醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范常用檢查申請單、報告單書寫要求

醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

各種檢查申請單、報告單是醫療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

第一、各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求

醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范1．申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術語規范，嚴禁涂改，內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標本名稱、檢查目的、臨床診斷，必要時注明患者的通訊地址等，醫師簽清晰可認全名或蓋印章，如為實習醫師、執業助理醫師開單，則必須由經治醫師簽清晰可認的全名或蓋印章。

第一、各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求

醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范1．申請單

（2）相關檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關檢查結果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。

（4）申請項目，可用“O”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（5）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。

第一、各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求

醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范2．報告單

（1）報告單應由檢查科室按規定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。

（2）報告單填寫務必清楚，內容科學完整，術語規范，嚴禁涂改；特殊檢查報告應作出相應診斷或提出相關意見。

（3）檢查項目應注明所檢查方法，定量檢測結果采用法定計量單位；定性檢測結果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨用符號“+”、“-”、“+/-”表示。

第一、各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求

醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范2．報告單

（4）生命緊急值應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人。

（5）檢查者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經專業主管復核、簽名或蓋印章；實習、進修醫師必須在本院專業主管人員的指導下操作，其檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。

（6）報告單須經認真審核，確認無誤后方可發出。

注：輸血檢查申請單、報告單的書寫要求及表樣等參照衛生部《臨床輸血技術規范》執行。

第一、各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求

醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范2．報告單

3.粘貼要求：檢驗報告單，依報告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗報告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“××醫院檢驗報告單”字樣，并在右上角注明檢查日期及項目。

心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報告單，應貼在“特殊檢查報告粘貼單”上，貼法同檢驗報告單。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期置于“特殊檢查報告粘貼單”之前。

第一、各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求

醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

（一）檢驗申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，送檢標本名稱、檢驗目的應明確，醫師簽全名或蓋印章，如為實習醫師、執業助理醫師開單，則必須由經治醫師簽全名或蓋印章。

（2）急診檢驗應在申請單右上角標明“急”字樣或蓋相應的印章。

第二、檢驗申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

（一）檢驗申請單

（3）申請項目，可用“O”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（4）骨髓涂片細胞分類檢查申請單還應簡明書寫病歷摘要，相關檢查結果，臨床診斷，標本采集部位及送檢目的。

（5）送檢標本上所貼號碼應與申請單上聯號一致。第二、檢驗申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

（二）檢驗報告單

（1）報告單填寫務必字跡清楚，嚴禁涂改；報告日期需填年、月、日，急診檢驗報告及重要報告應具體到時、分。

（2）檢測項目應注明檢測的方法，如尿化學11聯試紙法、三分類血細胞分析法、酶活性測定（IFCC法）的速率法、化學發光法、免疫學方法、熒光定量法等，并注明參考范圍。

（3）定量檢測結果采用法定計量單位；定性檢測結果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨用符號“+”、“-”、“+/-”表示。

第二、檢驗申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

（二）檢驗報告單

（4）生命緊急值應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人；重要報告應及時與經治醫師或值班醫師聯系。

（5）同一標本檢驗兩次以上者，應注明復查次數。

（6）骨髓細胞學檢查報告單應詳細描述骨髓細胞中各系的增生及分布，組化染色結果，診斷意見或建議，有條件的可配典型圖片。第二、檢驗申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

（二）檢驗報告單

（7）檢驗報告單須經核對無誤后方可發出，檢驗者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經專業主管復核、簽名或蓋印章；實習、進修人員操作的檢驗報告由帶教者簽名或蓋印章。電腦打印報告單時，審核人應簽全名或蓋印章。第二、檢驗申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范1．申請單由經治醫師按規定逐項填寫，醫師簽全名或蓋印章。

2．急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應在申請單上注明。復查者應注明前次檢查X線號。

3．申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4．檢查報告單必須逐項填寫，一般項目、X線片號、檢查日期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫師簽全名或蓋印章。第三、放射攝片及放射透視檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范5．報告內容

（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時間及方位；檢查是如何進行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發現及解釋，按系統如實描述病變形態、數目、大小、位置、密度、結構、邊界以及與周圍關系等所有異常，同時提出重要的正常部分。

第三、放射攝片及放射透視檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。

6．報告單須認真審核無誤后方可發出，透視報告可寫在透視單或門診病歷上。第三、放射攝片及放射透視檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范1.申請單由經治醫師按規定逐項填寫，醫師簽全名或蓋印章。

2.急診或需急診檢查者，應在申請單右上角注明“急診”字，復查者應注明前次檢查號。

3.申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見及其他影像檢查等有關資料，臨床診斷，檢查部位及目的。

