急診手術(shù)患者圍術(shù)期肺保護(hù)管理策略的專家共識(shí)（2024版）解讀202X匯報(bào)人：XXX2025.501專家共識(shí)制定背景與意義05特殊急診患者的管理策略02術(shù)前管理策略04術(shù)后管理策略目錄contents03術(shù)中管理策略專家共識(shí)制定背景與意義01202X急診手術(shù)患者多存在失血性休克、吸入性肺炎、氣胸等高危因素，易導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。與擇期手術(shù)患者相比，急診手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估時(shí)間緊迫，對(duì)圍術(shù)期精準(zhǔn)麻醉管理要求更高。急診手術(shù)患者特點(diǎn)及需求近年來，國(guó)內(nèi)外雖有圍術(shù)期肺保護(hù)管理策略的專家共識(shí)，但尚未見針對(duì)急診手術(shù)患者的全面總結(jié)。此類患者的圍術(shù)期管理涉及術(shù)前評(píng)估、術(shù)中管理、術(shù)后復(fù)蘇及轉(zhuǎn)運(yùn)等多方面問題，缺乏一致的臨床共識(shí)?，F(xiàn)有研究與實(shí)踐現(xiàn)狀為更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，最大程度地減少急診手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)患者肺功能并促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，亟需就急診手術(shù)患者圍術(shù)期肺保護(hù)管理策略達(dá)成共識(shí)。本共識(shí)由中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)胸科麻醉分會(huì)發(fā)起，基于德爾菲法，參考大量文獻(xiàn)制定，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。共識(shí)制定目的與價(jià)值制定背景術(shù)前管理策略02202X男性、年齡>50歲、BMI>40kg/m2、ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、有吸煙史、術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)感染、合并睡眠呼吸暫停綜合征等均為PPCs的高危因素。識(shí)別這些高危因素有助于早期干預(yù)，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）高危因素識(shí)別可借助加泰羅尼亞外科患者呼吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分等評(píng)分系統(tǒng)輔助預(yù)測(cè)PPCs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過綜合評(píng)估患者的基本信息、合并疾病及評(píng)分結(jié)果，更準(zhǔn)確地判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)程度，為后續(xù)管理提供依據(jù)。評(píng)估方法與工具對(duì)存在高危因素的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的術(shù)前干預(yù)措施，如優(yōu)化通氣氧合狀態(tài)、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、控制基礎(chǔ)疾病等，以降低PPCs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如，對(duì)于術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)感染的患者，應(yīng)積極控制感染，改善通氣功能；對(duì)于吸煙患者，應(yīng)勸其戒煙，并給予相應(yīng)的呼吸康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)前干預(yù)措施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估氣道保護(hù)的重要性急診手術(shù)患者由于病情緊急，氣道保護(hù)尤為重要。氣道保護(hù)可有效防止誤吸、氣道梗阻等不良事件的發(fā)生，保障患者術(shù)中及術(shù)后的呼吸安全。例如，對(duì)于飽胃患者或存在反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)特別注意氣道保護(hù)，以避免胃內(nèi)容物反流誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。麻醉前處理與氣道評(píng)估應(yīng)實(shí)施以氣道保護(hù)為核心的麻醉前處理，包括對(duì)患者氣道的詳細(xì)評(píng)估，如氣道解剖結(jié)構(gòu)、氣道分泌物情況等。根據(jù)氣道評(píng)估結(jié)果，選擇合適的麻醉方法和氣道管理工具，如氣管插管、喉罩等，確保氣道通暢。特殊情況下的氣道管理對(duì)于存在特殊氣道問題的患者，如困難氣道、氣道狹窄等，應(yīng)提前制定詳細(xì)的氣道管理方案，并做好相應(yīng)的應(yīng)急準(zhǔn)備。例如，對(duì)于困難氣道患者，可采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管等技術(shù)，提高氣道管理的成功率和安全性。氣道管理術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的通氣策略，如面罩通氣、鼻導(dǎo)管吸氧等，以優(yōu)化患者的通氣狀態(tài)。對(duì)于存在呼吸衰竭或低氧血癥的患者，可采用無創(chuàng)正壓通氣等輔助通氣方式，改善通氣功能。氧合狀態(tài)的監(jiān)測(cè)與調(diào)整密切監(jiān)測(cè)患者的氧合狀態(tài)，如血氧飽和度（SpO?）、動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整氧療方案。例如，對(duì)于氧合不佳的患者，可適當(dāng)增加氧濃度或調(diào)整通氣參數(shù)，以維持良好的氧合水平。