臨床急腹緊急處理與綜合治療一、急腹癥概述急腹癥（AcuteAbdomen）在臨床醫(yī)學中是一類重要的腹部急癥，其主要表現(xiàn)為急性腹痛。該病癥具有起病急驟、進展迅速以及病因復雜的顯著特點。相關(guān)研究表明，急腹癥的及時診斷與治療對于患者的預后至關(guān)重要。常見病因可歸納為以下幾類：1）炎癥性病因：主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，查體可有腹壓痛及腹肌緊張，如急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，麥氏點壓痛等）、急性膽囊炎（飽脹后或夜間，右上腹或劍突下壓痛，放射至右肩，墨菲征陽性）、急性胰腺炎（酗酒、飽食數(shù)小時突發(fā)持續(xù)性上腹劇痛，陣發(fā)性加劇，血尿淀粉酶升高）、急性盆腔炎等。這些炎癥性疾病通常是由于細菌感染、自身免疫反應等因素引發(fā)，導致相應器官出現(xiàn)炎癥，進而引起腹痛。2）梗阻性病因：主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄障礙，包括腸梗阻（痛、吐、脹、閉，腹部平片見脹氣的腸袢和氣液平）、腸套疊（果醬樣稀爛便或指套上果醬樣血跡，右中上腹實性的臘腸樣包塊）、膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石、腸扭轉(zhuǎn)等。梗阻會使內(nèi)容物無法正常通過，造成管腔內(nèi)壓力升高，引發(fā)疼痛。3）穿孔性病因：主要表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性腹痛+腹膜刺激征+氣腹，例如消化性潰瘍穿孔、腸穿孔等。穿孔后，消化液或腸內(nèi)容物進入腹腔，刺激腹膜，導致嚴重的腹痛和腹膜炎。4）缺血性病因：表現(xiàn)為持續(xù)腹痛+隨缺血壞死出現(xiàn)的腹膜刺激征，像腸系膜動脈栓塞、絞窄性腸梗阻等。缺血會導致組織缺氧、壞死，引起劇烈的腹痛。5）出血性病因：表現(xiàn)為腹痛+隱性/顯性出血+失血性休克，如①異位妊娠破裂：育齡期婦女，停經(jīng)史，突發(fā)腹痛、虛脫，常有脈搏細速、血壓下降。②腹主動脈瘤破裂：突發(fā)腹痛，腰背部撕裂樣頭痛，伴瀕死感迅速發(fā)生休克、血壓急劇下降，出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、全身冷汗、心動過速等，腹部壓痛明顯，可觸及明顯的搏動性腫塊。③膽道出血：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，隨后出現(xiàn)嘔血、黑便、皮膚鞏膜黃染，即夏克三聯(lián)征，1-2周后再次出現(xiàn)，呈周期性發(fā)作，合并膽道感染者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、劍突下右上腹明顯腹膜刺激征，彩超見肝內(nèi)外膽管擴張。④肝癌自發(fā)破裂：腹腔壓力增高或輕度腹部外傷為誘因，突發(fā)劇烈腹痛，伴腹脹、惡心嘔吐，面色蒼白、冷汗、心悸等內(nèi)出血癥狀，甚至休克，腹膜刺激征范圍廣泛，腹部叩診移動性濁音（+），診斷性腹穿抽出不凝血樣的腹腔液，彩超發(fā)現(xiàn)肝臟不規(guī)則低密度占位病灶。6）創(chuàng)傷性病因：表現(xiàn)為外傷+出血+腹膜炎或內(nèi)出血癥候群，如肝脾破裂、腹腔臟器損傷等。創(chuàng)傷直接破壞了臟器的完整性，導致出血和疼痛。7）功能紊亂或其他疾病：腹痛無明確定位+精神因素+全身性疾病史，腸易激綜合征，結(jié)腸肝曲綜合征，膽道運行功能障礙，慢性鉛中毒，腹型癲癇，急性溶血，糖尿病酮癥酸中毒，腹型紫癜。二、處理流程

1.初步評估

病史采集詢問腹痛的起始時間、部位、性質(zhì)（如絞痛、刺痛、鈍痛等）、程度以及疼痛的放射情況。例如，膽絞痛常位于右上腹，疼痛劇烈，可向右肩部放射。腎絞痛多在腰部或上腹部，疼痛劇烈，可向下腹部、大腿內(nèi)側(cè)放射。了解腹痛的誘因，如飲食不當、外傷、勞累等。比如暴飲暴食后出現(xiàn)的腹痛可能與急性胰腺炎有關(guān)。詢問伴隨癥狀，如發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、血便、尿頻、尿急、尿痛等。發(fā)熱伴腹痛可能是感染性急腹癥的表現(xiàn)；嘔吐頻繁可能提示腸梗阻。既往病史也很重要，如是否有腹部手術(shù)史、消化性潰瘍病史、膽道疾病史等。有膽囊炎病史的患者出現(xiàn)腹痛，要考慮膽囊炎急性發(fā)作的可能。體格檢查觀察腹部外形，有無腹脹、胃腸型、蠕動波等。腸梗阻患者腹部可見腸型和蠕動波。觸診腹部，注意腹部的緊張度、壓痛、反跳痛。腹膜炎患者腹部肌肉緊張，壓痛和反跳痛明顯。