上海協愛醫院住院協議書?甲方（患者或患者家屬）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方：上海協愛醫院地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方因自身健康原因需要在乙方醫院進行住院治療，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方友好協商，達成如下協議：一、住院服務內容及標的物描述1.服務內容乙方為甲方提供符合國家醫療標準和規范的住院醫療服務，包括但不限于診斷、治療、護理、康復指導等。具體服務項目將根據甲方的病情和治療需要，由乙方醫療團隊制定個性化的治療方案，并按照方案實施相應的醫療服務。2.服務期限自甲方辦理住院手續之日起，至乙方認為甲方達到出院標準并辦理出院手續之日止。預計住院時長為______天，但實際住院時間可能因病情變化等因素而有所不同。3.病房及設施乙方將為甲方安排合適的病房，病房應具備基本的生活設施，如床鋪、桌椅、獨立衛生間等，以保障甲方在住院期間的基本生活需求。病房環境應符合衛生標準，定期進行清潔和消毒，確保甲方的住院環境舒適、安全。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、預后情況等相關醫療信息，乙方應及時、準確地向甲方提供。有權自主選擇治療方案，但需在乙方專業醫生的指導下進行，并對自己的選擇負責。有權要求乙方提供符合醫療規范和職業道德的優質服務，對乙方的醫療服務質量進行監督，如有不滿意之處，有權提出意見和建議。在病情允許的情況下，有權自由活動，但應遵守乙方醫院的相關規定和醫護人員的指導。2.義務如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關的重要信息，不得隱瞞或虛報，否則因隱瞞信息導致的不良后果由甲方自行承擔。積極配合乙方的治療，按照醫囑按時服藥、接受檢查和治療，遵守乙方醫院的作息時間和病房管理制度。按照本協議約定及時支付醫療費用，如有特殊情況需要緩交或減免費用，應提前與乙方協商并達成一致。在住院期間妥善保管自己的財物，如有遺失或損壞，乙方不承擔賠償責任，但乙方有義務協助甲方尋找或提供必要的幫助。（二）乙方權利與義務1.權利有權根據甲方的病情和治療需要，制定合理的治療方案，并要求甲方配合實施。有權按照國家規定的收費標準收取醫療費用，如甲方未按時支付費用，乙方有權暫停相關治療措施，但應提前告知甲方。有權對甲方的病情進行觀察和診斷，根據病情變化及時調整治療方案，但調整后的方案應符合醫療規范和甲方的利益。有權要求甲方遵守醫院的各項規章制度，對違反規定的行為進行勸阻和制止，如甲方不聽從勸阻，乙方有權采取必要的措施維護醫院的正常秩序。2.義務配備專業的醫療團隊，包括醫生、護士等，為甲方提供高質量的醫療服務。醫療團隊應具備相應的資質和經驗，嚴格遵守醫療規范和職業道德。對甲方的病情進行全面、準確的診斷和評估，制定科學合理的治療方案，并向甲方詳細說明治療方案的內容、風險和預期效果。為甲方提供安全、舒適的住院環境，定期對病房及設施進行檢查和維護，確保甲方的人身安全和正常生活。建立健全醫療質量管理制度，加強對醫療服務過程的監控和管理，不斷提高醫療服務質量，保障甲方的醫療安全。尊重甲方的人格尊嚴和隱私權，保護甲方的個人信息和醫療資料不被泄露。未經甲方書面同意，不得向任何第三方披露甲方的隱私信息，但法律法規另有規定的除外。三、醫療費用及支付方式（一）醫療費用明細1.住院費：包括床位費、護理費、診療費等，具體收費標準按照上海市物價部門核準的價格執行，預計住院期間的住院費為______元。2.檢查費：根據甲方的病情需要進行的各項檢查費用，如血常規、尿常規、生化檢查、影像學檢查等，具體費用以實際發生為準。3.治療費：針對甲方病情進行的治療費用，如藥物治療、手術治療、康復治療等，具體費用根據治療項目和使用的藥品、材料等確定，以實際發生為準。4.藥品費：甲方住院期間使用的各類藥品費用，藥品價格按照國家規定的零售價執行，以實際發生為準。（二）支付方式1.甲方應在辦理住院手續時，向乙方預交醫療費用______元。預交費用不足以支付實際發生的醫療費用時，甲方應在接到乙方通知后的______個工作日內補足費用。2.甲方出院時，乙方應根據實際發生的醫療費用進行結算，多退少補。甲方應在出院結算后的______個工作日內結清全部醫療費用。3.若甲方選擇醫保報銷，應按照上海市醫保相關規定辦理報銷手續。乙方有義務協助甲方辦理醫保報銷事宜，醫保報銷后的剩余費用由甲方按照本協議約定支付給乙方。四、醫療風險告知1.乙方在為甲方提供醫療服務過程中，可能存在一定的醫療風險，如手術風險、藥物不良反應、病情惡化等。乙方將在治療前向甲方或其家屬詳細說明治療方案的風險和可能出現的并發癥，并由甲方或其家屬簽署《醫療風險知情同意書》。2.盡管乙方將盡最大努力降低醫療風險，但由于醫學的復雜性和個體差異，仍有可能出現無法預見、避免或克服的醫療意外情況。若發生醫療意外，乙方將積極采取合理的救治措施，但不承擔因醫療意外導致的一切后果。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停對甲方的治療，并要求甲方支付已發生的全部醫療費用及違約金。2.若乙方未按照本協議約定提供醫療服務或違反醫療規范和職業道德，導致甲方人身損害或其他不良后果的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等；造成甲方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費；造成甲方死亡的，還應賠償喪葬費、死亡賠償金以及死者生前扶養的人必要的生活費等。3.若一方違反本協議的保密條款，應向對方支付違約金______元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約金不足以彌補對方損失的，違約方還應繼續賠償對方的損失。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，雙方可另行協商補充，并以書面形式作為本協議的