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文檔簡介

工地工傷事故賠償協(xié)議書?甲方(賠償義務人):姓名:__________性別:__________年齡:__________身份證號碼:__________住址:__________聯(lián)系電話:__________乙方(賠償權(quán)利人):姓名:__________性別:__________年齡:__________身份證號碼:__________住址:__________聯(lián)系電話:__________鑒于乙方在甲方工地工作期間發(fā)生工傷事故,為妥善解決乙方工傷事故賠償問題,甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及其他相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:一、工傷事故詳情乙方于______年______月______日在甲方位于______(工地具體地址)的工地工作時,因______(詳細描述工傷事故發(fā)生的原因)導致身體受到傷害。經(jīng)______醫(yī)院診斷,乙方的傷情為______(寫明具體傷情)。乙方受傷后,在該醫(yī)院接受了______治療,共住院______天,于______年______月______日出院。二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費:甲方已支付乙方在治療期間的全部醫(yī)療費用共計人民幣______元(大寫______元整)。經(jīng)雙方核實,該費用明細如下:掛號費:______元;檢查費:______元;治療費:______元;藥費:______元;住院費:______元;其他費用(如有):______元。2.誤工費:乙方因工傷事故無法正常工作,根據(jù)乙方提供的工資收入證明及誤工時間,甲方同意支付乙方誤工費共計人民幣______元(大寫______元整)。誤工時間自乙方受傷之日起至______年______月______日止,共計______天。乙方月工資收入為人民幣______元,誤工費計算方式為:月工資收入÷30天×誤工天數(shù),即______÷30×______=______元。3.護理費:考慮到乙方受傷后生活需要他人護理,甲方同意支付乙方護理費共計人民幣______元(大寫______元整)。護理期限為乙方住院期間,共計______天。護理費標準按照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算,每天為人民幣______元,即______×______=______元。4.住院伙食補助費:甲方按照乙方住院天數(shù)及當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準,支付乙方住院伙食補助費共計人民幣______元(大寫______元整)。乙方住院______天,每天補助標準為______元,即______×______=______元。5.營養(yǎng)費:根據(jù)乙方的傷情,甲方同意支付乙方營養(yǎng)費共計人民幣______元(大寫______元整)。營養(yǎng)費標準按照乙方實際傷情及醫(yī)生建議確定,經(jīng)雙方協(xié)商,確定為______元。6.殘疾賠償金(如構(gòu)成殘疾):經(jīng)______司法鑒定所鑒定,乙方的傷情構(gòu)成______級傷殘(寫明具體傷殘等級)。根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,甲方應支付乙方殘疾賠償金共計人民幣______元(大寫______元整)。殘疾賠償金計算方式為:受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(或農(nóng)村居民人均純收入)×傷殘系數(shù)×賠償年限。其中,受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(或農(nóng)村居民人均純收入)為______元,傷殘系數(shù)為______%,賠償年限為______年,即______×______%×______=______元。7.一次性工傷醫(yī)療補助金(如構(gòu)成殘疾):根據(jù)乙方的傷殘等級及當?shù)毓kU政策,甲方應支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金共計人民幣______元(大寫______元整)。一次性工傷醫(yī)療補助金標準為______個月的本人工資(本人工資為乙方受傷前12個月平均月繳費工資,即______元),即______×______=______元。8.一次性傷殘就業(yè)補助金(如構(gòu)成殘疾):甲方應支付乙方一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣______元(大寫______元整)。一次性傷殘就業(yè)補助金標準為______個月的本人工資,即______×______=______元。9.后續(xù)治療費:考慮到乙方的傷情可能需要后續(xù)治療,甲方同意支付乙方后續(xù)治療費共計人民幣______元(大寫______元整)。該費用用于乙方后續(xù)因本次工傷事故可能產(chǎn)生的檢查、治療、康復等費用。如乙方實際發(fā)生的后續(xù)治療費用超過本協(xié)議約定的金額,超出部分由乙方自行承擔;如實際發(fā)生的后續(xù)治療費用低于本協(xié)議約定的金額,剩余部分歸甲方所有。10.精神損害撫慰金:乙方因工傷事故身體受到傷害,精神上遭受了一定的痛苦。甲方同意支付乙方精神損害撫慰金共計人民幣______元(大寫______元整)。該費用作為對乙方精神損害的補償,乙方不得再就精神損害賠償問題向甲方主張任何權(quán)利。綜上所述,甲方應支付乙方的各項賠償費用共計人民幣______元(大寫______元整)。三、支付方式及時間1.甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi),向乙方支付賠償款人民幣______元(大寫______元整)作為預付款。2.剩余賠償款人民幣______元(大寫______元整),甲方應在乙方提供完整的理賠資料后______日內(nèi),一次性支付給乙方。乙方應在收到預付款后的______日內(nèi)向甲方提供以下理賠資料:醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)等醫(yī)療資料;勞動能力鑒定結(jié)論書(如有);乙方本人身份證復印件;其他相關(guān)證明材料(如有)。四、雙方權(quán)利義務(一)甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實、有效的理賠資料,以便辦理保險理賠及相關(guān)手續(xù)。對乙方提供的理賠資料進行審核,如發(fā)現(xiàn)資料虛假或不符合要求,有權(quán)要求乙方補充或更正。2.義務按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款。協(xié)助乙方辦理工傷保險理賠及其他相關(guān)手續(xù),提供必要的證明材料和協(xié)助。承擔因甲方原因?qū)е乱曳綗o法獲得工傷保險理賠或其他相關(guān)賠償?shù)娜控熑巍#ǘ┮曳綑?quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的賠償款。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷保險理賠及其他相關(guān)手續(xù)。2.義務向甲方提供真實、完整的理賠資料,并保證資料的真實性和有效性。積極配合甲方辦理工傷保險理賠及其他相關(guān)手續(xù),提供必要的協(xié)助。在獲得工傷保險理賠及其他相關(guān)賠償后,應按照本協(xié)議約定扣除已獲得的賠償部分,將剩余賠償款返還給甲方。乙方承諾不再就本次工傷事故向甲方提出任何其他賠償要求,但因甲方故意隱瞞或拖延支付賠償款等原因?qū)е乱曳綋p失擴大的除外。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供真實、完整的理賠資料,導致甲方無法辦理工傷保險理賠及其他相關(guān)手續(xù),乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失。3.若乙方違反本協(xié)議約定,再就本次工傷事故向甲方提出任何其他賠償要求,乙方應向甲方返還已獲得的全部賠償款,并按照賠償款總額的______%向甲方支付違約金。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方,以補充協(xié)議為準。甲方(簽字或蓋章):__________

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