4.檢查報告單必須逐項正確填寫，一般項目、檢查號、檢查日期、報告日期必須填寫清楚，檢查醫師簽全名或蓋印章。第四CT、MRI、DSA檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

5.報告單內容：

（1）CT檢查需注明有無增強掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時附圖說明，提出CT診斷意見或建議。

（2）MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與TE、TR參數，斷面情況；檢查部位有無異常信號在T1、T2加權圖像中的表現；如有多回波需說明異常信號區在不同TE時的特征；MRI診斷和建議。

第四CT、MRI、DSA檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

5.報告單內容：

（1）CT檢查需注明有無增強掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時附圖說明，提出CT診斷意見或建議。

（2）MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與TE、TR參數，斷面情況；檢查部位有無異常信號在T1、T2加權圖像中的表現；如有多回波需說明異常信號區在不同TE時的特征；MRI診斷和建議。

第四CT、MRI、DSA檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

5.報告單內容：

（3）DSA造影方法，插管途徑和方法，導管各類型號，導管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影劑及所用的藥物名稱、濃度、數量、注射速度、術中反應及主要處理，檢查所見及分析，DSA診斷和建議。

6.報告單須認真審核無誤后方可發出。第四CT、MRI、DSA檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

1．申請心電圖檢查的醫師必須了解心電圖檢查臨床應用范圍與限度。

2．急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請單上注明。

3.申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質情況以及臨床診斷。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

1．申請心電圖檢查的醫師必須了解心電圖檢查臨床應用范圍與限度。

2．急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請單上注明。

3.申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質情況以及臨床診斷。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

4．檢查報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期和時間以及導聯名稱必須填寫清楚。

5．報告內容應包括心律、心率、P—R間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結合臨床進行分析，寫出初步診斷。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

6.心電圖是否正常。此項可分4類：①正常心電圖；②大致正常心電圖；

7.追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時，必須追蹤觀察心電圖，應注明定期復查。

8．報告單須認真審核，確認無誤后方可發出，檢查醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范（二）腦電圖、腦電地形圖、誘發電位、肌電圖等檢查申請單、報告單

1．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

2．申請單應簡明書寫病歷摘要，有關腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范（二）腦電圖、腦電地形圖、誘發電位、肌電圖等檢查申請單、報告單

3．報告單須逐項正確填寫被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期、電極使用方法、誘發方法，檢查時患者體位、意識情況、合作程度、患者習用手別；依次描述圖形特點；檢查診斷；檢查醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。

4.報告單須認真審核，確認無誤后方可發出第五、心電圖及常用的電生理檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范1．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

2．急診或緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請在申請單上注明。

3．申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。

4．報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號及檢查日期必須填寫清楚。第六、超聲檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范5．內容：

（1）超聲心動圖：根據申請單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動力學診斷和解剖結構診斷，其內容包括：血流動力學診斷、病因診斷、解剖結構診斷和心臟功能（病理生理）估測或診斷等。基本原則是“見到什么，報什么”，為臨床提供參考。

第六、超聲檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范5．內容：

（2）腹部超聲：應將檢查中所發現的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關系等詳細描述，必要時繪出示意圖，同時標明檢查體位及探頭位置。有條件的應附圖文報告。

（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關節等）超聲：基本原則是“見到什么，報什么”，為臨床提供參考。第六、超聲檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范5．內容：

（4）血管超聲：主要報告血管走向、結構，腔內有無異常回聲，外加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。

（5）腦彩色多普勒血流顯像：根據所顯示的血流頻譜的速度、峰值、流向、形態、收縮與舒張期血流速度比值以及多普勒聲頻性質等進行描述。

6．檢查醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。

7．報告單須認真審核，確認無誤后方可發出第六、超聲檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范1.申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

2．急診或需緊急檢查者，應在申請單右上角注明“急診”字樣。

3．申請單應簡明書寫病歷摘要，有關實驗室檢查、影像檢查結果和既往內鏡檢查的結果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。

4．報告單必須逐項正確填寫，一般項目（姓名、年齡、性別）、住院號或檢查號及檢查日期。第七、內腔鏡檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范5．報告內容：重點描述一下內容（如胃鏡、結腸鏡、支氣管鏡、膽道鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、陰道鏡等）。

