醫療機構藥物治療協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因[具體疾病名稱]需要在甲方醫療機構接受藥物治療服務，為明確雙方的權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿、充分協商，達成如下協議：一、治療藥物及服務內容1.藥物種類及使用方法甲方根據乙方的病情診斷，為乙方提供以下藥物進行治療：[藥物名稱1]，規格為[具體規格]，用法用量為[詳細用法用量]，預計使用療程為[X]天。[藥物名稱2]，規格為[具體規格]，用法用量為[詳細用法用量]，預計使用療程為[X]天。......（詳細羅列所使用的藥物名稱、規格、用法用量及預計療程）2.治療服務內容甲方將為乙方提供專業的藥物治療服務，包括但不限于：對乙方進行全面的身體檢查和病情評估，以確定藥物治療方案。根據治療方案，按時、準確地為乙方提供藥物，并指導乙方正確用藥。密切觀察乙方用藥后的反應，及時調整治療方案。為乙方提供相關的用藥咨詢和健康指導，解答乙方關于藥物治療的疑問。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照國家法律法規及醫療規范，對乙方進行診斷、治療，并根據乙方的病情調整治療方案。有權要求乙方如實提供與病情相關的信息，包括但不限于病史、過敏史、用藥史等。按照本協議約定收取藥物治療費用。2.義務遵守醫療衛生管理法律、法規和診療護理規范、常規，尊重乙方的人格與尊嚴，保護乙方的隱私。配備合格的醫務人員，為乙方提供安全、有效的藥物治療服務。按照本協議約定的藥物種類、規格、用法用量及療程為乙方提供藥物，并確保藥物質量符合國家規定。對乙方進行用藥指導，告知乙方藥物的不良反應、注意事項等。在乙方出現藥物不良反應或病情變化時，及時進行處理，并采取相應的救治措施。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、藥物的作用、不良反應等信息。有權要求甲方提供優質的醫療服務，并對甲方的醫療服務質量進行監督。如對治療方案或藥物有異議，有權在充分了解相關情況后與甲方協商調整。2.義務如實向甲方提供本人及家族的健康狀況、過敏史、用藥史等與病情有關的信息。按照本協議約定按時、足額支付藥物治療費用。嚴格按照甲方的用藥指導用藥，不得自行增減藥量、停藥或換藥。積極配合甲方的治療，遵守醫療機構的各項規章制度。在治療期間，如出現病情變化或其他不適癥狀，及時告知甲方醫務人員。三、費用及支付方式1.治療費用乙方本次藥物治療的總費用為人民幣[具體金額]元。該費用包括藥物費用、診療費用、檢查費用等與藥物治療相關的所有費用。2.支付方式乙方應在[具體支付時間]前，將治療費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定的藥物種類、規格、用法用量及療程為乙方提供藥物，或提供的藥物質量不符合國家規定，導致乙方病情延誤或加重的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于退還已收取的費用、賠償乙方因此遭受的經濟損失等。若甲方醫務人員在治療過程中違反醫療衛生管理法律、法規和診療護理規范、常規，給乙方造成人身損害的，甲方應按照相關法律法規的規定承擔賠償責任。若甲方未履行本協議約定的其他義務，導致乙方權益受損的，應承擔相應的違約責任，賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定按時、足額支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停為乙方提供藥物治療服務，并要求乙方支付全部治療費用及違約金。若乙方未按照甲方的用藥指導用藥，自行增減藥量、停藥或換藥，導致病情延誤或加重的，乙方應自行承擔相應的責任，甲方不承擔因此產生的任何賠償責任。若乙方違反醫療機構的規章制度，影響治療秩序或給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、患者信息等予以保密。未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次藥物治療結束。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_____