致命性大出血急救護(hù)理專家共識(2019)解讀202X匯報人：XXX2025.5目錄

CONTENTS致命性大出血的定義與現(xiàn)狀01緊急護(hù)理評估02急救護(hù)理要點03止血效果評價04出血中心急診MDT護(hù)理處置流程05展望06致命性大出血的定義與現(xiàn)狀01202X出血量大與部位特殊致命性大出血指出血量大，可造成嚴(yán)重低血壓或休克，甚至死亡，需緊急救治的出血。出血量少但在部位特殊，如顱腦出血、心臟壓塞等，也可致殘或危及生命。致命性大出血的常見類型創(chuàng)傷性大出血：由外力作用導(dǎo)致血管損傷，如交通事故、跌倒等。非創(chuàng)傷性大出血：包括消化道出血、呼吸道出血、圍產(chǎn)期出血等。致命性大出血的嚴(yán)重性致命性大出血是臨床上導(dǎo)致死亡的常見原因之一。傳統(tǒng)出血疾病救治體系已發(fā)生改變，介入技術(shù)的發(fā)展使很多過去不可控或難治的致命性大出血變得可控、可治。010203致命性大出血的定義國內(nèi)外現(xiàn)狀國內(nèi)：隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，國內(nèi)學(xué)者提出并開展了“出血中心”建設(shè)，開啟了“快速、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、協(xié)作、高效”的出血急救新模式。國外：在急救護(hù)理方面，國外也有許多先進(jìn)的理念和實踐，如英國的國家早期預(yù)警評分（NEWS）等。發(fā)展趨勢以介入醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)和核心的出血中心救治模式，可大大降低致命性大出血患者死亡率和致殘率。規(guī)范有效的護(hù)理管理在其中發(fā)揮了不可或缺的重要作用。存在的問題目前我國仍缺乏相關(guān)護(hù)理規(guī)范。對于致命性大出血的急救護(hù)理，需要進(jìn)一步提高護(hù)理人員的專業(yè)技能和應(yīng)急能力。致命性大出血的現(xiàn)狀緊急護(hù)理評估02202X意識評估正常為神志清楚，意識障礙從輕到重可分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。失血性休克代償期患者意識清楚，伴有痛苦表情、煩躁；失代償期可出現(xiàn)表情淡漠，嚴(yán)重時意識模糊，甚至昏迷。氣道評估評估氣道是否通暢，有無窒息征象；評估呼吸頻率、節(jié)律、深度、形態(tài)，血氧飽和度（SpO?）。發(fā)生意識障礙、大咯血時需注意開放氣道，立即負(fù)壓吸引呼吸道分泌物和血塊，必要時配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開。生命體征評估大出血時，患者心率增快常早于血壓下降。心率加快、收縮壓＜90mmHg、脈壓差縮小、脈搏細(xì)速、呼吸淺快、體溫過低，提示低血容量性休克。疼痛已被WHO列為第5大生命體征，應(yīng)評估是否伴隨疼痛及其部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間。一般情況評估尿量是反映組織灌注情況有效而簡便的定量指標(biāo)，尿量＜25mL/h提示有效循環(huán)血容量不足。尿量評估皮膚、黏膜、口唇、甲床顏色蒼白或發(fā)紺，皮膚濕冷，多提示有效循環(huán)血容量不足。毛細(xì)血管再充盈時間＞2～3s，提示循環(huán)功能障礙。皮膚評估中心靜脈壓是評估血容量和右心功能的重要指標(biāo)，有條件時予以動態(tài)評估。中心靜脈壓＜5cmH?O提示有效循環(huán)血容量不足，＞12cmH?O或持續(xù)升高而外周動脈壓正常或偏低表明心功能不全。中心靜脈壓評估周圍循環(huán)評估出血部位評估結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)初步判斷出血部位。出血量評估顯性失血：評估肉眼所見出血量，包括患方陳述和醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場觀察到的出血情況。血常規(guī)：血紅蛋白每下降10g/L，出血量約為400mL；血細(xì)胞比容在出血前后差值大于6，提示出血量＞500mL。