加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平

加強全科醫學教育

提高社區衛生服務水平加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平一、全科醫學基本概念二、全科醫學產生的背景三、全科醫學教育在我國發展的基礎及必要性加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平

一、全科醫學基本概念

（一）概念

（二）基本原則

（三）全科醫學與專科醫學，

全科醫療與專科醫療，

全科醫生與專科醫生

的關系和區別加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（一）概念1、全科醫學/家庭醫學

(Generalpractice/familymedicine):全科醫學是一個面向社區和家庭、整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科。（臨床二級學科）

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（一）概念

2．全科醫療：是將全科醫學理論應用于病人，家庭和社區照顧的一種基層醫療保健的專業服務。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（一）概念

3．全科醫生：

運用全科醫學理論、知識和技能，在社區、病人家里、診所或醫院里向個人和家庭提供人性化、基層、連續性?療服務的醫生。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（一）概念

宗旨：強調以人為中心，以家庭為單位，以社區為基礎，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭、與社區提供連續、綜合、便捷的基本衛生服務的新型醫學的學科。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

1、提供基層醫療衛生保健服務

(Primaryhealthcare)全科醫學能夠以相對簡便、便宜而有效的手段解決社區居民90%左右的健康問題，并根據需要安排病人及時進入其他級別或類別的醫療保健服務機構。正因如此，全科醫療得以成為世界上大多數國家醫療保健和醫療保險這兩種體系的基礎。它使人們在追求改善全民健康狀況的同時，能夠提高醫療保健資源利用的成本效益。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

2、提供人性化服務(Personalizedcare）全科醫療重視人勝于重視疾病，它將病人看做有個性有感情的人。而不僅是疾病的載體；其照顧目標不僅是要尋找有病的器官，更重要的是維護服務對象的整體健康。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則社會性——不僅生物性整體性情感性——不僅生理性人與整個人群比，有差異性個體性與整個生命周期比有差異性

“移情”（Empathy）：從病人的觀點來看他們的問題——個性化、人性化、人格化。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

3、提供綜合性服務(Comprehensivecare）服務對象：不分年齡、性別和疾患類型；服務內容：包括醫療、預防、康復和健康促進等；服務層面：涉及生理、心理和社會文化各個方面；加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

服務范圍：涵蓋個人、家庭與社區，不論種族、社會文化背景、經濟狀況；

服務手段：利用一切對服務對象有利的方式與工具，包括現代醫學、傳統醫學或替代療法。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

4、提供連續性服務(Continuityofcare）對人生的各個階段：圍產期、孕期、產期、新生兒期、嬰兒期、兒童少年期、青春期、中年期、老年期、瀕死期。對健康、疾病、康復的各個階段。對各種健康問題的連續性責任：無論新、舊、急性或慢性問題。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

5、提供協調性服務(Coordinatedcare)

全科醫生是：（1）協調人：為實現對服務對象的全方位、全過程服務，或為動員各級各類資源服務于病人及其家庭的樞紐。（全科醫生掌握各級各類專科醫療的信息和轉會診專家的名單以及家庭資源）加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

（2）健康代言人：將調動醫療保健體系和社會力量以及家庭資源，為病人提供醫療、護理、精神等多方面的援助。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

6、提供可及性服務(Accessiblecare)全科醫學是以社區為基礎，以家庭為單位體現特點：對服務對象是地理上接近、使用上方便、關系上親切、結果上有效、價格上便宜（合理）加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

全科醫生“守門人”：（1）服務對象的健康守護者；（2）服務對象的費用計算者；（3）醫療保險機構費用的把關者。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則國外醫療保險機構要求實驗檢查“陽性率”達80%以上。國外經驗表明：全科醫生周到全面的服務可以滿足居民80%以上的衛生需求。因此，全科醫療普及將結束基層群眾盲目就醫的狀況。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

