重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）

中華醫學會重癥醫學分會

通信作者：150086哈爾濱醫科高校附屬其次醫院（于凱江），主任醫師；

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1CU患者是侵襲性真菌感染（invasivefungalinfections,IFI）的高發人

群，且IFI正成為導致ICU患者死亡的重要病因之一。當前，國內外有些學者把IFI

稱為侵襲性真菌病（invasivefungaldisease,IFD），對此尚有爭辯。為使重癥

醫學工作者對TFI有一個全面、系統的相識，中華醫學會重癥醫學分會組織相關

專家，依據近年來國內外探討進展和臨床實踐，制定了重癥患者侵襲性真菌感染

診斷和治療指南，旨在指導與規范我國ICU醫生的臨床醫療實踐工作。

一、ICU患者IFI的流行病學

1.ICU患者IF1的發病率：在過去的幾十年中1CU患者IF1的發病率不斷上升,

約占醫院獲得性感染的8%?15%。以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲

狀真菌是IFI最常見的病原菌，分別占91.彼和5.9機在美國，念珠菌血癥已躍居

院內血源性感染的第4位。探討顯示，器官移植受者真菌感染的發病率為20席?

40%,而AIDS患者發生真菌感染的可能性高達90機盡管抗真菌的非藥物治療措施

越來越受到重視，且不斷有新的抗真菌藥物問世，但IFI的發病率仍呈明顯上升

趨勢。

2.ICL?患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。

ICU患者IFI仍以念珠菌為主，其中白念珠菌是最常見的病原菌（占40%?60%）。但

近年來非白念珠菌（如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在

漸漸增加。

侵襲性曲霉感染的發生率亦在漸漸上升，占全部IFI的5.9%?12%。曲毒多

存在于潮濕陰暗且缺乏通風的環境中，其范子飄浮于空氣中易被患者吸入。曲霉

屬中最常見的是煙曲霉、黃曲霉及黑曲霉，焦曲霉與土曲霉較少見。另外，賽多

抱霉屬、鐮抱霉屬、接合菌中的根霉屬與毛霉屬的感染率亦有所上升。

3.TCU患者TFT的病死率：ICU患者TFT的病死率很高，僅次于血液系統腫

瘤患者。

侵襲性念珠菌感染的病死率達30%?60%,而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達

40%?75隊其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其他

念珠菌。

盡管ICU患者侵襲性曲霉感染發生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患

者死亡的主要緣由。

4.1CU患者IFI的高危因素：在ICU中，IFI除了可發生于存在免疫抑制

基礎疾病或接受免疫抑制治療的患者外，更多的則是發生于之前無免疫抑制基礎

疾病的重癥患者，這與疾病本身或治療等因素導致的免疫麻痹/免疫功能紊亂有

關。

與其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特點是其解剖生理屏障完整性的破

壞。ICU患者往往帶有多種體腔和血管內的插管，且消化道難以正常利用，較其

他患者具有更多的皮膚、黏膜等解剖生理屏障損害，故使得正常定植于體表皮膚

和體腔黏膜表面的條件致病真菌以及環境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組

織與血液。

TCU患者TFT的高危因素主要包括：（1）KU患者病情危重且困難；（2）

侵入性監測與治療手段的廣泛應用；（3）應用廣譜抗菌藥物；（4）常合并糖尿

病、慢性堵塞性肺疾病、腫瘤等基礎疾病；（5）類固醇激素與免疫抑制劑在臨

床上的廣泛應用；（6）器官移植的廣泛開展；（7）腫瘤化療/放療、HIV感染

等導致患者免疫功能低下；（8）隨著ICL.診治水平的不斷提高，使重癥患者生

存時間與住ICU的時間延長。

二、IFI常見病原真菌的特點

引起TFT的病原體可分為兩類：真性致病菌與條件致病菌。前者僅由少數致

病菌組成，主要包括組織胞漿菌與球徇子菌，它們可侵入正常宿主，也常在免疫

功能低下的患者中引起疾病。在免疫功能受損的患者中，由真性致病菌所致的感

染常為致命性的。條件致病菌主要包括念珠菌與曲霉，多侵擾免疫功能受損的宿

主。念珠菌、曲霉、隱球菌、毛霉是最常見的引起IFI的病原菌。

1.致病性念珠菌：念珠菌是最常見的一類條件致病菌，常見的致病性念珠

菌（假絲酵母菌）有：白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克

柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。

念珠菌培育產生酵母樣菌落。顯微鏡下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌

在玉米吐溫瓊脂培育基上均可產生假菌絲及芽抱，白念珠菌還可產生厚膜泡子。

在37c血清中培育2?3h,可長出芽管，是重要的試驗室鑒別特征。

