床邊超聲在危重病人中的應用重癥醫(yī)學科蔡晶晶第一頁，共四十頁。急危重癥患者病情危重復雜，快速、全面和準確地對患者進行評估是成功救治的前提。第二頁，共四十頁。常用的器械評估手段各有優(yōu)缺點第三頁，共四十頁。近年來超聲在危重癥患者中的應用

越來越引起大家的重視快速、方便、直觀評估內(nèi)容全面適用于迫切需要答復的臨床問題國內(nèi)外關(guān)于危重癥超聲的實踐第四頁，共四十頁。床邊超聲在急危重癥患者中的應用范圍呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題的評估循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題的評估創(chuàng)傷的FAST評估引導各種介入操作其它第五頁，共四十頁。呼吸系統(tǒng)……why?How?氣胸、胸腔積液、肺水腫、肺實變、ARDS第六頁，共四十頁。在肋間隙水平放置探頭，探頭發(fā)射頻率在4~15MHz。高頻探頭有助于觀察肺外周狀況，尤其能夠觀察到可視化的“肺滑動〞。低頻探頭適合檢查深部肺狀況，例如胸腔積液、肺實變。根本方法第七頁，共四十頁。BLUE=BedsideLungUltrasoundinEmergencyBLUEprotocol第八頁，共四十頁。正常肺組織超聲影像Pleura：胸膜Rib：肋骨第九頁，共四十頁。根本知識胸膜線：在肋骨線深面約0.5cm處，可見一條隨呼吸運動來回滑動的高回聲線。滑動征：臟層胸膜相對于壁層胸膜之間的運動A線：胸膜-肺外表的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強度依次遞減B線：當肺組織中液體量增加→氣體和水的比例變化→氣液體間的聲阻抗差增大，聲束形成屢次反射〔彗星尾征〕肺點：檢查胸壁時，隨呼吸運動，胸膜滑動產(chǎn)生和消失的點第十頁，共四十頁。正常肺組織超聲影像白色箭頭所指：胸膜線R：肋骨第十一頁，共四十頁。氣胸胸膜線肺點平行氣流征第十二頁，共四十頁。氣胸第十三頁，共四十頁。胸腔積液左圖：虛線所示胸腔積液深度右圖：水母征第十四頁，共四十頁。急性肺水腫〔肺泡間質(zhì)綜合征〕由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡Ⅱ型細胞受損，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血，因此，在肺間質(zhì)內(nèi)：間質(zhì)性肺水腫；在肺的終末氣腔內(nèi)：肺泡性肺水腫；在體腔內(nèi)：胸腔積液。第十五頁，共四十頁。超聲表現(xiàn)B線間距為7mm時，由增厚的小葉間隔導致，表征間質(zhì)性肺水腫(左圖〕；B線間距為3mm或更小時，符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫〔右圖〕。第十六頁，共四十頁。ARDS當增加PEEP時，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進入實變區(qū)的過程；同時也可觀察到實變區(qū)的縮小，實變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程。因此，在超聲監(jiān)測下可根據(jù)實變區(qū)的變化提示PEEP的設置是否適當。第十七頁，共四十頁。左圖：肺實變。C：肺實變組織；*：空氣支氣管征。右圖：PEEP15cmH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；細箭頭：水平A線。超聲引導下PEEP肺復張圖解1AmJRespirCritCareMed2022第十八頁，共四十頁。左圖：肺水腫。白色箭頭：胸膜線；*：B線。右圖：PEEP15cmH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；*：孤立B線。

超聲引導下PEEP肺復張圖解2AmJRespirCritCareMed2022第十九頁，共四十頁。BLUE草案肺滑行征肺水腫肺炎肺炎肺點氣胸沒有肺點進一步檢查存在消失第二十頁，共四十頁。循環(huán)系統(tǒng)……除外結(jié)構(gòu)的異常血流動力學的評估a.評估心臟功能b.評價心臟前負荷和容量反響性第二十一頁，共四十頁。超聲FATE草案FATE：經(jīng)胸超聲心動圖重點評估第二十二頁，共四十頁。擴張型心肌病大量心包積液第二十三頁，共四十頁。心功能評估左心室收縮功能每搏量(SV)，射血分數(shù)〔EF〕，縮短率，室壁運動左心室舒張功能：E/A比值，E/Ea比值右心室收縮功能室壁運動〔主觀〕，三尖瓣環(huán)位移〔TAPSE〕，右心室面積變化分數(shù)〔FAC〕，右室心肌做功指數(shù)〔RIMP〕右心室舒張功能：E/A，減速時間第二十四頁，共四十頁。前負荷及容量反響性容量指標：心室的容積，心房的形態(tài)，房/室間隔的異常活動壓力指標：多普勒+伯努利方程=全部壓力指標動態(tài)指標：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率，被動直腿抬高試驗指導液體治療：容量復蘇

第二十五頁，共四十頁。下腔靜脈〔IVC〕直徑變化率下腔靜脈直徑〔cm〕隨呼吸變化中心靜脈壓〔cmH2O〕塌陷

塌陷塌陷

塌陷RA：左房第二十六頁，共四十頁。左心室收縮末期面積〔LVEDA〕在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內(nèi)膜計算LVEDA，<10cm2血容量缺乏，>20cm2容量負荷過重留神臟向心性肥厚時不準確第二十七頁，共四十頁。左室流出道流速變異率〔隨呼吸〕在心尖五腔心主動脈瓣口近端多普勒測血流速度隨呼吸變異率>12%可繼續(xù)補液試驗敏感性100%，特異性89%第二十八頁，共四十頁。Vieillard-BaronAnnalsofIntensiveCare2022,1:6舒張期收縮期根底水平感染性休克去甲腎維持血壓后負荷相同情況下心肌收縮力減弱第二十九頁，共四十頁。

心源性休克感染性休克Vieillard-BaronAnnalsofIntensiveCare2022,1:6經(jīng)食道超聲鑒別心源性休克和感染性休克第三十頁，共四十頁。對臨床情況進行鑒別診斷心臟停搏〔無脈電活動〕鑒別診斷超聲表現(xiàn)心臟壓塞心包壓塞，心臟破裂肺動脈栓塞右心室擴張/運動減弱低血容量*下腔靜脈塌陷/左心室動力性梗阻張力性氣胸心臟不能顯像第三十一頁，共四十頁。創(chuàng)傷重點超聲評估法〔FAST〕......便捷性無環(huán)境限制不需移動傷員可與急救或?qū)？茩z查同步5分鐘可完成FAST評估第三十二頁，共四十頁。JAMA,April11,2022—Vol307,No.141517-27第三十三頁，共四十頁。DPL：診斷性腹腔灌洗速度敏感性特異性定位準確性簡便平安性費用第三十四頁，共四十頁。引導各種介入操作……靜脈、動脈置管漿膜腔穿刺第三十五頁，共四十頁。第三十六頁，共四十頁。超聲引導鎖骨下靜脈置管SCV：鎖骨下靜脈AxillaryVein