7、提供以家庭為單位的服務

（1）個人和家庭成員之間存在著相互作用，家庭結構與功能會直接或間接影響家庭成員的健康，亦可受到家庭成員健康或疾病的影響。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則（2）家庭生活周期的不同階段存在不同的重要事件和壓力，若處理不當即產生危機，則可能在家庭成員中產生相應特定健康問題，對家庭成員造成健康損害。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

8、提供以社區為基礎的服務（1）全科醫療服務內容與形式都應適合當地人民群眾的需求，并充分利用社區資源，為社區民眾提供服務。（2）社區為導向的基層醫療，將全科醫療中個體與群體健康照顧緊密結合，互相促進。——社區干預計劃加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

9、提供以生物－心理－社會模式為診治理論基礎的服務全科醫學所特有的整體論、系統論思維，突破了傳統的專科醫學對待疾病的狹窄的還原論方法。強調把病人看作社會和自然大系統中的一部分，從身體、心理、社會和文化等因素來觀察、認識和處理健康問題。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

10、提供以預防為導向的服務全科醫生提供：一級預防：如計劃免疫和各種健康促進手段；

二級預防：如疾病篩檢或個案發現，早期診斷不典型患者并早期治療；三級預防：如防治合并癥或進行康復訓練等，使病人早日回歸社會或帶病正常生活。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

11、提供以團隊合作方式的服務全科醫療團隊以全科醫生為核心，有大批輔助人員配合一起為服務對象提供立體網絡式健康服務。其中社區護士和社會工作者起著特殊重要的作用。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則

全科醫學的四維模式：

生物健康疾病康復

專科醫療

死

生心理社會從正面看：它涉及生物、心理、社會三個維度；從側面看：時間維度，即從到死；從健康到疾病，再到康復這些不可逆的時間尺度。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）基本原則其中疾病形成以后一段時間內，沿生物醫學角度形成的一個小區域，即為專科導向的醫療服務；而其余大范圍的立體空間則為全科醫療廣闊的活動天地。我國原來不同級別的醫療機構基本上以生物醫學為導向，在疾病形成后提供服務，范圍狹窄，故顯得醫療資源過剩“人浮于事”；但若將眼界放寬到這個四維空間，則可發現民眾的許多健康需求尚未得到滿足，大量新型服務項目和資源尚待開發。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（三）區別

－－全科醫學與專科醫學

全科醫學專科醫學專科醫學專科醫學專科醫學全科醫學與專科醫學的關系加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（三）區別

－－全科醫療與專科醫療研究較少，有逐漸增多的趨勢

已做大量的研究

為了最初的篩查，大多數做簡單的無創傷性試驗

為了明確診斷，要做更多昂貴的檢查

許多疾病處于早期未分化階段

疾病處于進展階段，已高度分化

身心疾患較多

身心疾患較少

病人及家庭可能很了解醫生

病人及其家庭很少了解醫生

醫患關系可以延伸很多年，涉及不同類型的疾病

醫患關系通常限于一定類型疾病的一定時期

治療計劃通常與患者共同制定

醫生做出治療決定

做一級、二級、三級預防

做二級、三級預防

包括預防、診斷、治療和康復

以診斷治療為主

就醫活動病人尋求

就醫活動醫生安排

全科醫療專科醫療加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（三）區別

－－全科醫生與專科醫生

以物理學檢查為主以滿足病人的需要為目標，以維護病人的最佳利益為準則

依賴高級的儀器設備以診斷和治療疾病為目標，注重個人的研究興趣

以處理早期未分化的問題為主

以處理高度分化的疾病為主

醫患關系親密

醫患關系疏遠

個人、家庭、社區兼顧

只為個人服務

提供連續、整體性服務

僅提供片斷的、暫時的專科化服務

提供個性化、人性化服務

提供機械的、以疾病為中心的服務

主動為社區全體居民服務

在醫院里坐等病人

同時為未就診病人和健康的人服務

只為就診病人服務

注重人、倫理、生命的質量和病人需要

注重于病、病理、診斷和治療

以病人為中心的服務模式

以疾病為中心的診療模式

以生物、心理、社會醫學模式為基礎

趨于以生物醫學模式為基礎

同時接受立足社區的全科醫學專門訓練

接受以醫院為導向的病房教學訓練

全科醫生專科醫生加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平二、全科醫學產生的背景（一）人口迅速增長與老齡化（二）疾病譜與死因譜變化（三）醫學模式的轉變（四）醫療費用的高漲與衛生資源的不合理分配（五）醫療保健機構功能分化與對基層衛生的重視