念珠菌廣泛存在于自然界中，大多無致病性。作為人體的正常菌群，只有

在機體防衛機制受損時才會致病。其毒力由多種因素確定，包括念珠菌與組織

的黏附性、念珠菌酵母相-菌絲相的雙相性等，同時念珠菌感染與機體防衛功能

親密相關。

2.致病性曲霉：曲霉為條件致病菌，致病性曲霉的種群主要包括煙曲霉、

黃曲霉和土曲霉等。曲霉的鑒定主要依靠形態學特征：通常以菌落形態和分生

抱子頭的顏色進行群的劃分；然后以分生抱子的形態和顏色、產抱結構的數目、

頂囊的形態以及有性抱子的形態等進行種的鑒定。培育條件應標準化，常用的

培育基為察氏瓊脂或察氏醉母浸膏瓊脂c

曲霉抱子約2?5um大小，易在空氣中懸浮。吸入胞子后可引起曲霉病，肺

和鼻竇最易受累，依據宿主的免疫狀態可產生多種不同的臨床類型。對免疫功能

正常的個體，曲霉可成為過敏原或引起肺或鼻竇的限局性感染；對免疫功能嚴峻

受損者，曲霉可在肺或鼻竇處大量生長，然后播散至身體其他器官。

3.致病性隱球菌：隱球菌屬中新生隱球菌是最常見的致病菌，它包括兩個

變種，即新生隱球菌新生變種和格特變種，前者廣泛分布于世界各地，常存在

于鴿糞等鳥類的排泄物中，幾乎全部的AIDS患者并發的隱球菌感染均是由該變

種引起；后者主要分布于熱帶、亞熱帶地區，可從桂樹中分別到。

新生隱球菌培育產生奶油色酵母樣菌落，顯微鏡下可見球形或橢圓形酵母

細胞，直徑2?5um,第一代培育物有時可見小的莢膜。腦脊液干脆涂片可見隱

球菌的酵母細胞有較寬的莢膜。

健康人對該菌有免疫力，只有當機體反抗力下降時，病原菌才易侵入人體致

病。該菌最常侵擾中樞神經系統，也可引起嚴峻的肺部病變，其主要感染途徑

為呼吸道。隱球菌病好發于AIDS、糖尿病、晚期腫瘤、系統性紅斑狼瘡、器官

移植等患者。

4.雙相真菌：雙相真菌是指在人體和37c條件下產生酵母相，而在27℃

條件下產生菌絲相的一類真菌，為原發性病原真菌。主要包括申克胞子絲菌、

2.真菌血癥：血液真菌培育陽性，并解除污染，同時存在符合相關致病菌

感染的臨床癥狀與體征。

3.導管相關性真菌血癥：對于深靜脈留置的導管行體外培育，當導管尖（長

度5cm）半定量培育菌落計數＞15CFU/ml,或定量培育菌落計數＞10」CFU/ml,且

與外周血培育為同一樣病菌，并除外其他部位的感染可確診。若為隧道式或抗感

染導管，有其特別的定義,可參見相應的導管相關性感染指南。

（二）臨床診斷

至少具有1項危急（宿主）因素，具有可能感染部位的1項主要臨床特征或2

項次要臨床特征，并同時具備至少1項微生物學檢查結果陽性。

（三）擬診

至少具有1項危急（宿主）因素，具備1項微生物學檢查結果陽性，或者具

有可能感染部位的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征.

（四）診斷IF1的參照標準

1.危急（宿主）因素：

（1）無免疫功能抑制的患者，經抗生素治療72?96h仍有發熱等感染征象，

并滿意下列條件之一的為高危人群。

①患者因素：

I.老年（年齡＞65歲）、養分不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性堵塞性

肺疾病等肺部疾病、腎功能不全、嚴峻燒傷/創傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸

麻痹等。

II.存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同時在2個或2個以上部位分別

出真菌，即使菌株不同）或某一部位持續定植（指每周至少有2次非連續部位的

培育呈陽性）。

若有條件，高危患者每周2次篩查包括胃液、氣道分泌物、尿、口咽拭子、

直腸拭子5個部位的標本進行定量培育，計算陽性標本所占的比例。當定植指數

（C1）20.4或校正定植指數（CCI）20.5時有意義。CI的診斷閾值：口咽/直

腸拭子標本培育CI21CFU/ml,胃液/尿CI210'CFU/ml,痰CINlO'CFU/ml；CCI

的診斷閾值：口咽/直揚拭子標本培育CCT^102CFU/ml,胃液/尿/痰CCT^IO5

CFU/mlo

②治療相關性因素：

L各種侵入性操作：機械通氣＞48h、留置血管內導管、留置尿管、氣管插管

/氣管切開、包括腹膜透析在內的血液凈化治療等。

II.藥物治療：長時間運用3種或3種以上抗菌藥物（尤其是廣譜抗生素）、

多成分輸血、全胃腸外養分、任何劑量的激素治療等。

III.高危腹部外科手術：消化道穿孔＞24h、反復穿孔、存在消化道瘦、腹

壁切口裂開、有可能導致腸壁完整性發生破壞的手術及急診再次腹腔手術等。

（2）存在免疫功能抑制的患者（如血液系統惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植

/異基因造血干細胞移植、存在移植物抗宿主病等），當出現體溫＞38℃或＜36℃,

滿意下述條件之一的為高危人群。

①存在免疫功能抑制的證據，具備下述狀況之一：

L中性粒細胞缺乏（＜0.5X107L）且持續10d以上：

II.之前60d內出現過中性粒細胞缺乏并超過10d；

III.之前30d內接受過或正在接受免疫抑制治療或放療（口服免疫抑制劑＞2

周或靜脈化療＞2個療程）；

IV.長期應用糖皮質激素（靜脈或口服相當于潑尼松0.5mg-kg體重T-CT

以上＞2周）?