休克指數(shù)：能反映機(jī)體有效血容量變化，等于脈率/收縮壓，正常為0.58。休克指數(shù)為1時，失血量為800～1200mL；＞1時，失血量為1200～2000mL；＞2時，預(yù)計失血量大于2000mL。全身癥狀：出血量＜400mL，多無全身癥狀；出血量400～800mL，可出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口渴等癥狀；出血量＞800mL，可出現(xiàn)表情淡漠、面色蒼白、四肢發(fā)涼、脈搏增快、收縮壓下降、少尿等；出血量＞1600mL，可出現(xiàn)意識模糊甚至昏迷、脈搏細(xì)速或摸不清、收縮壓在70mmHg以下或測不出，少尿或無尿。特征性癥狀：如消化道出血，胃內(nèi)積血達(dá)250～300mL可出現(xiàn)嘔血，出血量＞60mL可出現(xiàn)黑便，出血量5～10mL則糞便潛血試驗陽性；胸腔出血，胸腔積血＞500mL可感到胸悶、氣短、呼吸困難；腹腔出血，腹腔積血500～1000mL，患者中度腹脹，查體腹部對稱性隆起，移動性濁音陰性或陽性，而腹腔積血＞1000mL，患者腹脹明顯，腹部膨隆甚至臍疝形成，移動性濁音陽性。出血性質(zhì)評估檢查有無明顯外傷及顯性出血，觀察出血的顏色和性狀，判斷是動脈還是靜脈性出血。檢查皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，有無傷口滲血或皮下血腫；觀察引流液的量、顏色和性狀，有無黑便、腹膜刺激征等。010302出血情況評估NEWS是一種早期標(biāo)準(zhǔn)化評估患者病情的工具，對急診住院患者評估有較強(qiáng)效能。NEWS總分20分，評分越高病情越嚴(yán)重。按分值可依次分為低風(fēng)險、中度風(fēng)險和高風(fēng)險。英國國家早期預(yù)警評分（NEWS）根據(jù)風(fēng)險級別，確定臨床應(yīng)對程序。危險分級的意義患者出血量大或可疑致命性出血、NEWS評分為中/高風(fēng)險時，應(yīng)迅速采取急救措施，立即啟動多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作（MDT）急救綠色通道。危險分級的應(yīng)用危險分級致命性大出血的救治需要外科、急診科、麻醉科等多個科室緊密合作，通過綜合治療方案提高救治成功率。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的重要性患者出血量大或可疑致命性出血、NEWS評分為中/高風(fēng)險時，應(yīng)迅速采取急救措施，立即啟動多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作（MDT）急救綠色通道。急救綠色通道的啟動條件協(xié)助醫(yī)師通知介入?？坪推渌嚓P(guān)?？漆t(yī)師急會診（10min內(nèi)到位），并通知介入手術(shù)室/外科手術(shù)室及相關(guān)輔助科室做好接診準(zhǔn)備。急救綠色通道的實施啟動多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作急救綠色通道急救護(hù)理要點03202X保持呼吸道通暢，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。發(fā)生意識障礙、大咯血時需注意開放氣道，立即負(fù)壓吸引呼吸道分泌物和血塊，必要時配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開。氣道管理絕對臥床休息，保持安靜，避免情緒激動，休克時采取中凹臥位。大咯血時防止窒息，頭低足高位，患側(cè)在下，利于體位引流。嘔血時頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進(jìn)入氣道。伴有頸椎、脊柱骨折或脊髓損傷時，應(yīng)保持脊柱成一條直線的中立位。骨盆骨折時及時行骨盆外固定。體位調(diào)整對部位明確的出血采取緊急人工止血措施，如壓迫止血、包扎制動等。止血措施初步緊急護(hù)理止血輸血遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，補(bǔ)充凝血因子。血紅蛋白低于70g/L時，輸注濃縮紅細(xì)胞；急性失血量超過總量30%時，可輸全血。