婦產科感染管理制度

目錄

一、醫院感染管理制度.....................................

一）、治療室醫院感染管理制度..........................2

二）、換藥室醫院感染管理制度..........................2

三）、產房醫院感染管理制度.............................3

四）、人流室的醫院感染管理制度.......................4

五）新生兒沐浴室醫院感染管理制度....................4

二、消毒隔離制度..........................................6

三、醫院感染管理培訓制度.................................8

四、醫務人員手衛生制度...................................9

五、醫院感染監測制度......................................11

六、醫院感染病例報告制度................................12

七、醫院感染暴發報告及處理制度與流程.....................13

八、多重耐藥菌醫院管理制度...............................16

九、環境衛生學監測制度....................................18

十、一次性使用無菌醫療用品管理制度.......................21

十一、醫院消毒藥械管理制度...............................23

十二、婦產科醫務人員職業衛生安全防護制度.................24

十三、醫務人員職業暴露報告處理流程.....................

十四、

一、醫院感染管理制度

一）、治療室醫院感染管理制度

1、工作人員嚴格執行標準預防及無菌技術操作規程，加強個人防護。

2、布局分區明確標志清晰，分區管理。

3、無菌柜定期清潔、消毒，物品按滅菌日期挨次放入專柜，過期重新滅菌。

4、設有合適的洗手及干手設施，操作先后應洗手或者手消毒。

5、無菌物品必須一人一用一滅菌，一次性無菌丟療物品不得重復使用。

6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體注明時間，超過2小時后不得使用。

啟封抽吸的各種溶酶超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

7、碘酒、酒精，安爾碘應密閉保存，開啟時注明開啟日期，有效期3天。

8、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區，下層為污染區。進入病室的治療車、

換藥車應配有快速手消毒劑。

9、醫療廢物的管理，參照《醫療廢物管理制度》執行。

10、執行每日地面濕式清掃，紫外線照射消毒一次。

二）、換藥室醫院感染管理制度

1、區域劃分合理，內設清潔區和污染區，各區域標識清晰。

2、設有非手觸式流動水洗手設施，使用一次性液體皂，干手設施符合《手衛生

規范》要求。

3、醫護人員進入室內應衣帽整潔，嚴格執行無菌操作規程。換藥前應洗手戴口

罩。

4、無菌物品柜每日清潔，無菌物品按滅菌日期和類別挨次放入柜內，擺放有序，

每日檢查滅菌物品的有效期，過期物品不得使用，應重新滅菌（一次性使用的

無菌物品除外）。

5、一次性物品去除中包裝分類擺放，不能有過期及包裝袋有破損的物品。

6、滅菌物品必須做到一人一用一滅菌。

7、換藥車上物品擺放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病房的換藥車

應配有快速手消毒劑，用后推回換藥室應進行清潔與消毒。

8、無菌干燥使用的鑲子罐4小時更換一次，鑲子罐上要標明啟封時間，使用中

如有污染應及時更換。使用中的碘酒應密封保存、容器24小時更換1次；使用

中的安爾碘開瓶后應注明開啟時間，使用期限3天；500ml酒精、碘酒、碘伏開

啟使用期限不超1周；500ml生理鹽水開啟后使用期限24小時。

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9、使用中的消毒劑應符合各類要求標準，使用中的含氯消毒劑每日監測10、