②高危的熨體器官移植受者：

1.肝移植伴有下列危急因素：再次移植、術中大量輸血、移植后早期（3d

內）出現真菌定植、較長的手術時間、腎功能不全、移植后繼發細菌感染等。

口.心臟移植伴有下列危急因素：再次手術、巨細胞病毒（CMV）感染、移

植后須要透析、病區在2個月內曾有其他患者發生侵襲性曲霉感染等。

HI.腎移植伴有下列危急因素:年齡＞40歲、糖尿病、CMV感染、移植后伴

細菌感染、術后出現中性粒細胞削減癥等。

IV.肺移植伴有下列危急因素：術前曲霉支氣管定植、合并呼吸道細菌感染、

CMV感染、類固醇激素治療等。

③滿意上述無免疫功能抑制的有基礎疾病患者中所述的隨意一條危急因素。

2.臨床特征

（1）主要特征：存在相應部位感染的特別影像學變更的證據。

如侵襲性肺曲霉感染的影像學特征包括：早期胸膜下密度增高的結節實變

影；光暈征（halosign）；新月形空氣征（air-crescentsign）；實變區域內出

現空腔等。是否出現上述典型影像學特征，取決于基礎疾病的種類、病程所處的

階段、機體的免疫狀態，ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的影

像學表現。

（2）次要特征：滿意下述可疑感染部位的相應癥狀、體征、至少1項支持

感染的試驗室證據（常規或生化檢查）3項中的2項：

①呼吸系統：近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現（咳嗽、咳痰、胸痛、

咯血、呼吸困難、聽診聞及肺內濕啰音等）；呼吸道分泌物檢查提示有感染或影

像學出現新的、非上述典型的肺部浸潤影。

②腹腔：具有充滿性/局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如腹痛、腹脹、腹瀉、

肌驚慌、腸功能異樣等），可有或無全身感染表現：腹腔引流管、腹膜透析管或

腹腔穿刺液標本生化或常規檢查異樣。

③泌尿系統：具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區叩擊

痛等體征，可有或無全身感染表現；尿液生化檢查及尿沉渣細胞數異樣（男性

WBC＞5個/HP,女性＞10個/HP）；對于留置尿管超過7d的患者，當有上述癥狀或體

征并發覺尿液中有絮狀團塊樣物漂移或沉于尿袋時亦應考慮。

④中樞神經系統：具有中樞神經系統局灶性癥狀或體征（如精神異樣、瘢癇、

偏癱、腦膜刺激征等）：腦脊液檢查示生化或細胞數異樣，未見病原體及惡性細

胞。

⑤血源性：當出現眼底異樣、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結節等表現而

血培育陰性時，臨床能除外其他的感染部位，亦要高度懷疑存在血源性真菌感染。

3.微生物學檢查：全部標本應為簇新、合格標本。其檢測手段包括傳統的真

菌涂片、培育技術以及新近的基丁非培育的診斷技術。包括：（1）血液、胸諼水

等無菌體液隱球菌抗原陽性；（2）血液、胸腹水等無菌體液干脆鏡檢或細胞學檢