（1）胃鏡：應包括病變部位、大小、深淺、形態、性質、分泌物、異物名稱、數量和部位、活檢組織塊數、涂片張數，治療方法及麻醉方法等。

（2）結腸鏡：應描述病變部位、粘膜色澤、光滑度、有無潰瘍、糜爛、出血及血管紋理，管腔大小，有無狹窄、憩室或腫塊等。第七、內腔鏡檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范（3）支氣管鏡：應描述支氣管內病變部位、大小；出血部位，活檢部位，有無異物、結石以及可注入生理鹽水進行灌洗和注入抗生素治療等情況，治療方法及麻醉方法等。

（4）膽道鏡：應描述膽管內有無結石、血塊、氣泡及腫塊，膽管有無狹窄及擴張，治療方法及麻醉方法等。

（5）腹腔鏡：應描述腹內有無腫塊，病變部位，大小、形態；有無出血、有無粘連及所在部位，治療方法及麻醉方法等。第七、內腔鏡檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范（6）膀胱鏡：應描述膀胱內有無結石、血塊及腫塊，有無異物，有無憩室，治療方法及麻醉方法等。

（7）陰道鏡：應描述宮頸有無糜爛、出血，有無隆起性病變，部位、形態、大小及范圍，治療方法及麻醉方法等。

（8）．報告單須認真審核，確認無誤后方可發出，檢查醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。第七、內腔鏡檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范1．放射性核素（同位素）掃描檢查申請單由經治醫師逐項填寫清楚，重點寫出與放射性掃描核素檢查有關的簡要病史、陽性體征、特殊檢查及其檢驗結果，并寫明放射性核素掃描部位、檢查目的與特殊要求。

2．凡作甲狀腺攝131I功能測定者，應注意患者近期是否服用過含碘藥或食物（注意種類及服用日期），以免影響檢查結果。第八、核素掃描檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范3．非常規項目的核素檢查，應事先與檢查室醫師聯系，以確定能否進行檢查。

4．檢查室工作人員接到申請單后，根據檢查項目及要求，進行預約登記，確定檢查日期，并告知注意事項。

5．檢查報告應根據檢查發現，并結合病史、癥狀、陽性體征和有關檢查結果作出判斷或建議。

6.報告單須認真審核，確認無誤后方可發出第八、核素掃描檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范1．ECT檢查申請單由經治醫師逐項填寫清楚，重點注明與ECT檢查有關的臨床診斷、主要病史、特殊檢查及有關檢驗結果，并提出檢查部位、目的與要求，如平面（靜態、動態、全身）、斷層等。第九、ECT檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范2．ECT檢查報告單的內容，應包括檢查項目、體位、放射性核素名稱、劑量、給藥途徑、用藥后檢查時間及所采取的掃描方式：平面（靜態、動態、全身）、斷層。對平面圖像分析應包括被檢查器官形態、大小、位置、放射性分布狀況（稀疏、缺損及濃聚），動態圖像應包括時相分析，斷層圖像應注明斷層方式（冠狀、矢狀、橫斷）及其在被檢器官中的相應位置，異常放射性分布應注明其大小、特征及其所占層面等，功能檢測將作顯像定量分析或作時間-放射性活度曲線定量分析。

3.報告單須認真審核，確認無誤后方可發出第九、ECT檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范1．病理檢查申請單由經治醫師按規定逐項填寫，醫師簽全名或蓋印章。

2．申請單應簡明書寫病史摘要、手術所見、臨床診斷、送檢標本名稱及采取部位、固定液名稱和送檢日期。如擬在手術中做冷凍切片，應提前預約并在申請單右上角注明；如曾做過病理學檢查，應注明原檢查單位、原病理號及診斷。第十、病理檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范3．活檢標本或手術切除標本診斷報告，應按國家衛生部臨床病理科規范中的有關要求，準確填寫患者姓名、性別、年齡等一般項目，并詳細描寫對診斷有影響的肉眼和鏡檢觀察所見，必要時應增加特殊檢查如特殊染色、免疫熒光、免疫組化、電鏡和分子病理報告，與組織材料有關的微生物學、寄生蟲學、免疫學等檢查結果也應記入。有關的陰性結果也須扼要注明。有條件的單位應出病理圖文報告或電腦打印報告。第十、病理檢查申請單、報告單醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范4．活體檢查報告單，應逐項詳細填寫清楚。診斷應按主次順序排列。活體檢查報告單由病理科醫師簽發。診斷結果的書寫一般分下列4個層次：

（1）明確病理診斷即診斷結果肯定無疑。如阿米巴痢疾，在腸粘膜內找到阿米巴滋養體伴有液化性壞死；子宮頸鱗狀細胞癌I級；皮膚瘤型麻風，找到耐酸桿菌；胃腺癌II級，潰瘍型，幽門部等。第十、病理檢查申請單、