換藥室每天常規進行紫外線照射消毒1小時，遇有污染時應隨時進行消毒。11、

各區域有專用潔具，有標記，做到潔污分開。12、換藥操作應按

清潔傷口、感染傷口、隔離傷口挨次進行，處輅后進行嚴格終末消毒，

13、每日擦拭換藥室桌面，地面濕式清掃，保持空氣清潔。每月做治療室空氣

培養一次，,細菌菌落V500cfu/cm2,如細菌培養超標，應及時采取清潔消毒措

施并分析原因復檢培養。

三）、產房醫院感染管理制度

1、人員管理1）、凡進入分娩室的工作人

員須更換衣褲和鞋，戴好口罩、帽子。2）、接觸病人先后須洗手。

3）、工作人員離開產房因事外出時要更換衣或者穿外出衣。4）、

產婦進入分娩室須換鞋，個人物品不得帶入室內。

2、環境管理

1）產房周圍環境清潔、無污染源，與母嬰室相鄰近。

2）布局合理，嚴格劃分無菌區和清潔區、污染區。

3）每次分娩后進行終末消毒，每班用消毒液擦拭物品、桌椅等，每日用

消毒液擦拭濕式清掃地面1-2次、，。

4）分娩室每日通風，每日紫外線照射60分鐘消毒，每月空氣細菌培養一

次。分娩室和待產室每周進行一次大拂拭，對室內空氣及家具物表徹

底消毒一次。

3、消毒隔離制度1）、接生前按常規刷手，洗手

刷應一人一用一滅菌，刷手液封閉使用，擦手巾一人一用一滅菌。

2）接生按規定操作，處理新生兒按無菌操作規程進行。

3）接生后，所有物品送消，更換床單。

4）產床每次使用后，應用消毒液擦拭后再使用。

5）所有急產按陽性對待，凡隔離者按隔離技術規程護理和助產，所用過

的布類和物品均應標示清晰，再送出清洗滅菌。待產室和分娩室內進行嚴格的

終末消毒。

6）所有無菌物品均應注明開啟日期，開啟的無菌持物鉗（鑲）、筒有效

3

期4小時，開啟的無菌容器有效期24小時、開啟的500ml碘酒、酒精有效期7天，

ICOml以下的消毒液有效期3天。

7）無菌物品專柜放貉，分類按消毒日期順序排放，無菌包上注明科室、名

稱、消毒日期、有效期，有效期普通為7天，。專人負責，每天檢查有無

過期物品。

8）保持工作拖鞋清潔，每天清洗消毒一次。

9）待產室和分娩室等的衛生用具（拖把、抹布等）分室專用，標記明確，

分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

10）醫用垃圾和生活垃圾分開裝袋，封閉運送，一次性醫療用品用后進行

毀形。

四）、人流室的醫院感染管理制度

1、進入人流室內須穿工作衣，換鞋，戴口罩帽子。操作前衛生洗手。

2、保持室內清潔整齊,定時通風換氣，每天用紫外線照射消毒1次,每季度

做一次空氣、物表、工作人員手的細菌培養。

3、手術時嚴格遵守無菌操作規程。

4、人流器械高壓蒸氣滅菌，滅菌包、無菌鹽水一經打開只能在24小時

內使用。

5、人流術畢的各種器械、用具使用后應先進行初洗，再送至供應室高壓

蒸氣滅菌備用。

6、滅菌物品應專電貯存，按消毒日期順序排放，標記清晰，按先消毒先

使用原則。

五）新生兒沐浴室醫院感染管理制度

1、環境管理

1）、布局合理，各區域劃分明確。

2）、沐浴室溫度應保持在24-28C,相對濕度50.6（）%,每日沐浴前、沐浴后沐浴室

應開窗通風，保持室內空氣清新干燥，每日紫外線空氣消毒一次，每1小次時。

3）、每周對沐浴室墻壁、天花板、空調等進行清洗消毒。

4）、每月對沐浴室空氣、物表、新生兒物品及工作人員手進行環境衛生學及消毒效果

監測，達到《醫院消毒衛生標準》要求。

2、人員管理

1）、工作人員應定期進行體檢，患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，不得

接觸新生兒。

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2）、工作人員入室前應進行手衛生，更衣，穿防水圍裙。

3）、工作人員應具有良好的手衛生意識，指甲不超過指尖，不得佩戴首飾、手表等

物品，為每一個新生兒沐浴先后進行手衛生。

3、沐浴管理

1）、根據新生兒健康狀況選擇適宜的沐浴方式。淋浴應一人一巾，一嬰一用一換；2）

、健康新生兒與高危新生兒（早產兒和低體重兒）應分盆沐浴，應先為高危新生

兒沐浴，再為健康新生兒沐浴，最后為隔離新生兒或者有感奧癥狀（腹瀉、發熱）的新生

兒沐浴。

3）、每日沐浴結束后應清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴噴頭、防水圍裙等，用

500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，然后用清水沖洗干凈；更換操作臺上的各種物品，

并清潔擦拭臺面、體重秤等。

4）、新生兒沐浴使用后的毛巾應清洗消毒，壓力蒸汽滅菌；5）、新生

兒游泳池使用一次性泳池套，一人一用一換，游泳圈一人一用一消毒。6）、治

療、護理用品如眼藥水、粉撲、油膏等應一人一用，有效期內使用c

7）、沐浴液等沐浴用品使用時瓶口應避免接觸新生兒和工作人員，使用中應避免污

染。

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二、消毒隔離制度

1、醫院應對醫務人員進行消毒隔離與預防知識培訓，為其提供必要的防護用品，

醫務人員應正確使用防護用品。

2、醫務人員上班應衣帽整潔、操作時戴口罩；進入人流室、產房應換專用鞋；不

得穿工作衣隨意出醫院；在日常工作中要做到標準預防，嚴格執行《醫

務人員手衛生規范》。

3、感染病人與非感染病人應分室安筠，同類感染病人可安谿一室，特殊感染

病人應單間隔離。日常工作中應在標準預防的基礎上，根據疾病的傳播途

徑，采取相應的隔離與預防措施。

4、醫務人員在工作中應嚴格執行衛生部《醫務人員手衛生規范》。

5、治療室應分清潔區、污染區，標識清晰，醫務人員進入時應戴口罩、

帽子；操作時嚴格執行無菌技術操作規程；治療時應鋪無菌盤，抽出的藥液不

得超過2h,各種溶酶不得超過24h,并注明開啟時間。碘酒、酒精應密閉保存。。

6、醫務人員應遵守消毒滅菌原則：進入人體組織、無菌器官、腔隙，或

者接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的醫療用品必須達到滅菌；接觸皮膚、黏

膜的器具和物品必須達到消毒水平。

7、用過的醫療器材和物品，應先去污，清洗干凈，再消毒或者滅菌；其

中特殊感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，標示清晰

再消毒或者滅菌。

8、使用化學消毒劑時必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅

筐或者消毒效果的因素等，配珞時注意有效濃度，并按要求進行監測做好記錄。

更換滅菌劑時，必須對用于浸泡物品的容器進行滅菌處理。

9、病人使用的霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩等要一人一用一消

毒，用后終末消毒并干燥保存。濕化瓶里應加滅菌水，每次更換。體溫表、止

血帶應一人一用一消毒。血壓II袖帶應保持清潔，如有血液、體液污染應及時

清洗，并用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒或者紫外線照射。

10、普通病區的物品表面、地面無污染時，需采用濕式清潔。當受到污染

時先去除可見污染物，再清潔和消毒。擦拭布巾、拖布按要求清洗、消毒，干

燥備用。產房、人流室、換藥室、治療室等地面與物體表面應保持清潔、干燥，

每天進行消毒，用含有效氯500-1000mg/L消毒劑濕拖或者濕擦，遇明顯污染隨

時去污、清潔與消毒。各室抹布要分別使用，不得混用。

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11、病人出院、轉科或者死亡后，床單元必須進行清潔、消毒處理。各科