杳發覺除隱球菌外的其他真菌（鏡檢發覺隱球菌可確診）；（3）在未留置尿管的狀

況下，連續2份尿樣培育呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型；（4）干脆導尿術獲

得的尿樣培育呈酵母菌陽性（尿念珠菌"（rtFU/ml）；（5）更換尿管前后的2份尿

樣培育呈酵母菌陽性（尿念珠菌＞105cFU/ml）；（6）氣道分泌物［包括經口、氣管

插管、支氣管肺泡灌洗、愛護性標本刷（PSB）等手段獲得的標本］干脆鏡檢/細

胞學檢查發覺菌絲/抱子或真菌培育陽性；（7）經胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析

管等留取的引流液干脆鏡檢/細胞學檢查發覺菌絲/抱子或真菌培育陽性；（8）經

腦室引流管留取的標本干脆鏡檢/細胞學檢查發覺菌絲/泡子或培育陽性；（9）血

液標本半乳甘露聚糖抗原（GM）或B-l,3-D葡聚糖（G試驗）檢測連續2次陽

性。

五、重癥患者IFI的預防

1.一般預防：主動治療原發病，盡可能愛護解剖生理屏障，削減不必要的

侵入性操作。已存在解剖生理屏障損傷或進行了必要的有創操作后，應留意主動

愛護并盡早復原屏障的完整性。如盡早拔除留置的導管，縮短靜脈養分的應用時

間，早日轉為腸內養分等；對有免疫功能抑制的患者，需促進免疫功能的復原。

加強對【CIJ環境的監控，進行分區管理，建立隔離病房。嚴格執行消毒隔離

制度、無菌技術操作規程、探視制度及洗手制度等，削減交叉感染的幾率。對病

房、儀器、管路等進行定期嚴格的消毒，盡可能削減灰塵，避開污水存留，并加

強病房的通風。此外，尚需對醫護人員及患者家屬加強衛生宣教力度，開展醫院

感染監控，了解侵襲性真菌在當地的病種及其流行狀況。

舉薦看法1：預防IFI首先要治療原發病，盡可能愛護并早期復原解剖生理

屏障（舉薦級別為E級）

舉薦看法2：預防IFI需加強對ICU環境的監控（舉薦級別為E級）

2.靶向預防：對存在免疫功能抑制的患者，預防用藥可削減其尿路真菌感

染的發生，同時呼吸道真菌感染和真菌血癥的發生率亦表現出下降趨勢。

在ICU中，對存在免疫功能抑制的患者（有高危因素的粒細胞缺乏患者，接

受免疫抑制治療的高危腫瘤患者；具有高危因素的肝移植與胰腺移植患者；高危

的HIV感染患者）需進行預防治疔，預防治疔應持續到完全的免疫抑制治疔垢束,

或持續到免疫抑制己出現緩解。

舉薦看法3：對免疫功能抑制的重癥患者應進行抗真菌藥物的預防治療（舉

薦級別為A級）

ICU內有部分患者，如機械通氣時間超過48h,預期在ICU內停留時間超過

72h；吻合口漏；感染性休克患者等，均為IFI的高危人群。有探討顯示，靶向

預防治療能降低真菌感染的發生率。但近期的Meta分析顯示，預防性用藥雖降

低了真菌感染的發生率，但未能改善預后，且同時存在耐藥、花費增加的問題。

由于實施預防用藥存在有不行避開的副作用，過度運用又會出現耐藥的危急，故

尚需進行更大規模的試驗來明確預防用藥的獲益人群。

舉薦看法4：對1CU內無免疫抑制的患者一般不進行抗真菌藥物的預防治療

(舉薦級別為C級)