聽診腸鳴音，腸梗阻患者腸鳴音亢進，甚至可聞及氣過水聲；麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。叩診肝臟、脾臟大小，有無移動性濁音。肝膿腫患者肝臟可增大，有壓痛；腹腔內(nèi)有積液時可出現(xiàn)移動性濁音。2、緊急處理一般處理禁食：大多數(shù)急腹癥患者需要禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物，防止嘔吐導致窒息，同時減輕胃腸道負擔，有利于病情觀察和治療。例如，急性闌尾炎患者禁食可以減少胃腸道內(nèi)容物進入腹腔，避免加重腹腔感染。胃腸減壓：對于有腸梗阻、胃腸道穿孔、腹膜炎等情況的患者，胃腸減壓可以減輕胃腸道內(nèi)壓力，減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，改善胃腸壁血液循環(huán)。通過鼻胃管將胃腸道內(nèi)的氣體和液體吸出，有助于緩解腹脹等癥狀。半臥位：讓患者采取半臥位，有助于腹腔內(nèi)滲出液積聚在盆腔，減少炎癥擴散，同時減輕腹壁張力，減輕疼痛。例如，急性膽囊炎患者半臥位可以減輕炎癥對膈肌的刺激，緩解疼痛。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：急腹癥患者常因嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等原因?qū)е滤㈦娊赓|(zhì)紊亂。如腸梗阻患者因頻繁嘔吐丟失大量胃液，可出現(xiàn)低鉀血癥、低氯血癥等。需要通過靜脈輸液等方式補充丟失的水分和電解質(zhì)，維持酸堿平衡。對癥處理解痙止痛：對于腹痛劇烈的患者，在明確診斷前應謹慎使用止痛藥物，以免掩蓋病情。但如果腹痛難以忍受，可在密切觀察病情變化的情況下，給予適量的解痙止痛藥物。例如，對于膽絞痛患者，可以使用山莨菪堿等藥物來緩解平滑肌痙攣，減輕疼痛。控制感染：急腹癥很多是由感染引起的，如急性闌尾炎、急性膽囊炎等。需要使用抗生素來控制感染。根據(jù)病原菌的種類和藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗生素。在未明確病原菌之前，可經(jīng)驗性使用廣譜抗生素，如頭孢菌素類聯(lián)合甲硝唑等。糾正休克：如果患者出現(xiàn)休克癥狀，如面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降等，需要立即采取抗休克措施。包括迅速補充血容量，使用血管活性藥物等。如急性出血性壞死性腸炎患者因大量出血導致休克，需要快速輸血、輸液來補充血容量，維持血壓穩(wěn)定。3、進一步檢查和診斷實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高是感染性急腹癥的常見表現(xiàn)。例如，急性闌尾炎患者白細胞計數(shù)可升高至10×10?/L以上，中性粒細胞比例也會升高。血淀粉酶、尿淀粉酶：對于懷疑急性胰腺炎的患者，血淀粉酶和尿淀粉酶升高是重要的診斷依據(jù)。血淀粉酶在發(fā)病后2-12小時開始升高，24-48小時達到高峰，尿淀粉酶在發(fā)病后12-24小時開始升高，下降較緩慢。肝功能、腎功能檢查：有助于了解肝臟、腎臟等器官的功能狀態(tài)。如急性肝炎患者肝功能檢查可發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等指標升高。影像學檢查腹部X線平片：可以觀察到腸梗阻患者的腸管擴張、氣液平面；胃腸道穿孔患者可見膈下游離氣體。腹部X線平片檢查簡單、快捷，是急腹癥初步篩查的重要手段。超聲檢查：對于膽囊炎、膽石癥、肝膿腫、腎結(jié)石等疾病有很高的診斷價值。超聲可以清晰地顯示膽囊的大小、形態(tài)、壁的厚度以及膽囊內(nèi)結(jié)石的情況；還可以發(fā)現(xiàn)肝臟、腎臟等實質(zhì)性臟器的病變。CT檢查：對于急腹癥的診斷和鑒別診斷具有重要意義。它可以更清晰地顯示腹部臟器的病變情況，如胰腺炎患者的胰腺水腫、壞死范圍；腹腔內(nèi)腫瘤的大小、位置等。CT檢查還可以發(fā)現(xiàn)一些X線和超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)的病變，如腹膜后血腫等。4、治療非手術(shù)治療適用于一些病情較輕、非手術(shù)治療能夠緩解的急腹癥患者。如部分輕度的急性胃腸炎患者，通過禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)紊亂和使用抗生素等措施，病情可以得到緩解。對于一些炎癥性疾病，如急性單純性闌尾炎、急性膽囊炎（無穿孔、壞死等并發(fā)癥）等，在炎癥早期，通過抗生素治療、解痙止痛等措施，炎癥有可能得到控制。手術(shù)治療對于一些明確需要手術(shù)治療的急腹癥，如急性闌尾炎穿孔、胃腸道穿孔、腸梗阻（非麻痹性）、急性膽囊炎（合并膽囊穿孔、壞疽等并發(fā)癥）