室需監督檢查保潔員的清潔消毒工作，有特殊要求時應向保潔員交待清晰。換

下的被服放入污物袋內，不得在病房或者走廊清點被服。

12、病房、治療室、廁所應有專用拖把，標記明確，分開使用，懸掛晾干，

并定期消毒。

13、手部皮膚的清潔與消毒執行《醫務人員手衛生規范》。

14、按照衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》合理處理醫療廢物。

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三、醫院感染管理培訓制度

醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國

傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。建立健全醫院感染

監控組織，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。

（一）目的

1、有效地預防醫院感染，保障患者和醫護人員健康。

2、提高醫護人員預防意識。

3、更新有關預防醫院感染的知識。

（二）培訓人員

1、全科醫護人員，重點為監測醫生、護士。

2、新畢業大學生、中專生及其他人員的崗前培訓。

（三）培訓時間

1、原則上一季度培訓一次。

2、遇有新知識、新問題隨時進行培訓。

（四）培訓內容

1、有關衛生部門的法規、制度2、醫院消毒隔離制度及醫院感染的診斷標準。

3、醫院感染與抗菌藥物的合理應用。4、微生物與醫院感染。

5、有關的新業務、新知浜。6、正確洗手、采樣方法和注意事項。

7、預防醫院感染的重要性。8、監測中的問題與注意事項。

9、參加各種學會和疾病控制中心舉辦的業務培訓的內容。

10、醫療廢棄物的處理。

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四、醫務人員手衛生制度

1、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、定義：1）洗手：醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污