3.預防性抗真菌藥物種類的選擇：氟康噗對預防大部分非光滑、非克柔的

念球菌感染能起到有益的作用，通常口服氟康呼400mg/d。有部分探討建議首劑

量加倍(800mg)o當肌酎清除率低于25ml/min時，劑量要降至200mg/d。氟康

噗靜脈運用劑量成人為200?400mg/do

伊曲康詠的抗菌譜廣，可擴展至曲霉與非白念珠菌。預防治療通常用伊曲康

嗖口服液4()()mg/d或靜脈注射液200mg/d0為削減口服液的胃腸不良反應，可在

初始幾天聯合運用伊曲康嘎膠囊和口服液，或短期用靜脈注射液后改口服制劑。

預防性應用伏立康嗖可削減肺移植患者和異基因骨髓干細胞移植等患者曲

霉感染的發生，但一級預防與二級預防的探討尚在進行中。

棘白菌素類，如卡泊芬凈與米卡芬凈，用于IFI的預防有效而平安，通常卡

泊芬凈與米卡芬凈的劑量為5001g/d。

兩性霉素B脫氧膽酸鹽因其輸注相關反應與腎毒性，一般不用于預防治療。

有探討顯示，小劑量的兩性霉素B(0.2mg?kg體重f?cT)用于1F1預防是有益

的。目前常以兩性霉素B脂質體替代。探討表明，危重肝移植患者應用兩性霉素

B脂質體可削減曲霉感染的發生率，累積藥量為1?1.5g,猶如時接受腎臟替代

治療，藥量可增至5mg-kg體重7-d'o近年由班牙的學者匯總了5項兩性霉

素B脂質體應用于肝移植患者的探討，結果顯示，用5mg-kg體重J?『兩性

霉素B脂質體預防真菌感染，有較好的疔效。

氟胞嗜咤的抗菌譜相對窄，有明顯的毒副作用，單藥運用易出現耐藥，故不

舉薦其作為預防藥物運用。

六、重癥患者IFI的治療

(一)抗真菌治療原則

由于真菌感染的困難性，目前多提倡分層治療，包括預防性治療、閱歷性治

療、搶先治療及目標性治療。

1.閱歷性治療.：針對的是擬診IFI的患者，在未獲得病原學結果之前，可

考慮進行閱歷性治療。藥物的選擇應綜合考慮可能的感染部位、病原真菌、患者

預防用藥的種類及藥物的廣譜、有效、平安性和效價比等因素。

關于閱歷性治療的探討目前主要集中在持續發熱的中性粒細胞削減癥患者。

對于這類患者應用唾類、棘白菌素類及多烯類藥物，臨床癥狀改善明顯。

舉薦看法5：對于擬診IFT重癥患者，應進行閱歷性抗真菌治療（舉薦級別

為E級）

2.搶先治療：針對的是臨床診斷IFI的患者。對有高危因素的患者開展連

續監測，包括每周2次胸部攝片、CT掃描、真菌培育及真菌抗原檢測等。如發

覺陽性結果，馬上起先抗真菌治療，即搶先治療。其重要意義在于盡可能降低不

恰當的閱歷性治療所致的抗真菌藥物的不必要運用，降低真菌耐藥及醫療花費增

加的可能性。現有的關于搶先治療與閱歷性治療比較的探討顯示，患者存活率無

差異，閱歷性治療的花費與應用的抗真菌藥物相對更多。

搶先治療有賴于臨床醫生的警覺性及試驗室診斷技術的進步。新的血清學診

斷方法，包括半乳甘露聚糖檢測、B-D-葡聚糖檢測以及對于真菌特異DNA的PCR

技術，與臨床征象、微生物培育，尤其是CT掃描一起，為起先搶先治療、監測

疾病病程、評價治療反應供應了更多有參考價值的資料。搶先治療的藥物選擇應

依據檢測到的真菌種類而定。治療應足量、足療程，以免復發。

舉薦看法6：對ICU內臨床診斷IFI患者建議行搶先治療，同時進一步找尋

病原學證據（舉薦級別為E級）

舉薦看法7：對ICU內IFI高危患者，應開展連續監測，避開不恰當的閱歷

性治療，盡可能實施搶先治療（舉薦級別為C級）

3.目標治疔：針對的是確診IFI的患者。針對真菌種類進行特異性抗真菌

治療。以獲得致病菌的藥敏結果為依據，采納有針對性的治療，也可適當依據閱

歷治療的療效結合藥敏結果來調整用藥。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特

點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。

對微生物學證明的侵襲性念珠菌感染，主要應結合藥敏結果進行用藥。白念

珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌對氟康理敏感，同時也可選擇其他唾類、棘

白菌素類等藥物；光滑念珠菌、克柔念珠菌因對氟康理有不同程度的耐藥，治療

時不應首選氟康建，而應選擇伊曲康理、伏立康建、卡泊芬凈、兩性霉素B及其

含脂質體等。

大部分侵襲性曲霉感染的患者多為擬診或臨床診斷，少數患者能確診。由于

