膽總管結(jié)石切除術(shù)操作規(guī)范第四軍醫(yī)大學(xué)膽道外科中心編著2025年5月最新臨床指南國(guó)家衛(wèi)健委認(rèn)證手術(shù)規(guī)范作者：內(nèi)容概述膽總管結(jié)石的流行病學(xué)數(shù)據(jù)了解疾病發(fā)病率及風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備工作全面評(píng)估患者情況與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)手術(shù)步驟及技術(shù)要點(diǎn)規(guī)范化操作流程與關(guān)鍵技術(shù)術(shù)中并發(fā)癥處理緊急情況應(yīng)對(duì)與處理方案術(shù)后護(hù)理及隨訪(fǎng)方案確保患者恢復(fù)與長(zhǎng)期健康膽總管結(jié)石基本概況5.7%中國(guó)發(fā)病率全國(guó)范圍內(nèi)的總體患病率3.5%年增長(zhǎng)率疾病發(fā)病率持續(xù)上升趨勢(shì)18.3%高齡患病率50歲以上人群的患病比例12.7%未治療死亡率未及時(shí)干預(yù)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果總膽管結(jié)石并發(fā)急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)增加4.8倍。早期診斷和規(guī)范治療至關(guān)重要。病因與分類(lèi)來(lái)源分類(lèi)原發(fā)性：直接在膽總管形成繼發(fā)性：由膽囊下移（占85%）成分分類(lèi)膽固醇結(jié)石：黃色，可浮于水面色素結(jié)石：褐色或黑色，質(zhì)地較硬混合型：最為常見(jiàn)的類(lèi)型大小與數(shù)量微小結(jié)石（<0.5cm）：易漏診巨大結(jié)石（>2cm）：需特殊處理多發(fā)結(jié)石：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)梗阻性黃疸：尤見(jiàn)于嵌頓結(jié)石膽管炎：多見(jiàn)于多發(fā)性結(jié)石胰腺炎：與壺腹部結(jié)石相關(guān)術(shù)前評(píng)估必查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能六項(xiàng)全套評(píng)估凝血功能（PT、APTT、INR）血常規(guī)及炎癥指標(biāo)血清淀粉酶與脂肪酶水平影像學(xué)檢查膽道系統(tǒng)B超初篩增強(qiáng)CT評(píng)估周?chē)Y(jié)構(gòu)MRCP精確顯示膽管解剖必要時(shí)行ERCP診斷與干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASA分級(jí)評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)Child-Pugh肝功能評(píng)分APACHE-II評(píng)分Tokyo膽道感染分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)指征與禁忌癥手術(shù)適應(yīng)證結(jié)石直徑>0.8cm多發(fā)性膽總管結(jié)石伴隨膽管擴(kuò)張（>1.2cm）ERCP取石失敗患者伴有嚴(yán)重膽管炎癥相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重凝血障礙（INR>1.5）進(jìn)行性肝功能衰竭重度心肺功能不全未控制的全身感染絕對(duì)禁忌癥不可糾正休克狀態(tài)彌散性血管內(nèi)凝血終末期惡性腫瘤術(shù)前ASA評(píng)分V級(jí)特殊人群（高齡、孕婦）需個(gè)體化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益比。術(shù)前準(zhǔn)備工作抗生素預(yù)防用藥術(shù)前30分鐘靜脈給予首選：頭孢曲松2g替代：哌拉西林/他唑巴坦4.5g青霉素過(guò)敏：左氧氟沙星500mg膽道減壓措施重度梗阻需先行減壓PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流）ERBD（內(nèi)鏡逆行膽道引流）標(biāo)準(zhǔn)：膽紅素下降50%后手術(shù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估低蛋白血癥需糾正白蛋白<35g/L需補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)支持微量元素與維生素補(bǔ)充并發(fā)癥處理控制相關(guān)感染與炎癥膽管炎：敏感抗生素治療胰腺炎：禁食、補(bǔ)液、止痛高膽紅素血癥：保肝治療麻醉方式選擇全身麻醉首選氣管插管全麻是標(biāo)準(zhǔn)方案。