垢、碎屑和部份致病菌的過程。2）衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉

搓雙手，以減少手部暫住菌的過程。3）外科手消毒：外科手術前醫務人員用

肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫住菌和減少

常住菌的過程。

3、科室必須配合合格的手衛生設備和設施，必須用流動水和洗手液洗手。

4、洗手液的容器每周清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的溶

液中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。

5、每月對全科醫務人員進行手衛生消毒效果的監測，懷疑流行暴發與醫務

人員手有有關時，及時進行監測。

6、手衛生效果的監測采樣方法：被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無

菌洗脫液浸濕的棉試子在雙手指曲面從指端到指端往返涂擦2次，一只手涂

擦面積約30cm2,涂擦過程中同時轉動棉試子，剪去手接觸部份，投入含

相應中和劑的無菌洗脫液試管內及時送檢。

7、手衛生合格的判斷標準：1）手衛生消毒，監測的細菌菌落總數應

?10cfu/cm2,2）外科手消毒,監測的細菌菌落總數應《5cfu/cm2。

8、所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效具。

9、醫務人員在下列情況下應當洗手：

①直接接觸病人先后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位挪移

到清潔部位時，接觸特殊易感病人先后。

②接觸病人粘膜、破損皮膚或者傷口先后，接觸病人的血液、體液、分泌物、

排泄物、傷口敷料之后。

③進行無菌操作先后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后

④當醫務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后

10、醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手

II、醫務人員在下列情況下應當進行手消毒

①檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前

②接觸具有傳染的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品

后

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③直接為傳染病人進行檢查、治療、護理或者處理其污物后

④需雙手保持較長期抗菌活性時

12、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病人進行檢查、治療、護

理或者處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒

劑消毒雙手。

13、進行侵入性操作時必須戴無菌手套，戴手套先后必須洗手。

14、手衛生洗手指征：兩前三后1）接觸患者前2）無菌操作前3）接觸血液、體液

后4）接觸患者后5）接觸患者環境后

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五、醫院感染監測制度

一、對住院病人進行全部監測。

1、醫院感染現患率的監測。2、感染部位的監測。3、醫院感染漏報監測。

4、無菌手術切口感染率的調查。

二、每月一次空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品、消毒液、

等進行細菌培養；

三、目標性監測：

1、每周有專職醫師參加查房、了解感染現患情況。2、監測感染病例的細菌培

養，藥敏試驗及抗生素應用情況。3、每季度進行監測資料總分析。

四、醫院感染微生物學監測

1、專人負責醫院感染微生物監測及藥敏試驗結果登記。2、每季度或者半年一

次總分析（臨床培養菌株數及藥敏試驗結果）。

五、使用中消毒液監測

1、使用中的安爾碘開瓶后應注明開啟時間，使用期限3天；500ml酒精、碘酒、

彼伏開啟使用期限不超1周。

2、浸泡器械為2%戊二醛消毒液，每周更換一次。濃度每周監測一次。每月進

行生物監測1次。

3、浸泡小毛巾、氧氣濕化瓶、止血帶、體溫表等含氯消毒液，應每天對其有效

濃度進行監測，每季度進行生物監測1次。

六、紫外線燈管進行日常監測和照射強度的監測。

1、新燈管用前測強度不低于100uw/cm。

2、使用中的紫外線燈管強度每三個月監測一次，強度不低于70uw/cm。

3、每一個紫外線燈均建立登記本，記錄照射時間和監測效果。4、每兩周用75%

酒精棉球擦拭燈管一次，保持其光潔度，保證消毒效果。

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六、醫院感染病例報告制度與流程

1.住院病人發生醫院感染，應由主管醫生于24小時之內電話報告醫院感染管理

科。主管醫生須即時填寫《醫院感染病例登記卡》（隨醫囑送至護士站存放）。

2.由醫院感染管理科收卡后到病區調查、核對、登記，并定期對醫院感染病例

進行統計、分析。3.凡發現在同一病區三例以上

的相同細菌感奧的病例，科室質控員應即將電話通知醫院感染管理科，及時查

找原因并采取控制措施，防止暴發流行發生，對不及時報告的個人與科室予以

一定處罰。

4.疑為醫院感染病人應及時采集標本送檢，在轉科后已留標本報告陽性，并確

診為院內感染者，由轉出科室補填登記卡并注明轉歸。

5.浮現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科于24小時內報告主管院長和醫

務科，并通報相關部門。

6.醫院感染管理科常規進行漏報調查，漏報與隱瞞不報，予以相應處罰。

7才艮告流程

主管醫生_k發現醫院感染暴發_k填寫病例登記表一監控小

組院感辦24小時內上報主管院長和相關部門24

小時笆報省衛生L24小時內上報國務院衛生行政就門

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七、醫院感染暴發報告及處理制度與流程

為預防、控制醫院感染暴發事件，指導和規范醫院感染暴發事件的衛生應急處

輅工作，保護患者和醫務人員身體健康，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、

《突發公共衛生事件應急條例》、衛生部《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》、

《醫院感染暴發報告及處路管理規范》等法律法規的規定，結合我院實際，制

定本預案。

一、應急組織機構：科室醫院感染突發事件應急工作組長：劉蘭茹

副組長：王想靈

組員：劉勤馬娜譚慧敏

醫院感染暴發定義

醫院感染暴發：是指在醫療機構或者其科室的患者中，短期內發生3例或者以

上同種同源感染病例的現象。

二、工作職責1、浮現醫院感染暴發流行趨勢時

科室經治醫生即將報告醫院感染管理科；2、醫院感染管理科接到報告后第一

時間到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發，將調查證

實發生的醫院感染暴發事件報告院領導與相關部門，并在2小時內向上級衛生

行政部門報告；3、重大疫情浮現后，醫院感染管理科對監測信息

進行每日匯總，實行監測責任人分析、科室集體分析的兩級分析制度，內容包

括：病種發病時間、地點、人群分布特征、傳播途徑分析、可能傳染源、發病

趨勢、控制建議等，適時提出疫情預警報告，并及時將分析結果上報上級主管

部門和院領導；4、醫務處負責組織專家進行會診，協助科室查找感染源

及傳播途徑，隔離相關病人，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大；

5、護理部負責協調病區護理人員，協助做好各項消毒、隔離及安輅病人等工作；

6、總務處負責應急物資采購與準備工作；7、藥劑科負責治

療、搶救藥品準備和發放工作。

四、醫院感染暴發的調查處珞實施步驟

對醫院感染暴發疫情堅持“邊搶救、邊調查、邊處理、邊核實”的原則，以最有

效的措施控制事態的發展。具體做好以下工作：1、積極開展對

醫院感染病人和疑似病人的診治工作，查看醫院感染暴發病例，了解病史、核

查實驗室檢查結果，開展相應的流行病學調查，及時排除或者確診

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疑似病人，對危重病例積極救治或者根據病情及時轉診；2、查找感

染源：醫院感染管理科協助檢驗科對病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、

醫務人員及陪護人員等進行相關病原學檢查。3、調查感染暴發流行

的起始時間及醫院感染傳播方式，分析并列出潛在的危(wei)險因素。

4、控制感染源：必要時臨床科室對病人和疑似病人進行隔離治療，有明顯的隔

離標識。避免傳染與非傳染病人收容于同一病房中。在非傳染病房中一旦發現

傳奧病人和帶菌者應及時進行隔離治療，對于某些特殊醫院感染如MRSA、

VRE、VRSA、多重耐藥的銅綠假單胞菌感染、等傳染病人與普通病人嚴格分開

安絡；感染病人與非感染病人分區/室安絡；感染病人與高度易感染病人分別安

輅；同種病原體感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人應單間隔離；根據疾

病種類、病人病情、傳染病病期分別安輅病人；成人與嬰幼兒感染病人分別安

輅。5、切斷感染途徑：在確定感染暴發的感染途徑為空氣傳播或者經水、食

物傳播、經接觸傳播、血液及血制品傳播、輸液制品傳播、診療器械傳播和一

次性無菌醫療用品傳播后，采取相應的控制措施。對感染源污染的環境采取有

效的消毒處理，去除和殺滅病原體。病房物體表面、地面采用l(XX)~2()()()mg/L

含氯消毒劑進行擦拭；所有進出病人病房人員均須嚴格洗手；病人使用過的一

次性用品，均裝入兩層黃色垃圾袋內送醫療廢物暫存處；病人轉出病房后，病

房要進行終末

消毒；空氣用15%過氧乙酸(7ml/m3)加熱蒸發，相對濕度60%?8()%,室溫熏

蒸2h；物體表面和地面用10(X)~2()()()mg/L含氯消毒劑擦拭，作用＞30min或者

2(X)0?4(XX)mg/L過氧乙酸溶液噴泗，作用時間3()min?60min；可再利用物品，如

衣服、被褥等可壓力蒸汽滅菌。6、對易感人群實施保護

措施：病區暫停收治新病人，必要時對易感病人和工作人員實施預防性用藥。

醫學觀查人員的處理(包括密切接觸者)包括對密切接觸者實行保護性隔離措

施，必要時可居家隔離或者病區內開辟觀察病室(管理實行只進不出或者不進

不出)；對易感染宿主實施保護性隔離措施，必要時對易感宿主實施預防性免

疫注射；免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安谿；必要時根據不同的感

染病人進行分組護理.；對于有關醫護人員進行預防性免疫注射或者預防性用藥。

7、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染時，還應嚴格遵循標準預防，積

極查找病原體，加強消毒隔離和醫務人員職業防護措施；明確病原體后，再按

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照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染。