其診斷困難，易出現治療不足或治療過度。

（-）器官功能障礙與抗真菌治療

ICU患者是IFI的高危人群，且往往均存在多器官功能障礙或衰竭，而臨床常

用的抗真菌藥幾乎均有肝腎毒性及其他毒副作用。在抗真菌治療過程中，如何正

確選擇與合理運用抗真菌藥物，盡可能避開或削減器官損害，是ICU醫生必需面

對的難題。

1.常用抗真菌藥物對器官功能的影響：兩性霉素B脫氧膽酸鹽抗菌譜廣，臨

床應用廣泛，但毒副作用多。運用過程中常出現高熱、寒戰、嘔吐、靜脈炎、低

鉀血癥及肝腎功能損害等毒性反應。

與兩性霉素B脫氧膽酸鹽相比，兩性霉素B含脂制劑注射相關并發癥少，腎毒

性明顯降低，肝毒性無明顯差異。其中兩性霉素B脂質體的腎毒性及注射相關并

發癥最少，但兩性霉素B膽固醇復合體的腎毒性發生率較高，寒戰、發熱等注射

相關并發癥的發生率也高于兩性霉素B脂質體。

幾乎全部的陛類抗真菌藥均有肝臟毒性，但目前尚缺乏1CU患者運用陛類藥

物發生肝功能損害的大規模臨床調查。氟康嗖對肝腎功能的影響相對較小，是目

前臨床最常用的抗真菌藥。伊曲康喋對肝腎等器官的功能有肯定影響，但腎毒性

明顯低于兩性霉素B脫氧膽酸鹽，其引起肝損害多表現為膽汁淤積。對充血性心

力衰竭或在伊曲康睡治療中出現心力衰竭或癥狀前重的患者，應重新評價運用該

藥的必要性。與兩性霉素B脫氧膽酸鹽相比，伏立康晚的肝腎毒性明顯削減，其

肝毒性具有劑量依靠性。另外，應用伏立康噗可巴現短暫視覺障礙與幻覺，一般

停藥后多可復原。

以卡泊芬凈、米卡芬凈為代表的棘白菌素類藥物主要在肝臟代謝，可引起肝

功能異樣，但腎毒性明顯低于兩性霉素B脫氧膽酸鹽。米卡芬凈的不良反應與卡

泊芬凈類似，可導致血膽紅素增高，但幾乎不影響腎功能。

舉薦看法8：抗真菌藥物治療應充分考慮基初肝腎功能狀態以及藥物對肝腎

功能的影響（舉薦級別為E級）

2.肝腎功能損害時抗真菌藥物的選擇：

（1）肝功能不全時藥物的選擇與劑量調整：肝功能不全患者應用理類藥物

應親密監測肝功能。轉氨酶輕度上升但無明顯肝功能不全的臨床表現時，可在親

密監測肝功能的基礎上接著用藥；轉氨酶上升達正常5倍以上并出現肝功能不全

的臨床表現時，應考慮停藥，并親密監測肝功能。

伊曲康嗖用于肝硬化患者時，其清除半衰期會延長，應考慮調整劑量。對轉

氨酶明顯上升、有活動性肝病或出現過藥物性肝7員傷的患者應慎用伊曲康晚。

在輕度或中度肝功能不全患者中，可在親密監測肝功能的狀況下運用伏立康

理，第一天負荷量不變，之后維持劑量減半。目前尚無伏立康理應用于嚴峻肝功

能障礙患者的探討。

卡泊芬凈在輕度肝功能障礙（ChiId-Pngh評分5?6）時不需減量，中度肝功

能障礙（Child-Pugh評分7?9）時需減量至35mg/d0目前尚無重度肝功能障礙

（Child-Pugh評分＞9分）患者的用藥探討，若存在重度肝功能障礙應考慮進一步

減量或停藥。

（2）腎功能障礙或衰竭時藥物的選擇與劑量調整：氟康喋80%由原型經腎

臟排出，肌酎清除率＞50ml/min時無需調整用藥劑量，肌酎清除率〈50ml/min時

劑量減半。

伊曲康哇其賦形劑羥丙基-B-環糊精從腎臟代謝，故肌酊清除率＜30mL/min

時，不舉薦靜脈給藥。口服液的生物利用度較膠囊有所提高，達53%以上，若患

者腸道汲取功能尚可時可考慮改為口服用藥，空腹服用可提高生物利用度。

伏立康理其賦形劑磺丁-B-環糊精鈉從腎臟代謝，故肌酎清除率＜50mL/niin

時，不舉薦靜脈給藥。口服制劑生物利用度達95格以上，若患者腸道汲取功能尚

可，可考慮改為口服用藥。

卡泊芬凈主要在肝臟代謝，腎功能障礙患者無需調整藥量。

3.器官功能障礙時兩性霉素B的運用：延長兩性霉素B的輸注時間可削減其

腎毒性與相關的寒戰、高熱等毒性反應。探討證明，24h持續靜脈注射或延長兩

性霉素B脫氧膽酸鹽的輸注時間，可增加患者對其耐受性，削減低鉀、低鎂血癥

的發生，并降低腎毒性。另外，兩性霉素B脫氧膽酸鹽價格便宜，故24h持續靜脈

注射兩性霉素B脫氧膽酸鹽仍可作為治療TFT的手段。

舉薦看法9：延長兩性霉素B脫氧膽酸鹽的輸注時間可增加患者對藥物的耐受

性，削減腎毒性（舉薦級別為C級）

應用兩性霉素B時.應盡量避開合并應用有「腎毒性的藥物。非輜體類抗炎

藥、氨基糖甘類抗生素、造影劑、環范素A、他克莫司等具有明顯的腎毒性，與

其合用時，可增加腎損害的危急性。另外，應盡量避開兩性霉素B與可能影響肝

功能的藥物同時運用，以免增加肝細胞膜的通透性，出現肝臟損害。