在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行充分的預(yù)氧合，可提高患者的氧儲(chǔ)備，減少術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在預(yù)氧合過程中應(yīng)避免正壓通氣，以免增加胃內(nèi)壓導(dǎo)致反流誤吸。預(yù)氧合與反流誤吸預(yù)防通氣策略的選擇通氣與氧合優(yōu)化術(shù)中管理策略03202X強(qiáng)烈推薦術(shù)中采用小潮氣量機(jī)械通氣，建議潮氣量為6-8ml/kg（理想體質(zhì)量），可顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率。小潮氣量通氣能夠減少肺泡過度擴(kuò)張和肺組織損傷，保護(hù)肺功能。小潮氣量通氣的應(yīng)用建議術(shù)中聯(lián)合使用呼氣末正壓（PEEP）及周期性肺復(fù)張等肺開放策略，降低術(shù)后肺不張的發(fā)生率。PEEP可維持肺泡開放，減少肺泡萎陷；周期性肺復(fù)張能夠重新開放塌陷的肺泡，改善通氣/血流比例，提高氧合。PEEP及肺復(fù)張策略的聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)患者的具體情況，如肺部疾病類型、手術(shù)方式等，實(shí)施個(gè)體化的通氣策略。例如，對(duì)于存在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者，可適當(dāng)調(diào)整通氣頻率和吸呼比，以改善通氣功能；對(duì)于胸腔手術(shù)患者，可采用單肺通氣等特殊通氣模式。個(gè)體化通氣策略的實(shí)施通氣策略密切監(jiān)測(cè)患者的氧合指標(biāo)，如SpO?、動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）等，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整氧療方案。避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧療，以免引起氧中毒等不良反應(yīng)。氧療過程中的監(jiān)測(cè)與調(diào)整根據(jù)患者的氧合狀態(tài)和手術(shù)需求，選擇合適的氧療方式，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）等。例如，對(duì)于氧合較差的患者，可采用HFNC提供高流量、高濃度的氧氣，改善氧合功能。氧療方式的選擇在無特殊情況下，雙肺通氣時(shí)起始吸入氧濃度（FiO?）最好維持在30%-40%，但應(yīng)確保血氧飽和度（SpO?）維持在95%以上。若難以維持滿意的SpO?，可逐漸增加FiO?，直至必要時(shí)使用純氧吸入。氧濃度的調(diào)節(jié)氧療管理體位管理心臟功能評(píng)估與監(jiān)測(cè)麻醉藥物的選擇與管理合理選擇麻醉藥物，盡量減少對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和患者反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整麻醉藥物劑量，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，確保手術(shù)順利進(jìn)行。在實(shí)施肺開放策略及PEEP滴定前，建議先采用經(jīng)胸超聲評(píng)估心臟功能及容量狀態(tài)，以免影響心排血量并致顯著血流動(dòng)力學(xué)變化。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如心率、血壓、中心靜脈壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的心臟功能異常。根據(jù)手術(shù)需求和患者情況，合理調(diào)整患者體位，如頭高位、側(cè)臥位等，以改善通氣功能和循環(huán)狀態(tài)。例如，在進(jìn)行胸腔手術(shù)時(shí)，采用側(cè)臥位可減少對(duì)健側(cè)肺的壓迫，改善通氣功能；在進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí)，適當(dāng)抬高頭部可減少反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。其他術(shù)中管理措施術(shù)后管理策略04202X如無禁忌，推薦術(shù)后常規(guī)使用肌松藥拮抗劑，監(jiān)測(cè)肌松水平直至TOFr≥0.9。肌松殘余效應(yīng)可能導(dǎo)致呼吸功能障礙、低氧血癥和誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，使用拮抗劑可有效減輕這些不良影響。肌松藥拮抗劑的使用氧合穩(wěn)定時(shí)（SpO?≥94%），患者麻醉蘇醒時(shí)應(yīng)保持FiO?≤40%，以避免高FiO?誘發(fā)的肺不張。氣管拔管后可采用鼻導(dǎo)管吸氧，起始流量按需調(diào)整，維持SpO?≥94%。氧療方案的調(diào)整對(duì)于高危和/或肥胖患者，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU時(shí)可預(yù)防性使用HFNC，以降低低氧血癥、二次氣管插管及肺部感染的發(fā)生率。HFNC能夠提供高流量、高濃度的氧氣，同時(shí)具有加溫、加濕的作用，可改善患者的氧合狀態(tài)和舒適度。高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）的應(yīng)用呼吸支持與氧療蘇醒期體位管理如無禁忌，麻醉蘇醒期患者頭部應(yīng)抬高≥30°，以減少肺部淤血和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)在深鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行氣道吸引，避免在氣管拔管前即刻或同時(shí)行氣道吸引，以免促進(jìn)肺部塌陷，降低氧儲(chǔ)備。氣道吸引與護(hù)理氣道吸引時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免引起氣道感染。根據(jù)患者的痰液情況，合理調(diào)整吸引頻率和深度，保持氣道通暢。早期活動(dòng)與康復(fù)指導(dǎo)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)和深呼吸、咳嗽等康復(fù)鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張和痰液排出。