補(bǔ)液升壓補(bǔ)液遵循先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀的原則。應(yīng)用血管活性藥提升血壓，以改善重要臟器血液灌注?；顒有猿鲅纯刂魄?，建議采取限制性液體復(fù)蘇（或允許性低壓復(fù)蘇）策略，即通過控制液體輸注速度和量使血壓維持在較低水平，既可適當(dāng)恢復(fù)組織血流灌注，又不擾亂機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。建議目標(biāo)血壓控制在收縮壓80～90mmHg為宜，直至徹底止血。病情危重而又有條件時，通過進(jìn)一步監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排出量及心臟指數(shù)等指導(dǎo)補(bǔ)液。嚴(yán)密觀察病情變化動態(tài)監(jiān)測各項指標(biāo)，包括上述“CAV”、“SUC”、“SAC”等項目，關(guān)注NEWS評分與應(yīng)對程序變化；及時向醫(yī)師反饋匯報，根據(jù)醫(yī)囑及時采取有效護(hù)理措施并評價效果。維持酸堿平衡遵醫(yī)囑快速靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。大出血休克患者常伴發(fā)代謝性酸中毒和低氧血癥。血氣分析堿剩余水平和血乳酸是臨床上反映組織灌注不足引起酸中毒和低氧嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血氣分析和血乳酸水平，對休克早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評估有重要意義。控制炎癥遵醫(yī)囑早期應(yīng)用抗生素抗感染；糖皮質(zhì)激素抗炎，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)；烏司他丁改善腦氧代謝和微循環(huán)。控制體溫發(fā)熱：體溫低于38.5℃時采用物理降溫，高于38.5℃時遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫。預(yù)防低體溫：中心體溫＜34℃,可導(dǎo)致嚴(yán)重凝血功能障礙。低體溫時予以保暖，切忌使用熱水袋提升體表溫度，避免燙傷和皮膚血管擴(kuò)張增加局部組織耗氧。鎮(zhèn)痛根據(jù)疼痛評估結(jié)果實施必要的藥物鎮(zhèn)痛，并觀察效果。專科止血措施對消化道大出血，用質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素抑酸止血降門靜脈壓，三腔二囊管壓迫止血，去甲腎上腺素冰鹽水口服或胃管內(nèi)注入，胃鏡下止血治療等。對咯血，給予垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明靜脈滴注，支氣管鏡下止血等。對動脈瘤破裂出血，嚴(yán)格控制血壓，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物。對創(chuàng)傷性出血，積極處理原發(fā)傷，加壓包扎，體腔或四肢切開探查術(shù)、血管結(jié)扎術(shù)。對術(shù)后出血，予以換藥，局部應(yīng)用止血藥，加壓包扎，或二次手術(shù)。對介入術(shù)后穿刺點出血，重新加壓包扎，延長制動時間。綜合救治護(hù)理介入手術(shù)室準(zhǔn)備人員：介入手術(shù)室護(hù)士和技師24h待命，二線班接到通知10min內(nèi)到崗。建議每臺急癥介入手術(shù)至少2名護(hù)士配合，護(hù)士掌握各種急救知識和技能，能熟練配合常見的介入止血手術(shù)，如各種動脈/靜脈栓塞術(shù)、球囊阻斷術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、介入復(fù)合手術(shù)等。設(shè)備：技師完成DSA設(shè)備調(diào)試，能正常運行。手術(shù)臺：完成消毒鋪單處置，物品擺放合理。搶救器材、藥品：處于完好備用狀態(tài)。介入耗材：準(zhǔn)備介入手術(shù)基本耗材與止血常用耗材，包括栓塞劑（明膠海綿、聚乙烯醇顆粒、栓塞微球、組織膠等）、彈簧圈、封堵球囊等。術(shù)后護(hù)理股動脈穿刺處予以加壓包扎，術(shù)側(cè)下肢伸直制動6～12h，注意觀察穿刺處有無出血或血腫。