在運用兩性霉素B脫氧膽酸鹽的過程中，如出現腎臟基礎疾病惡化或血肌酊

進行性上升、運用糖皮質激素及抗組胺等藥物仍出現難以耐受的注射相關副作

用、運用藥物總量＞500mg仍無效時，應考慮換藥。

運用兩性霉素B出現的腎功能損害，在停藥后數日至數月后可漸漸復原，永

久性的腎衰竭少見。兩性霉素R的腎毒性與藥量呈正相關°腎功能損害大多發生

于運用大劑量兩性霉素B后（總劑量＞4g）。多項探討顯示，應用不同劑量的兩性

霉素B脂質體治療IFI,療效并無顯著差異，但兩性霉素B脂質體劑量越大，腎功

能損害及低鉀血癥的發生率越高。一般認為，兩性霉素B脂質體3?5mg-kg體重

較為相宜，不宜進一步增加用藥劑量。

4.血液透析與血液濾過時抗真菌藥物劑量的調整：血液透析與血液濾過對

藥代動力學的影響因素困難多樣，主要影響因素有藥物分子量、分布容積、血漿

蛋白結合率、篩過系數、室間轉運速率常數、藥物代謝途徑（經腎臟清除的比例）、

超濾率等。藥物分子量越小、血漿蛋白結合率越低，則血液透析與血液濾過時清

除越多；若藥物篩過系數低，則血液透析與血液濾過時清除較少。

兩性霉素B含脂制劑蛋臼結合率高，血液濾過時無需調整藥量。氟康唾蛋臼

結合率低，血液透析與血液濾過時能夠清除，故于每次透析后常規劑量給藥1

次。伊曲康唾的蛋白結合率為99%,血液透析不影響靜脈或口服的半哀期與清除

率，但環糊精可經血液透析清除，故血液透析時伊曲康唾給藥劑量不變，只

需在血液透析前給藥，以便清除環糊精。伏立康喋主要在肝臟代謝，血液透

析與血液濾過時無需調整藥量。卡泊芬凈主要在肝臟代謝，血液渡過與血液透析

時亦無需調整藥量。

舉薦看法10：接受血液凈化的重癥患者進行抗真菌治療時，應依據藥物的

清除率來調整藥物劑量（舉薦級別為D級）

（三）免疫調整治療

對IFI的治療還包括免疫調整治療，主要包括胸腺肽a1（thymosina1）、IL、

粒細胞集落刺激因子（G-CSF）.粒-巨噬細胞集落刺激因子（G.M-CSF）和巨噬細

胞集落刺激因子（M-CSF）、粒細胞輸注等。免疫調整治療的目的是增加中性粒細

胞、吞噬細胞的數量，激活中性粒細胞、吞噬細胞和樹突狀細胞的殺真菌活性，

增加細胞免疫，縮短中性粒細胞削減癥的持續時間等。有探討表明，免疫治療可

改善中性粒細胞削減癥IFI患者的預后，但尚缺乏大規模隨機比照探討。

（四）外科治療

有些IFI須要行外科手術治療，如曲霉腫，外科摘除是明確的治療方法；對

鼻竇感染的治療應聯合藥物與外科方法，外科清創術與引流在治療中非常重要；

對心內膜炎患者應行心臟瓣膜置換手術，且術后要實施藥物治療.當然，對IFI

患者須要實施外科治療的狀況還許多，如骨髓炎、心包炎、中樞神經系統感染引

起的顱內膿腫等。

附錄：IFI的治療藥物簡述

與其他抗感染藥物不同，目前抗真菌藥物在中國市場可選擇范圍相當有限，

并且受限于經濟、試驗測定條件和醫生對真菌感染的相識。詳細應用還要結合患

者個人狀況，并參照藥品說明書。

一、多烯類

1.兩性霉素B：（1）適應證：可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌

等引起的IFI。（2）藥代動力學：幾乎不被腸道汲取，靜脈給藥較為志向。血漿

結合率高，可通過胎盤屏障、血漿半衰期為24h。腎臟清除很慢。（3）用法與用

量：靜脈給藥，每天0.5?LOmg/kg體重。（4）留意事項：傳統的兩性霉素B

制劑具有嚴峻的腎毒性，需對患者進行嚴密的腎功能及血鉀水平監測。當腎功能

顯著下降時應予減量，并應避開與其他腎毒性藥物合用。

2.兩性霉素B含脂制劑：目前有3種制劑一一兩性霉素B脂質復合體（ABLC）.

兩性霉素B膠質分散體（ABCD）、兩性霉素B脂質體（L-AmB）,因其分布更集中于單

核-吞噬細胞系統如肝、脾和肺組織，削減了在腎組織的濃度，故腎毒性較兩性霉

素B去氧膽酸鹽低。由于采納脂質體技術制備，故價格較昂貴。（1）適應證：可

用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFT；無法耐受傳統兩性霉素

B制劑的患者；腎功能嚴峻損害，不能運用傳統兩性霉素B制劑的患者。（2）藥

代動力學:非線性動力學，易在肝臟及脾臟中濃集,腎臟中則較少蓄積。（3）用法

與用量：舉薦劑量ABLC為5mg/kg體重，ABCD為3?4mg/kg體重，L-AmB為3?