為患者提供個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)方案，包括活動(dòng)強(qiáng)度、呼吸康復(fù)訓(xùn)練方法等，幫助患者盡快恢復(fù)肺功能。體位與氣道管理轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)充分評(píng)估患者的病情，確?；颊叩纳w征穩(wěn)定，呼吸功能和循環(huán)狀態(tài)良好。準(zhǔn)備好必要的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備和藥品，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氧氣瓶、急救藥物等，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的突發(fā)情況。轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU或病房后，應(yīng)由一名主要負(fù)責(zé)人員（麻醉醫(yī)師）向接收醫(yī)師詳細(xì)交接患者信息，包括病情、治療經(jīng)過、注意事項(xiàng)等。接收科室應(yīng)根據(jù)患者情況，繼續(xù)進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理，確保患者的安全和康復(fù)。轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接與管理轉(zhuǎn)運(yùn)過程中必須具備相應(yīng)的監(jiān)護(hù)條件，使用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者呼吸循環(huán)狀態(tài)。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸抑制、意識(shí)改變、嘔吐等意外情況。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的監(jiān)護(hù)與管理轉(zhuǎn)運(yùn)管理特殊急診患者的管理策略05202X個(gè)體化通氣策略應(yīng)結(jié)合患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓、驅(qū)動(dòng)壓、肺順應(yīng)性等指標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的通氣參數(shù)調(diào)整。定期評(píng)估患者的氧合狀態(tài)和呼吸力學(xué)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案，以達(dá)到最佳的治療效果。多學(xué)科協(xié)作與綜合治療膿毒癥誘發(fā)ARDS患者的管理需要多學(xué)科協(xié)作，包括重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、感染科等。除了呼吸支持治療外，還應(yīng)積極控制感染、糾正休克、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，進(jìn)行綜合治療。通氣管理要點(diǎn)對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的急診手術(shù)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，建議設(shè)定潮氣量為6ml/kg、平臺(tái)壓上限為30cmH?O。對(duì)中到重度ARDS（PaO?/FiO?≤200mmHg）患者，推薦使用較高的PEEP。010203膿毒癥誘發(fā)ARDS患者在雙腔氣管導(dǎo)管插管后、擺放體位后，應(yīng)采用纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管導(dǎo)管定位，確保通氣效果良好。單肺或雙肺通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施小潮氣量通氣，雙肺通氣潮氣量設(shè)置為6-8ml/kg，單肺通氣潮氣量設(shè)置為4-6ml/kg，設(shè)置PEEP為5cmH?O。01氣管導(dǎo)管定位與通氣管理關(guān)胸前手控呼吸囊實(shí)施手法肺復(fù)張，患者麻醉蘇醒期間采用雙肺通氣模式（潮氣量設(shè)置為6-8ml/kg），PEEP為5cmH?O。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸功能和氧合狀態(tài)，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如肺不張、氣胸等。02肺復(fù)張策略與術(shù)后管理術(shù)前迅速評(píng)估患者呼吸功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，必要時(shí)行胸腔閉式引流，以改善患者的術(shù)前狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。03術(shù)前評(píng)估與干預(yù)急診胸外科患者入室后維持頭部抬高30°，以降低顱內(nèi)壓。對(duì)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）<8分的患者應(yīng)盡快行氣管插管，確保呼吸道通暢。頭位管理與氣管插管除了對(duì)顱腦損傷的處理外，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的全身狀況，包括呼吸、循環(huán)、腎功能等。對(duì)于合并其他器官損傷的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的支持治療，維持器官功能穩(wěn)定。多器官功能監(jiān)測(cè)與支持不建議采取過度通氣策略，應(yīng)維持PaCO?33-38mmHg、PaO?80-120mmHg。對(duì)顱內(nèi)壓顯著升高的患者，不推薦常規(guī)施加PEEP及肺開放策略。通氣策略與氧合管理急診顱腦創(chuàng)傷患者通氣管理要點(diǎn)采用小潮氣量通氣（6-8ml/kg），初始PEEP為5cmH?O，初始FiO?40%（維持SpO?≥94%）。建立氣腹后進(jìn)行肺復(fù)張