丙泊酚+瑞芬太尼+順式阿曲庫(kù)銨維持。硬膜外聯(lián)合全麻可降低術(shù)后疼痛。T7-T9間隙穿刺，0.375%羅哌卡因混合芬太尼。麻醉深度監(jiān)測(cè)BIS指數(shù)維持在40-60。避免術(shù)中知曉，減少麻醉藥用量。特殊情況下區(qū)域麻醉高齡體弱患者可考慮。腹橫肌平面阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉是可選方案。手術(shù)入路選擇入路方式優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)適應(yīng)癥開(kāi)放手術(shù)視野好，操作空間大創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢復(fù)雜結(jié)石，多次手術(shù)史常規(guī)四孔法微創(chuàng)，視野全面學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)大多數(shù)結(jié)石患者經(jīng)臍單孔法美觀，恢復(fù)快操作受限，器械沖突單發(fā)小結(jié)石，體型偏瘦機(jī)器人輔助操作精準(zhǔn)，3D視野成本高，設(shè)備受限復(fù)雜膽管解剖，教學(xué)中心轉(zhuǎn)換指征：術(shù)中出血控制困難，解剖辨認(rèn)不清，技術(shù)操作受限。手術(shù)器械準(zhǔn)備所有器械均需嚴(yán)格消毒，按手術(shù)步驟順序排列。備用器械應(yīng)隨時(shí)可用。患者體位與手術(shù)區(qū)消毒改良仰臥位背部墊高15°，右側(cè)抬高30°術(shù)野消毒范圍劍突至臍下10cm，兩側(cè)延伸至腋中線(xiàn)消毒劑選擇2%碘伏優(yōu)于氯己定，三次涂抹防水鋪巾技術(shù)全覆蓋式，防滲漏，固定牢靠體位放置需避免神經(jīng)壓迫，預(yù)防壓瘡。手術(shù)區(qū)域三次消毒，由內(nèi)向外螺旋式涂抹。切口選擇與進(jìn)腹技術(shù)右上腹肋緣下斜切口科赫爾切口，長(zhǎng)10-15cm，劍突下沿右肋緣平行延伸腹腔鏡Trocar位置臍部10mm（鏡頭），劍突下12mm，右中腹5mm，右腋前線(xiàn)5mm氣腹建立壓力控制在12-14mmHg，流量2-3L/min，監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)入路選擇首次手術(shù)優(yōu)先閉合入路，腹部手術(shù)史選開(kāi)放入路（Hasson技術(shù)）術(shù)中膽道解剖識(shí)別Calot三角解剖由膽囊管、肝門(mén)總管和肝下緣形成。此區(qū)包含右肝動(dòng)脈和膽囊動(dòng)脈。是解剖危險(xiǎn)區(qū)域。低位膽總管與十二指腸關(guān)系膽總管沿十二指腸后外側(cè)下行。解剖時(shí)注意保護(hù)十二指腸血供。膽總管與胰管匯合區(qū)變異關(guān)注膽胰管匯合處解剖。注意可能的變異形式，避免誤傷胰管。膽總管切開(kāi)技術(shù)確定切開(kāi)位置選擇前壁縱行切開(kāi)，避開(kāi)血管。在結(jié)石上方約1cm處開(kāi)始。先以眼科剪尖端做小切口，確認(rèn)后擴(kuò)大。避免穿透后壁。確定切開(kāi)長(zhǎng)度長(zhǎng)度為1.5-2.5cm，根據(jù)結(jié)石大小調(diào)整。切口過(guò)小：結(jié)石取出困難。切口過(guò)大：縫合困難，膽汁漏風(fēng)險(xiǎn)增加。保護(hù)性縫線(xiàn)放置切口兩端各放置一根4-0可吸收線(xiàn)。用于牽引暴露，便于術(shù)后縫合。防止膽管后壁損傷。膽道結(jié)石取出技術(shù)膽道探子使用技巧輕柔插入，避免盲目用力取石籃應(yīng)用技術(shù)張開(kāi)后緩慢旋轉(zhuǎn)捕獲結(jié)石沖洗抽吸結(jié)合法用500ml生理鹽水反復(fù)沖洗巨大結(jié)石處理超聲或液電碎石后分段取出多角度探查確保無(wú)遺漏結(jié)石。膽道探查時(shí)避免用力過(guò)猛防止穿孔。膽道鏡探查技術(shù)軟性膽道鏡操作要點(diǎn)緩慢推進(jìn)，輕柔操作。控制水流擴(kuò)張膽管。使用四向彎曲控制方向。避免暴力操作。膽道鏡下取石技術(shù)直視下使用取石網(wǎng)籃。捕獲結(jié)石后輕輕旋轉(zhuǎn)取出。小結(jié)石可用沖洗法沖出。肝內(nèi)膽管結(jié)石的處理左右肝管分別探查。特殊角度探子進(jìn)入肝內(nèi)膽管。必要時(shí)擴(kuò)張膽管口。膽道鏡下碎石技術(shù)大結(jié)石需先碎石。主要使用液電或激光碎石器。碎石片段需全部取出。膽道造影技術(shù)造影指征確認(rèn)疑有殘留結(jié)石，確認(rèn)膽道通暢，評(píng)估膽管解剖變異，T管位置確認(rèn)。