5mg/kg體重。起始劑量為每天img/kg體重,閱歷治療的舉薦劑量為每天3mg/kg

體重，確診治療為每天3mg/kg體重或5mg/kg體重,靜脈輸注時間不應少于lh。

（4）留意事項：腎毒性顯著降低，輸液反應亦大大削減,但仍需監測腎功能。

二、喋類

1.氟康理：（1）適應證：深部念珠菌病、急性隱球菌性腦膜炎、侵襲性念

珠菌病的預防與治療。（2）藥代動力學：口服快速汲取，進食對藥物汲取無影響。

蛋白結合率低，腎臟清除，血漿半衰期為20?30h,血中藥物可經透析清除。（3）

用法與用量：侵襲性念珠菌病4（）0~8（）0mg/d：念珠菌病的預防：50~200mg/d,

療程不宜超過2?3周。（4）留意事項：長期治療者留意肝功能。

2.伊曲康哇：（1）適應證：曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引

起的IFE（2）藥代動力學：蛋白結合率為99%,血漿半衰期為20?30h。經肝

P儂隨系廣泛代謝，代謝產物經膽汁與尿液排泄。（3）用法與用量：第1?2天

200mg，靜脈注射，每天2次；第3?14天200mg,靜脈注射，每天1次;輸注時間

不得少于lh；之后序貫運用口服液，200mg每天2次。（4）留意事項：長期治療

時應留意監測肝功能，不得與其他肝毒性藥物合用，靜脈給藥不得與其他藥物采

納同一通路。

3.伏立康嗤：（1）適應證：免疫抑制患者的嚴峻真菌感染、急性侵襲性曲

霉病、由氟康哇耐藥的念珠菌引起的侵襲性感染、鐮刀霉菌引起的感染等。（2）

藥代動力學：高危患者中呈非線性藥代動力學，蛋白結合率為58%,組織分布容

積為4.6L/kg體重，清除半哀期為6~9h。（3）用法與用量：負荷劑量：靜脈賜

予6mg/kg體重,每12h1'次,連用2次。輸注速度不得超過每小時3mg/kg體重,

在1?2h內輸完。維持劑量:靜脈賜予4mg/kg體重，每12h1次。（4）留意事

項：中?重度腎功能不全患者慎重經靜脈給藥。

三、棘白菌素類

1.卡泊芬凈：（1）適應證：發熱性中性粒細胞削減患者疑似真菌感染的閱

歷性治療，并用于治療侵襲性念珠菌病、念珠菌血癥及其他療法難限制或不能耐

受的侵襲性曲霉菌病。（2）藥代動力學：血藥濃度與劑量呈等比例增長，蛋白結

合率＞96%,清除半衰期為40?50h。（3）用法與用量：首日賜予一次70明負荷

劑量，隨后50mg/d維持，輸注時間不得少于lh,療程依患者病情而定。（4）留

意事項：對肝功能受損的患者慎重用藥。

2.米卡芬凈：是一類新型水溶性棘白菌素類脂肽，對念珠菌屬、曲霉菌屬

引起的深部真菌感染有廣譜抗菌作用，對耐噗類藥物的白念珠菌、光滑念珠菌、

克柔念珠菌及其他念珠菌均有良好的抗菌活性，但不能抑制新型隱球菌、毛泡子

菌屬、鐮狗屬或結合菌。目前主要用于念珠菌屬與曲霉菌屬所致的深部真菌感染。

本品體內分布廣泛，血漿與組織濃度較高，主要在肝臟代謝，經膽汁排泄，與其

他藥物相互作用少。主要不良反應是肝功能異樣，但發生率并不高。其用于治療

食管念珠菌病的舉薦劑量為l50mg/d,預防造血干細胞移植患者念珠菌感染的舉

薦劑量為50mg/d°

四、氟胞喀咤

（1）適應證：很少單一用藥，一般聯合兩性霉素B應用于全身念珠菌病、

隱球菌病。（2）藥代動力學：口服快速，幾乎完全汲取，經口和非胃腸道給藥均

可達到相同的血藥濃度，蛋白結合率低，組織分布廣泛，經腎臟以原形消退，血

漿半衰期為2.5?5.Oh。（3）用法與用量：若腎功能正常，初始劑量50-150mg/kg

體重分4次給藥，6h1次；若腎功能不全，初始劑量25mg/kg體重，但隨后的

用量與間期需調整，以使血清峰值濃度達到70?80mg/L。（4）留意事項：每周

監測血肌酊水平2次，調整合適劑量，規律監測血細胞計數與肝功能，當與兩性

霉素B聯用時，兩性霉素B會使氟胞喀咤的清除率降低。

中華醫學會重癥醫學分會侵襲性真菌感染指南工作組

顧問：王愛霞（中國醫學科學院中國協和醫科高校北京協和醫院感染科）

成員（按姓氏筆劃排列）：于凱江（哈爾濱醫科高校附屬其次醫院1CU）；方強（浙

江高校附屬第一醫院ICU）；劉大為（中國醫學科學院中國協和醫科高校北京

協和醫院加強醫療科）；安友仲（北京高校人民醫院TCU）；李若瑜（北京高校第

一醫院皮膚科）；邱海波（東南高校附屬中大醫院ICU）；徐英春（中國醫學科

學院中國協和醫科高校北京協和醫院檢驗科）；黎毅敏（廣州醫學院第一附屬

醫院廣州呼吸疾病探討所ICU）

表1CVVIkCVV11D或CVVI1DF及1IID時抗真菌藥物的劑量調整

藥物名稱CVVHCVVHD或CVVHDFIHD

氟康理200?400mg,400?800mg,于每次血液透析后

每24h一次每24h一次給藥一次

伏立康嗖4mg/kg體重,口服，4mg/'kg體重，口服，

每12h一次每12h一次

伊曲康理——血液透析前給藥

卡泊芬凈無需調整劑量

兩性霉素B

兩性霉素B脫氧膽酸鹽0.4?1.0mg/kg體重，0.4?1.0mg/kg體重，

每12h一次每12h一次

兩性霉素脂質復合體3~5mg/kg體重，3~5mg/kg體重，

每24h一次每24h一次

兩性霉素B脂質體3?5ing/kg體重,3~5mg/kg體重，

每24h一次每24h一次

注：CVVH：連續靜脈一靜脈血液濾過；CVVHD：連續靜脈一靜脈血液透析；CVVHDF：

連續靜脈一靜脈血液透析濾過；IHD：間歇性血液透析；CVVH、CVVHD或CVVHDF

時，置換液、透析液均為IL/h

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