醫院帶藥回家輸液協議書?甲方（醫院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因病情需要，經甲方診斷后，需帶藥回家進行輸液治療。為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述（一）藥品信息1.藥品名稱：[詳細列出所帶藥品的通用名、商品名]2.規格：[注明藥品的劑型、規格，如注射劑：規格0.5g/瓶]3.數量：[具體寫明每種藥品的數量]4.用途及用法用量：用途：[簡要說明藥品針對乙方病情的治療作用]用法用量：[詳細描述輸液的具體方式，如靜脈滴注，滴速為每分鐘[X]滴，每日[X]次，每次用藥量為[X]；用藥療程為[X]天]（二）輸液服務內容1.甲方為乙方提供輸液所需的一次性輸液器、注射器、棉簽等基本耗材，并確保其質量符合國家相關標準。2.甲方負責對乙方進行輸液前的用藥指導，包括藥品的使用方法、注意事項、可能出現的不良反應等。3.乙方應在甲方指定的時間內，按照約定的方式和地點，由甲方專業醫護人員進行輸液操作，或在甲方醫護人員的指導下，由乙方或乙方指定的具備相應護理知識和技能的人員進行操作（如乙方選擇自行操作，需在協議中明確約定，并由甲方對操作人進行相關培訓）。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定按時支付相關費用。有權對乙方的病情及用藥情況進行跟蹤了解，如發現乙方病情變化或未按協議約定用藥，有權要求乙方及時告知并采取相應措施。在乙方違反本協議約定時，有權根據違約情況要求乙方承擔違約責任，直至解除本協議。2.義務按照國家法律法規及醫療規范，為乙方提供準確的診斷和合理的用藥方案。確保所提供的藥品質量合格、來源合法，并向乙方提供藥品的相關資料，包括藥品說明書、有效期等。對乙方進行輸液前的全面評估，包括身體狀況、用藥史、過敏史等，確保輸液操作的安全性。安排專業醫護人員為乙方進行輸液操作或對乙方指定的操作人員進行培訓指導，并對輸液過程進行必要的監測和指導，及時處理可能出現的醫療問題。如遇特殊情況（如藥品不良反應、病情變化等），應及時為乙方提供遠程醫療咨詢或安排乙方到醫院復診。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供合格的藥品、耗材及專業的輸液服務。在輸液過程中，如出現身體不適或疑問，有權向甲方醫護人員咨詢。對甲方違反本協議約定的行為，有權要求甲方承擔違約責任。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。按照本協議約定的時間、地點及方式接受輸液治療，不得擅自更改或拒絕治療。妥善保管甲方提供的藥品、耗材，按照醫囑正確使用藥品，不得自行增減藥量或改變用藥方式。在輸液過程中，如出現藥品不良反應或病情變化，應立即停止輸液，并及時通知甲方醫護人員或前往醫院就診。按照本協議約定按時支付相關費用。三、費用及支付方式（一）費用明細1.藥品費用：[詳細列出每種藥品的單價及總價]2.耗材費用：[如一次性輸液器、注射器、棉簽等耗材的費用，分別列出單價及總價]3.輸液服務費用：[包括醫護人員的操作費用、監測費用等，明確收費標準及總價]4.其他費用：[如有其他相關費用，如遠程醫療咨詢費用等，逐一列出]本協議總費用為人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]）。（二）支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，將上述費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方提供的藥品質量不合格或因甲方過錯導致輸液過程出現醫療事故，甲方應承擔全部賠償責任，包括但不限于乙方的醫療費用、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。2.如甲方未按照本協議約定提供輸液服務，如未安排專業醫護人員進行操作或未對乙方指定的操作人員進行培訓指導等，應按照本協議總費用的[X]%向乙方支付違約金，并承擔由此給乙方造成的損失。3.若甲方違反保密義務，泄露乙方的個人信息或病情信息，應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方支付已發生的費用及違約金。2.如乙方擅自更改用藥方式、自行增減藥量或拒絕治療，導致病情加重或出現其他不良后果，乙方應自行承擔全部責任，甲方不承擔任何賠償責任。3.乙方隱瞞或虛報病情、病史、過敏史等相關信息，導致輸液過程出現醫療事故或不良反應，乙方應承擔全部賠償責任，并賠償甲方因此遭受的損失。4.若乙方違反保密義務，泄露甲方的醫療信息或商業秘密，應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中，如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本協議無法繼續履行或部分無法履行，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。在不可抗力等原因消除后，雙方應協商決定是否繼續履行本協議或對協議進行修改。（二）協議生效與終止1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部輸液治療療程之日止。2.本協議終止后，雙方應按照本協議約定進行結算和清理，如有未履行完畢的義務，仍應繼續履行。（三）協議份數本協議一式兩份，甲乙雙方各執一