繼續(xù)執(zhí)行綜合救治護(hù)理的“MRIE”程序。術(shù)前護(hù)理配合醫(yī)師向患者和家屬簡要介紹介入手術(shù)目的和優(yōu)勢，增強(qiáng)其治療信心。盡可能穩(wěn)定患者呼吸和循環(huán)功能，醫(yī)、護(hù)、患三方簽署危重患者轉(zhuǎn)運安全知情同意書。準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運所需的監(jiān)護(hù)和急救設(shè)備、藥品、病歷及影像資料等。通知介入手術(shù)室護(hù)士和技師做好準(zhǔn)備，必要時通知麻醉科。術(shù)中配合主動與患者溝通，簡單介紹介入止血原理，消除恐懼心理。準(zhǔn)備核對身份，迅速擺好手術(shù)體位、連接心電監(jiān)護(hù)和吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測病情和患者反應(yīng)，做好隨時搶救準(zhǔn)備。嚴(yán)密關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，準(zhǔn)確遞送所需物品及耗材。注意整個手術(shù)過程醫(yī)護(hù)患三方做好輻射防護(hù)。介入圍術(shù)期護(hù)理止血效果評價04202X病情觀察指標(biāo)未見明顯顯性出血。意識障礙程度變淺或恢復(fù)清醒；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在或靈敏，散大的瞳孔縮小或恢復(fù)正常。氣道通暢，呼吸頻率、節(jié)律無明顯異常，SpO?＞90%。脈搏規(guī)則、有力，頻率維持在55～100次/min；收縮壓維持在100～120mmHg，脈壓差＞20mmHg；體溫維持在35～38℃，無低體溫或高熱。面色、皮膚、黏膜、口唇、甲床顏色變?yōu)榧t潤，或發(fā)紺程度減輕；肢端回暖，皮膚干燥無汗。尿量＞40mL/h，尿比重下降或維持在正常范圍，無明顯脫水征象。中心靜脈壓維持在5～12cmH?O，毛細(xì)血管充盈時間＜2s。檢驗指標(biāo)血紅蛋白維持在70～90g/L，血小板＞50×10?/L。影像學(xué)指標(biāo)術(shù)后CT或超聲未再發(fā)現(xiàn)持續(xù)出血征象；血管DSA造影未發(fā)現(xiàn)碘對比劑外溢。出血有效控制的表現(xiàn)持續(xù)存在顯性出血，例如消化道出血者嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或黑色干便轉(zhuǎn)稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；引流液由淡變深紅，且量持續(xù)增多。經(jīng)快速輸液、輸血，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見改善，患者持續(xù)存在心慌、出汗、煩躁、肢體發(fā)涼和尿少等。紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。影像檢查結(jié)果提示出血量增多；血管DSA造影顯示碘對比劑外溢。病情觀察指標(biāo)檢驗指標(biāo)影像學(xué)指標(biāo)010203出血進(jìn)展的表現(xiàn)出血中心急診MDT護(hù)理處置流程05202X出血中心急診MDT綠色通道護(hù)理處置流程見圖1。流程的具體內(nèi)容出血中心不同部門的護(hù)士肩負(fù)不同職責(zé)和工作重心，需要無縫銜接密切配合，爭分奪秒完成急診出血患者評估和安全轉(zhuǎn)運，配合完成介入精準(zhǔn)止血檢查、治療及后續(xù)處置。流程的重要性護(hù)理處置流程概述01患者評估對患者進(jìn)行全面評估，包括一般情況、周圍循環(huán)、出血情況等。02介入精準(zhǔn)止血配合醫(yī)師完成介入精準(zhǔn)止血檢查和治療。03安全轉(zhuǎn)運根據(jù)患者病情和評估結(jié)果，確定安全轉(zhuǎn)運方案。04后續(xù)處置對患者進(jìn)行后續(xù)處置，包括術(shù)后護(hù)理、病情觀察、心理支持等。護(hù)理流程的具體實施展望06202X本共識就大出血常見類型、患者緊急護(hù)理評估、急救護(hù)理要點、效果評價