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（一）人口迅速增長與老齡化1、人口迅速增長使公共設施和事業的發展遠遠跟不上需求2、人口老齡化給社會造成壓力j社會勞動人口比例下降，老年人贍養系數明顯增大；加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（一）人口迅速增長與老齡化

k老年人口本身對衣食住行、醫療保健以及自身發展等方面的特殊需要又對社會提出新的要求；

l生物醫學高度專科化，導致醫療服務的狹窄性、片斷性和高費用性，難以解決“長壽”與“健康”這一矛盾。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（一）人口迅速增長與老齡化所以，如何在社區發展多種綜合性、經常性、可及性的醫療保健服務，幫助老年人全面提高適應性和生活質量，使其健康又長壽，這是全科醫學產生的基礎。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）疾病譜與死因譜變化

1、傳染病和營養不良癥在疾病譜和死因譜上的順位下降；

2、慢性退行性疾病、生活方式及行為疾病在疾病譜和死因譜上的順位上升。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）疾病譜與死因譜變化

各種慢性病的致病（危險）因素：生活方式與行為因素；環境因素；人類生物學因素；衛生保健制度因素。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（二）疾病譜與死因譜變化

各種慢性病的醫療服務需求特點：服務時間要求——長期而連續；服務地點要求——以家庭和社區為主；

服務內容要求——生物、心理、社會和環境全方位；服務類型要求——照顧（包括護理、教育、咨詢等干預）重于醫療干預；服務方式要求——醫患雙方共同參與，特別強調病人本身主動和自覺控制，而不僅是機械地服用醫生給予的藥物。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（三）醫學模式的轉變

醫學模式（Model）：指醫學整體上的思維方式或方法，即以何種方式解釋和處理醫學問題。古代神靈主義醫學模式自然哲學醫學模式近代的機械論醫學模式現代的生物醫學模式生物、心理、社會醫學模式加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（三）醫學模式的轉變

1、生物醫學模式迄今為止一直是醫學科學界占統治地位的思維方式，也是大多數專科醫生觀察處理自己領域問題的基本方法。缺陷：它無法解釋某些病的心理社會病因，以及疾病造成的種種心身不適，無法解釋生物學與行為科學相關性，更無法解釋慢性疾患和生活質量降低問題。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（三）醫學模式的轉變

2、生物－心理－社會醫學模式：是一種多因多果，立體網絡式的系統論思維方式。它認為人的生命是一個開放系統，通過與周圍環境的相互作用以及系統內部的調控能力決定健康狀況。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（三）醫學模式的轉變

1948年WHO成立時的憲章：“健康是一種身體上、精神上和社會適應上的完善狀態，而不是沒有疾病或虛弱現象”。

所以，無論是醫學科學研究領域，醫生的診斷模式或醫療保健事業組織形式，都將根據新的模式進行調整，使之適應醫學模式轉變的需要。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（四）醫療費用的高漲與衛生

資源的不合理分配

各國都面臨醫療費用居高不下的問題，主要是高技術醫學的發展和人口老齡化。高技術的醫學發展使醫療投入急劇增長，而對改善人類總體健康狀況卻收效甚微，即高投入低產出，成本的投入與其實際效果

/效益相差甚遠。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平

85%以上衛生資源消耗在15%的危重病人，而僅15%的資源用于大多數人口基層的和公共衛生服務。

“過度醫療”所產生的醫療費用暴漲問題，更令社會不堪重負。美國每年的醫療費用占國內生產總值（GDP）的14%～16%，總量超過10000億美元。“做得越多，滿意越少”。（四）醫療費用的高漲與衛生

