜間自動開啟應急燈，以便觀察患者病情及穿刺處情況。（5）在電未恢復前，要將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進入血管路。應首先將靜脈管路從靜脈夾中取出，以防部分機器因停電靜脈夾未打開而出現溢血或管路破裂，并緩慢轉動血泵（以50－60ml/min速度轉動），以防時間過長造成患者血液在體外凝固。（6）電源恢復后，因機器品牌、型號不同，操作方法亦不同。各機器在電恢復后具體操作如下：①AK-95透析機：電恢復后，先按消音鍵，再按時間鍵或直接按時間鍵即可，啟動血泵鍵，此時血流量自動恢復至停電前血流量，若透析液不正常時應按消音鍵等待，若正常時自動恢復透析狀態，運轉正常后再次檢查一遍并告知患者一切正常后方可離開。②有的Ak-95S備有后備電源，不必過多處理，只按消音鍵待來電后即可運轉正常)。③4008B和4008S透析機：停電恢復后首先按消音鍵及警報解除鍵，再按血泵鍵啟動血泵，待透析液正常后，再次檢查并告知患者一切正常后方可離開。（7）如果是透析機故障，應回血結束透析。如果是短時停電不必忙于回血，因透析機內有蓄電池可運行20-30min。5.處理流程：透析中電源中斷→立即檢查每臺透析機→有儲備電的繼續透析→無儲備電的使用手搖血泵，防止血液凝固→查找停電原因→預計短時間能恢復供電時繼續透析治療→短時間不能供電時先回血結束治療。（五）血液透析室火災應急預案1.發現火情后立即組織周圍人員使用現有滅火器材積極進行撲救；發現火情無法撲救時，馬上撥打“119”報警，并告知準確方位。2.立即將患者回血結束治療，（1）行動方便的患者由護士夾閉動、靜脈夾，分離管路，由安全通道撤離。（2）體質較差、行動不便的患者，由護士協助撤離。將患者撤離疏散到安全地帶。穩定患者緊張恐懼情緒，首先保證患者安全。3.通知科室緊急意外情況應急小組，同時啟動緊急意外情況應急預案。及時報告保衛科，中午、夜間上報總值班。4.關好臨近房屋門窗，以減輕火勢擴散速度。5.盡可能切斷電源，撤出易燃易爆物品，保證人員生命安全的情況下搶救貴重儀器設備及重要病歷、科技資料。6.組織患者撤離時不能乘坐電梯，走安全通道，叮囑患者食用濕毛巾遮住口鼻，以最低的姿勢或匍匐前進到安全地帶。7.與患者及其家屬進行溝通，發生意外情況時不得進入透析室，以免堵塞通道；同時培訓3-4名體質、品德好的家屬，在發生意外情況時協助做好家屬的工作，必要時與醫護人員一起協助患者撤離。8.配合消防部門，做好火災原因調查工作。處理流程：發現火情→呼救→分別組織滅火→報告保衛部門和上級領導→火勢較小時積極自救滅火→火勢猛烈時撥打急救電話→關閉門窗→疏散患者到安全地帶→盡可能切斷電源→撤出易燃易爆物品、貴重儀器、重要資料→撤離時走安全通道不能乘坐電梯→濕毛巾飽和口鼻→匍匐前進→配合原因調查。（六）停水和突然停水護理應急預案一、停水1.接到停水通知后，做好停水準備；（1）告訴職工、病人停水時間；（2）給科室患者備好生活用水和飲用水；2.突然停水：（1）白天與總務科、物業公司（夜間與院總值）聯系，匯報停水情況，查詢原因，指揮配合維修；（2）向患者做好解釋，安撫患者。二、泛水（或爆水管）1.立即尋找泛水的原因，如能自行解決立即解決，如關水總閘，用布堵塞漏水口；2.如不能自行解決，立即打電話找相關部門；3.指揮科內護工、醫護人員將水掃凈；4.告戒患者，切不可涉足泛水區或潮濕處，防止跌倒；5.指揮做好善后工作。重大情況報告護理部、后勤管理公司。（七）發生地震時的應急預案1.地震來臨，值班人員冷靜、關閉電源、水源、起源、熱源，立即回血結束治療，盡力保障患者生命安全及財產安全。2.發生強烈地震時，需要將患者撤離病房，按順序疏散到廣場、空地等場所，過程中要注意維持秩序，并安慰患者，不要驚慌、恐懼。3.情況緊急不能撤離時，叮囑在場人員及患者找到有支撐的地方蹲下或坐下，保護頭部、眼睛、口鼻。維持秩序、防止混亂發生。4.注意防止有人趁亂打劫。5.與患者及其家屬進行溝通，發生意外情況時不得進入透析室，以免堵塞通道；同時培訓3-4名體質、品德好的家屬，在發生意外情況時協助做好家屬的工作，必要時與醫護人員一起協助患者撤離。處理流程：地震來臨→關閉水、電、氣熱源→組織有秩序撤離→疏散患者到安全地帶→不能撤離時現場尋找支撐物就地蹲下或坐下→保護頭部、口鼻→維持秩序防止趁亂打劫。第三節血液凈化室醫院感染緊急情況處理預案為有效控制血液凈化室醫院感染突發事件的暴發、流行，快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫院感染的繼發和蔓延，制定本案。一、組織機構血液凈化室成立由科主任、護士長、監控醫生、監控護士組成的醫院感染管理小組。二、疫情報告控制程序出現醫院感染突發事件的暴發、流行趨勢時，科室立即報告醫院感染管理辦公室，醫院感染管理辦公室于第一時間到達現場進行調查處理，采取有效措施，預防醫院感染的暴發。三、實施措施（一）感染源的管理：1.透析患者一旦被確診為乙、丙肝感染暴發或流行應立即轉入陽性透析專區進行透析治療。2.乙、丙肝患者必須分區分機進行隔離透析，感染病區的機器不能用于非感染病患者的治療，應配備感染