8、根據醫院感染暴發的調查和操縱情況，實時調整相應控制措施。9、匯

總分析調查資料，寫出調查報告，包括處理過程描述、感染事件分析及采取控

制措施、監測檢驗結果、事件性質，總結經驗教訓，反思其中是否符合國家規

范要求，對采取干預措施進行效果評估，制定醫院今后的防控措施，向院領導

及上級衛生行政部門報告。

10、對未發生醫院感染暴發的病區采取預防措施，防止疫情蔓延“

五、疫情的報告

經醫院感染管理科調查證實發生以下情形時，報告醫院感染管理委員會，并于

12小時內向衛計委報告，并同時向疾病預防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫院感染暴發；

2、3例以上醫院感染暴發。

醫院發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工

作螭琥8（冢戛俄搬告的郵昌處,置擷朱醫院感染管理委員會，并在2小時內向衛計委報

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八、多重耐藥菌醫院管理制度

我院監測的多重耐藥菌(MDRO)有：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、多

重耐藥鮑曼不動桿菌(PDRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。這些

耐藥菌株分布廣，傳播快，容易產生暴發流行，給臨床治療帶來很大艱難，為

了加強MDRO的醫院感染管理，有效預防和控制MDRO在醫院內的傳播，保障

患者及醫療安全，特制定本制度。

一、建立對多重耐藥菌的監測、報告

1、臨床科室應及時送檢相應的病原學標本(有樣必采)并追蹤檢驗結果，接到

“多重耐藥菌株”的報告后，即將報告科主任、護士長，采取相應的預防控制措

施。如診斷為醫院感染的，填寫“醫院感染報告卡”，報感染管理科。

2、微生物實驗室檢測到多重耐藥菌株，應即將電話通知所在科室，并及時發出

書面報告，在報告單上蓋上“多重耐藥菌株，請隔離”的紅章，同時電話通知醫

院感染管理科。

3、醫院感染管理科接到微生物實驗室的報告后，即將到科室進行流行病學調

查，指導科室做好接觸隔離和預防控制措施。

4、可疑發生醫院感染暴發或者嚴重后果的醫院感染時，感染管理科應即將向分

管院長報告。

二、控制措施

臨床科室對MDRO患者應做好病人一覽表、病歷卡及床旁標記，由科主任和護

±長共同負責病區內的MDRO患者的接觸隔離措施的落實情況，相關醫務人員

應積極配合，并做好病人及家屬的相關知識的健康宣教工作。1、應

對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同

類多重耐藥菌感染者或者定植者安路在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行

床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留貉導管、有開放傷口或者免疫功能抑制

患者安珞在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。2、設谿

隔離病房時，應在門上掛接觸隔離標識牌，防止無關人員進入。3、進行床

邊隔離時，在床欄上掛接觸隔離標識牌，以提醒醫務人員及家屬。當實施床邊

隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進行。4、嚴格

執行手衛生，離開隔離病房前，接觸污染物品后，摘除手套后洗手和/或者手消

毒。

5、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引

16

流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。估計與病人或者其環境如床欄桿有明

顯接觸時，需要加穿隔離衣。當可能產生氣溶膠的操作（如吸痰或者霧化治療

等），醫務人員還應當戴上標準外科口罩和防護眼鏡。并在離開病人床旁或者房

間前脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。脫去手套后必須進行洗手和（或者）

使用速干手消毒劑。

6、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他

不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒「

7、進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進行擦

拭。

8、如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便他

們做好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉送去其他科室時，必須由一位工

作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的

器械設備在病人使用或者污染后同樣應該進行清潔消毒。

9、病房應當固定使用保潔用具進行清潔和消毒，對患者時常接觸的物體表面、

設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒

處理。

10、注意抗生素的合理使用，認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據細

菌培養和藥敏試驗結果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產生。

11、感染者或者攜帶者應隔離至連續3個標本（每次間隔＞24小時）培養均陰性后，

方可解除隔離。

17

九、環境衛生學監測制度

為了規范我院消毒滅菌效果、環境衛生學監測工作，提高監測結果的準確

性、真實性、可比性，特制定本制度：

一、按照環境衛生學監測的要求認真開展監測項目，嚴格遵守規定的監測

時限，真實規范采樣，完整填寫申請單

二、對每月監測結果要進行效果評價并將資料妥善保管。對不合格項目要

進行原因分析并制定改進措施，達到不斷持續性改進的目的。

三、各對此項監測工作，要務真求實，對無合格項目應如實上報。避免單

純追求合格率，而虛報、鬧假、走形式。經核實將按獎罰條例進行重罰。

四、環境衛生學監測報告包括：空氣、物體表面、醫務人員手監測。

1、每月環境衛生學監測一次。

2、當有醫院感染流行懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，及時進行監測。

3、監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB1598O—1995）

（1）1類環境衛生學標準（層流潔凈手術室、層流潔凈病房）空氣S

10cfu/m3,物體表面W5cfii/cm2,醫務人員的手W5cfii/cm2。

（2）II類環境：（普通手術室、普通保護性隔離室、供應室無菌室、重癥監護

室）空氣3200cfu/m3,物體表面S5cfii/cm2,醫務人員的手W5cfb/cm2。

（3）111類環境：（治療室、換藥室、供應室清潔區、急救搶救室、化驗室、各