資源的不合理分配加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（五）醫療保健機構功能分化

與對基層衛生的重視

KerrWhite在1961年調查1000人，其

中750人患病，只有250人就醫（14人專科醫療，5人專科醫生會診，9人住院（1人三級醫院），222人在基層（社區）解決）。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（五）醫療保健機構功能分化

與對基層衛生的重視

以社區為基礎的正三角形醫療保健體系：

底部——社區衛生服務中心和站（一

級）：立足社區，提供基本醫療保健和公共衛生服務。中部——二級醫院：慢性病院、護理院和其他處理需住院的機構。頂部——三級醫院：利用高技術處理疑難危重問題。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（五）醫療保健機構功能分化

與對基層衛生的重視在基層能用價格合理的基本技術解決

90%左右的健康問題。僅少數病人需要轉診到大醫院進行專科醫療；之后，再轉回基層接受后續服務。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（五）醫療保健機構功能分化

與對基層衛生的重視

不同級別的醫療保健機構可以各司其職：

1、大醫院將集中精力于疑難危重問題和高技術的研究，并作為基層醫療的學術與繼續醫學教育的后盾。

2、基層機構則全力投入社區人群的基本醫療保健工作。

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平三、全科醫學教育在我國

發展的基礎及必要性

（一）我國面臨著與其他國家相似的健康

問題（二）我國衛生體制改革的目標急需發展全科醫學（三）我國全科醫學教育正逐步得到發展加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平（一）我國面臨著與其他國家

相似的健康問題

1、人口老齡化：2000年起，全國60歲以上的老年人口已達到了1.26億，正式宣告進入老年型社會。每年還以3%的速度增長，其中80歲以上老人每年以5%速度增長。加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平

2、疾病譜變化：慢性非傳染疾病早已取代了急性傳染病，成為危害人民健康的主要健康問題。據統計1997年～1999年城市前三位死因為惡性腫瘤、腦血管病和心臟病，占死亡總數的62.3%。

（一）我國面臨著與其他國家

相似的健康問題加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平

3、健康需求不斷增加，健康意識不斷增強：社會進步，生活水平提高，我國已經從溫飽社會逐步達到小康水平，正在向小康社會邁進。不僅要延年益壽，更要提高生命質量。人們已經不滿足于過去大病、急病就醫需求，開始傾向于健康投資。

（一）我國面臨著與其他國家

相似的健康問題加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平

整體目標：以比較低廉費用提供比較優質的衛生服務。

（二）我國衛生體制改革的目標

急需發展全科醫學

加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平

1、社區衛生服務急需發展全科醫學構建我國醫療衛生服務體系，必須大力

發展社區衛生服務，而社區衛生服務的關鍵和核心是發展全科醫學，開展全科醫療，培訓全科醫生。（二）我國衛生體制改革的目標

急需發展全科醫學加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平

2、城鎮職工醫療保險制度的建立急需發展全科醫學

“低水平，廣覆蓋”以較少的醫療保障費用，要解決較多的醫療衛生問題，滿足較多人群的醫療衛生保健需求。而這是建立全科醫學的宗旨和目的。

（二）我國衛生體制改革的目標

急需發展全科醫學加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平

3、醫療資源配置不合理急需發展全科醫學醫療衛生系統配置上“總量不足，結構

不合理”，“不足與浪費并存”。

j80%的衛生資源投入放在城市和大醫院，為20%城市人口服務；20%衛生資源投入放在農村和基層，負擔80%的農村人口。（二）我國衛生體制改革的目標

急需發展全科醫學加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平

k90%的個人與家庭醫療衛生資源投入用于“最后的安慰”；10%的個人與家庭醫療衛生資源投入用于促進和維持健康。（二）我國衛生體制改革的目標

急需發展全科醫學加強全科醫學教育提高社區醫療服務水平

4、醫療費用的過快增長急需發展全科醫學門診醫藥費及平均住院費用逐年增長（醫療費用的增長明顯高于同期國內生產總值的增長）。醫療