類普通病房）空氣S500cfu/m3,物體表面S10cfu/cm2,醫務人員的手WlOcfu/

cm2o

（4）IV類環境：（傳染科及病房）物體表面S15cfu/cm2,醫務人員的手W

15cfu/cm2c

以上不得檢出致病性微生物。

附：

1、空氣消毒效果的監測采樣時間：在消毒處理后、操作前進行采樣。⑴采樣

方法

1）布點方法；室內面積330cm2,設內、中、外對角線3點，內、外點布點部位

距墻壁IM處；室內面積＞30M2,設4角及中央5點，4角的布點部位距墻壁1m處。

2）平板暴露法：將普通營養瓊脂平板（直徑為9CM）放在室內各采樣點處，采樣高

度為距地面1.5m,采樣時將平板蓋打開，扣放于平板旁，暴露5min,蓋好即將

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送檢。

⑵結果判定

I類區域：細菌總數S10cfu/m3,未檢出致病菌為消毒合格；H類區域：細

筐總數0200cfu/m3,未檢出致病菌為消毒合格；11【類區域：細菌總數5

500cfu/m3,未檢出致病菌為消毒合格。

注意事項：采樣前，關閉門、窗，在無人走動的情況下，靜止10分鐘后進行采

樣。

2、物品和環境表面消毒效果監測采樣時間：在消毒處理后進行采樣。

⑴采樣方法：用5cmx5cmd標準滅菌規格板，放在被檢問題表面，采樣面積

>100cm2,連續采樣4個，用浸有含有相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子1支，

在規格板內橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉棉拭子，剪去手接觸剖位后，

將棉拭子投入10ml含有相應中和劑的無菌洗脫液試管內，即將送檢。門把手等

不規則物體表面用棉拭子直接涂擦采樣。2）結果判定

I、II類區域：細菌總數與CFU/cm3并未檢出致病菌為消毒合格。IH類區域：

細菌總數W0CFU/cm3并未檢出致病菌為消毒合格。

N類區域：細菌總數015CFU/cm3

并未檢出致病菌為消毒合格。母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科

病房的物體表面不得檢出沙門氏3、手的消毒效果監測

采樣時間:在消毒后即將采樣。

（1）采樣方法1）手的采樣：被檢人五指并攏，

用浸有含有相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返

涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm3）,并隨之轉動采樣棉拭子，剪去操作者手

接觸部位，將棉拭子投入10ml含有相應中和劑的無菌洗脫液試管內，即將送檢。

2）結果判定

I、II類區域工作人員：細菌總數W5CFU/cm3,并未檢出金黃色葡萄球菌、大

腸桿菌、銅綠假單胞菌為消毒合格。

III類區域工作人員：細菌總數W0CFU/cm3

并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為消毒合格。

IV類區域工作人員：細菌總數W5CFU/cm3

并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為消毒合格。

母嬰同室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的工作人員手上，不得檢出沙門菌、

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大腸桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為消毒合格。

5、紫外線消毒效果的監測

(1)紫外線燈管輻照度值的測定

1瀚測方法：開啟紫外線燈5min后，將指示卡貉于紫外線燈下垂直距離1m處，

有圖案面朝上，照射1分鐘，觀察指示卡色塊的顏色，將其與標準色塊比較，

讀出照射強度。

2)結果判定：普通30w。直管型紫外線燈，新燈輻照強度\90Uw/cm2為合格；

使用中紫外線燈輻照強度N70Uw/cm2對為合格；30W高強度紫外線新燈的輻照

強度N180Uw/cm2行為合格。

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十、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1.一次性使用的醫療無菌用品必須由醫院統一采購，科室不得自自行購入。消

毒供應中心應設專人管理。一次性無菌醫療用品必須專庫儲存專人負責標明

種類；不同型號分別放輅。2.消毒供應中心實行專人

驗收入庫，一次性無菌醫療用品供應廠家送貨到位后，必須驗證是否具備省級

以上衛生或者藥監部門頒發的《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許

可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營企業許可證》等，進口產品還

要有國務院〈衛生部〉監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》及熱源和細

筐檢測報告，妥善保留以備查證。

3.專職人員在入庫驗收時應該確認其各種資料齊全時方可驗收入庫。未經確

定，專職人員不得隨意驗收入庫。驗收全部合格后方可入庫存放。

4.接收一次性使用的醫療無菌用品時，認真檢查每批產品外包裝是否嚴密、

清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產品的檢驗合格證、滅菌標識、

產品標識和失效期，檢查后登記。每批產品需臼生產廠家提供質量檢測報告并

加蓋生產廠家紅色公章。發現異常及時上報設備科，不得下發臨床科室。

5.應嚴格登記每批用品到貨時間、批號、數量、品名、規格、廠家及送貨人

簽名等。按先后順序存放，庫房管理人員應該認真負責，出入庫手續登記要齊

全。

6.及時掌握各類、各型號用品供應量和有效期，合理安排供應，避免超量儲存

或者過期而造成浪費。儲存于專用庫房內，放貉于專用庫房內，放珞在距地面

或者大于等于20?25cm,距墻壁5?10cm,離天花板50cm的貨架上。室內保持潔凈、

陰涼、干燥、通風。每日空氣消毒一次，保持室內的潔凈度。

7.消毒供應中心每日根據回收清單數量準確發放，每日實行專人專車負責，

嚴禁將過期物品、包裝破損的物品供應到臨床科室。發放車輛必須專用，存放

于清潔區內，每日下送下收完畢后應進行清潔消毒。

8.建立質量登記本。發放人員應該時常向臨床科室征詢一次性無菌物品的使用

質量情況，并及時反饋，及時與設備科進行聯系。使用過程中發生不良事件時,

必須即將住手使用，詳細登記時間、種類、事件經過、結果、涉及產品單位、

批號，匯報護士長和相關部門；及時封存取樣送檢，不得擅自處理。9.科室

使用時1）、護士長或者專職護士負責復驗產品

小包裝情況：生產批號、產品外觀質量等。

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2）、操作護士使用前要檢查：小包裝密封性，穿刺針有無銹斑、污漬，輸液（血）器、

注射器內有無雜質和污漬；銜接部有無漏氣現象，凡有質量問題的產品停止使

用。3）、使用中，護士嚴密觀察患者癥狀、

體征的變化，發現輸液反應即將住手輸液或者注射過程，并即將報告醫生及時

處理，同時配合控感部門調查工作。4）、對使用過的物品，必須在科室完成

初步毀形消毒處理后，方可等待回收。

10、報告制度

1.）在使用中發生問題，每一個醫生護士均有責任及時向醫院感染控制部門或者

主管院長報告，并協助有關部門做好現場保護和留樣工作。

2.）使用中發現問題，應于一周內向衛計委醫政科提供書面報告。

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十一、醫院消毒藥械管理制度

一、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

二、醫院感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購

入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委

員會。

三、醫院消毒藥械必須根據醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審

定意見，由藥學部、設備部統一購進，購進的消毒藥械必須具備中華人民共和

國醫療消毒藥品和器械注冊憑證。每次進貨必須進行質量驗收，監督進貨產品

質量，定貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號與生產企業一致，并按有關要求進

行登記。

四、藥學部、設備部負責建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時間、產品名

稱、數量、價格、規格、單價、產品批號、生效期、供需雙方經辦人姓名等，

并將生產廠家生產許可證、衛生許可證、生產企業所在省（市）級以上衛生部

匚近期（三個月）檢測、衛生學評價報告書存檔備查。

五、嚴格保管，庫房存放，陰涼干燥，通風良好，存放與地板架上，離地面

20厘米，離墻10厘米。不得將包裝破損、失效、霉變過期的產品發放至使用部

門。

六、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握

消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，

發現問題，及時報告醫院感染管理科及有關科室，予以解決。

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十二、婦產科醫務人員職業衛生安全防護制度

一、職業防護原則

1、基本防護

防護對象：在醫療機構中從事診療工作的所有醫、護人員。

著裝要求：工作服、工作帽、醫用口罩、工作鞋。凡接觸傳染病人時要加穿隔

離衣。

2、加強防護：

防護對象：進行體液或者可疑污染物操作的醫務人員；傳染病流行期的發熱

門診，隔離病區等區域的工作人員；轉運確診或者疑似為傳染病患者的醫務

人員和司機。

著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危(wei)險程度加用以下防護用品：

隔離衣、外科口罩、鞋套、手套、防護眼罩、面罩等。

3、嚴密防護：

防護對象：進行有創操作，如給特殊病人進行氣管插管、切開吸痰等操作和作

傳染病人尸解的醫務人員。

防護要求：在加強防護的基礎上全方位防護，應使用面罩、呼吸防護器。

二、基本預防控制措施

1、醫務人員要嚴格遵守操作規程，增強自我保護意識，掌握常見感染病的傳

播途徑、隔離防護技術，減少職業危害。

2、遵照標準預防的原則，在接觸病原物質時，應當采取以下防護措施：

(1)在接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物等時戴手套，操作完畢，脫去手

套后即將洗手，必要時進行手消毒。

(2)有可能發生血液、體液噴濺時，應戴防護眼鏡或者防護面罩，穿隔離衣或者

防水圍裙等。

(3)進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，盡量減少創口出

血，并特殊注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

(4)處理針頭時不要太匆忙，手持針頭和利器時，不要讓銳器面對著他人，在

為不合作的病人注射時，應取得他人的協作，使用的針頭不可再套回原針

帽內，如果一定要套回，則采用單手復帽技術，不要將鋒利器具直接傳遞

給他人，使用后的銳器直接放入利器盒，不要折毀鋒利器具等。

(5)醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和

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護理操作時須戴雙層手套。

3、在標準預防的基礎上，根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，

包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。

4、嚴格執行手衛生規范。

5、對手術前及輸血前患者必須嚴格進行“感染篩查”。門診小手術等有創操作

前，應遵循患者知情允許和自愿原則下做“感染篩查”，如病人不允許做,

應在“告知單上”簽字，科室留存備杳。

6、檢驗科接收到患者的血液標本后，應于24小時內報告“感染篩查”結果。對于

HIV抗體初篩實驗陽性的標本，檢驗科應即將報告醫院感染管理科和病人

所在科室負責人，醫院感染管理科指導科室做好防護工作，同時相關人員

要保護患者隱私。

三、發生血液傳播疾病職業暴露后的應急處理

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

2、如有傷口，應當在傷口旁由近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠H損傷處

的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。

3、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行

消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

4、發生艾滋病病毒的職業暴露后，醫務科及時組織院內相關學科專家依據衛

生部《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》對其暴露的級別

和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定，確定是否預防性用藥，如需用

藥，制定具體的預防性用藥方案。

5、發生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性傳播疾病的職業暴露后處理和隨

訪。

四、報告、體檢和隨訪

1、職業暴露發生后，當事人在應急處理后，應盡快報告科室負責人（科主任

或者護士長）；

2、職業暴露當事人填寫《中心醫院職業暴露事件登記表》，由科室負責人簽

字后送交醫院感染管理科。

3、依據衛生部《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》和《血源

性疾病職業暴露防護處輅流程》，醫務處對發生職業暴露的當事人即將進

行職業暴露評估并確定體檢項目和相關治療，體驗科協助實施體檢，預防

保健科負責對發生職業暴露后的預防用藥品和高效價乙肝免疫球蛋白的

25

藥品保障及隨訪.。

五、使用化學消毒劑的防護：保證良好的通風環境，使用化學消毒劑時戴手套、

口罩，必要時穿防護衣，口罩和手套要定時更換，盡量選擇對空氣污染小

的化學消毒劑，使用中的化學消毒劑容器加蓋，對化學消毒劑原液要正確

貯存。

六、化學治療的防護：配藥室時常自然通風，必要時安裝排氣扇。在配制化療

藥及為病人進行化療藥物的穿刺注射時，應戴口罩、帽子及雙層手套，配

制化療藥后的垃圾按藥物性醫療廢物處理，盛垃圾的容器要加蓋。操作中

不慎將藥液濺到皮膚或者眼睛，應即將使用生理鹽水徹底沖洗，如果藥液

溢出到桌面，醫用紗布吸附藥液，再用清水沖洗被污染桌面。

七、醫務人員職業衛生防護制度

1、嚴格執行消毒隔離制度和操作規程，減少各種危(wei)險行為。

2、強化職業安全意識，建議醫務人員接種乙肝疫苗。

3、嚴格遵循標準預防的原則，熟練掌握和正確使用防護技術和用品。，

4、避免有可能造成醫務人員傷害的操作，正確處理意外刺傷事件：

5、正確處理病人使用后的設備、污染物品以及醫療廢物。

6、當浮現職業暴露傷害時、應遵循暴露后的處理原則，按規定進行報告、登

記、評估、預防性治療和定期隨訪。

7、發生銳器傷后積極采取補救措施：

銳器傷后傷口緊急處理：

(1)捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流

(2)即將用流動水沖洗，向傷口部位方向持續推擠，擠出傷口部位的污血，注

意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血循環

(3)碘伏或者酒精或者碘酒消毒傷口

其他處理

病人HIV(十)

(1)發生艾滋病病毒職業暴露后及早服用雙汰芝，最好在4小時內實施，最遲不

得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥

⑵醫務人員抽血檢查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追蹤檢查Anti-

HIV

病人HbsAg(+)

⑴醫務人員HbsAg(+)或者Anti-HBs(+):不需要注射疫苗或者HBIG

26

吸道傳播疾病

即將脫掉污染衣物即將傷口處理

(2)醫務人員一kAg.(4Anti-HB$g)未注射疫而麗而花導傳B播IG途并徑一采周取相

后_接__污__，___________________、毒1?擠:看輕擠捂聘陷措施

(3)醫務人員Hb*g(-)Anti-HBsR是排已除槐；麻疫處苗血注液射。沫體:24小時內常虧

射染陶度(G族及復用生理麻會先：再用流動水沖洗

啾帙務。若人是員噴曦bs部A典是眼A琳,i.派(.)正接受需咨注射未產業風體:24小時內

隨訪、觀察完善實驗

注用射洗H眼I器G進行反復糠洗苗注射

室檢查

(5)暴露后六4］月、一年，追蹤WEf氏碧-6.5%的碘

病梅壤系c而任導血同學

處理，損傷的粘膜反復

(評1塔為卷神Anti-HCV(+):繼續苒蜜桃短柒沖洗

⑵醫務人員Anti-HCV(-):注射干擾素3天，暴露t后月卜月、7個月、

1年定期追味叫功、Anti-HCY________________________________________：L_

病人TP(+：k務人員預防注射長鬻g三:象追露蹤源「明臃的,對感染源，

既望燒種過疫苗抗未接種過疫苗抗

載量測定暴露不明的做HIV,

-HBV>10MIU-HBV<10MIU

HBsAgJICMRNA及抗體篩查

不進行處盍】追蹤即將注射高效免疫球蟹目或者疫苗UIV陽性內服強轉錄酶抑制

劑

隨訪半年

指導醫務人員正確填寫銳器傷登記表

根據具體情況評

采集銳器根據評價結果,

估：1.屬于意外

2.違規操作

訓

27

目錄

第一章總論..............................................錯誤！未定義書簽。

一、項目概況...........................................錯誤！未定義書簽。

二、項目提出的埋由與過程...............................錯誤！未定義書簽。

三、項目建設的必要性...................................錯誤！未定義書簽。

四、項目的可行性.......................................錯誤！未定義書簽。

第二章市場預測.........................................錯誤！未定義書簽。

一、市場分析...........................................錯誤！未定義書簽。

二、市場預測...........................................錯誤！未定義書簽。

三、產品市場競爭力分析.................................錯誤！未定義書簽。

第三章建設規模與產品方案..............................錯誤！未定義書答。

一、建設規模...........................................錯誤！未定義書簽。

二、產品方案...........................................錯誤！未定義書簽。

三、質量標準...........................................錯誤！未定義書簽。

第四章項目建設地點.....................................錯誤！未定義書簽。

一、項目建設地點選擇...................................錯誤！未定義書簽。

二、項目建設地條件.....................................錯誤！未定義書簽。

第五章技術方案、設備方案和工程方案....................錯誤！未定義書簽。

一、技術方案...........................................錯誤！未定義書簽。

二、產品特點...........................................錯誤！未定義書簽。

三、主要設備方案......................................錯誤！未定義書簽。

四、工程方案...........................................錯誤！未定義書簽。

第六