造影劑準(zhǔn)備選擇60%泛影葡胺，稀釋至30%濃度。準(zhǔn)備20ml注射器連接細(xì)導(dǎo)管。C臂機(jī)位調(diào)整先行正位片，必要時(shí)行45°斜位片。調(diào)整曝光參數(shù)確保膽管顯影清晰。造影結(jié)果判讀觀察結(jié)石殘留，膽道通暢性，有無(wú)漏出，十二指腸充盈情況。T管放置技術(shù)T管選擇選擇適當(dāng)規(guī)格（F14-F20）材質(zhì)選擇：乳膠或硅膠材質(zhì)長(zhǎng)度應(yīng)足夠引出體外T管放置位置橫臂放于膽管內(nèi)，與管腔匹配長(zhǎng)臂穿出切口，避免扭曲橫臂避開(kāi)乳頭與分支口固定縫合技術(shù)4-0可吸收線(xiàn)間斷縫合避免縫線(xiàn)穿透T管確保無(wú)膽汁漏出特殊T管應(yīng)用改良型：雙腔T管便于沖洗J型T管：適用于低位膽管支架型：用于膽管狹窄膽道一期縫合技術(shù)一期縫合適應(yīng)證膽管直徑>0.8cm膽管壁無(wú)水腫與炎癥結(jié)石完全清除確認(rèn)膽汁流出通暢無(wú)膽管遠(yuǎn)端狹窄一期縫合禁忌癥急性膽管炎活動(dòng)期膽管壁菲薄或水腫結(jié)石清除不徹底有膽汁漏出風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中操作復(fù)雜或困難縫合技術(shù)要點(diǎn)4-0/5-0PDS縫線(xiàn)可選連續(xù)或間斷縫合全層縫合，確保水密避免縫線(xiàn)過(guò)緊導(dǎo)致狹窄術(shù)中膽道壓力測(cè)試確認(rèn)一期縫合前必須進(jìn)行膽道造影確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石。膽道壓力測(cè)試采用生理鹽水注入法。腹腔引流管放置引流管類(lèi)型選擇雙腔負(fù)壓引流管最常用硅膠材質(zhì)減少組織反應(yīng)直徑選擇：12-18F規(guī)格閉式引流系統(tǒng)防止感染放置位置Winslow孔：膽總管切口處膽床區(qū)：預(yù)防膽囊窩積液避開(kāi)重要血管與腸管確保引流通暢無(wú)扭曲多引流管放置指征嚴(yán)重膽管炎時(shí)膽汁漏風(fēng)險(xiǎn)高術(shù)中出血較多腹腔污染嚴(yán)重固定技術(shù)2-0絲線(xiàn)固定于皮膚防脫管貼膜覆蓋標(biāo)記引流管放置日期避免過(guò)緊導(dǎo)致皮膚損傷腹腔關(guān)閉技術(shù)腹膜關(guān)閉使用2-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合。確保腸管不被納入。均勻受力，避免張力過(guò)大。腹直肌關(guān)閉1-0PDS斷續(xù)縫合腹直肌鞘。間距約1cm，確保每針咬合足夠組織厚度。皮下組織處理3-0可吸收線(xiàn)間斷縫合。徹底止血，減少血腫形成。慎重決定是否放置皮下引流。皮膚縫合選擇皮內(nèi)連續(xù)縫合或間斷縫合。美容考慮可選用可吸收線(xiàn)或無(wú)創(chuàng)貼。腹壁分層關(guān)閉是預(yù)防切口疝最關(guān)鍵步驟。每層應(yīng)單獨(dú)縫合，避免死腔。術(shù)中出血的處理膽總管周?chē)軗p傷立即壓迫止血，識(shí)別出血血管。細(xì)小血管可電凝止血。主要血管需精細(xì)縫扎。肝實(shí)質(zhì)出血控制壓迫法是首選。可用凝血海綿或生物蛋白膠。嚴(yán)重出血考慮肝段血流阻斷。術(shù)中大出血應(yīng)急預(yù)案快速擴(kuò)大切口，必要時(shí)追加切口。準(zhǔn)備自體血回收設(shè)備。啟動(dòng)大出血應(yīng)急預(yù)案。出血性休克處理快速補(bǔ)液與輸血。維持血壓。調(diào)整麻醉深度。必要時(shí)暫停手術(shù)壓迫止血。膽管損傷的預(yù)防與處理安全理念預(yù)防勝于修復(fù)識(shí)別高危因素解剖變異，炎癥，手術(shù)難度預(yù)防技術(shù)"危險(xiǎn)視角"避免，充分顯露早期識(shí)別膽汁漏出，術(shù)中膽道造影分型與修復(fù)Bismuth分型指導(dǎo)修復(fù)方案術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)專(zhuān)家會(huì)診。根據(jù)損傷程度選擇一期修復(fù)或二期重建。術(shù)后并發(fā)癥處理膽漏的處理24小時(shí)膽汁漏出>50ml需警惕。保留引流管，記錄引流量。必要時(shí)行ERCP膽管支架置入。持續(xù)膽漏需再次手術(shù)探查。殘余結(jié)石處理術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石。小結(jié)石可經(jīng)T管沖洗排出。大結(jié)石首選ERCP取石。T管竇道取石是備選方案。切口感染處理術(shù)后3-5天出現(xiàn)切口紅腫熱痛。取出部分皮膚縫線(xiàn)引流。使用敏感抗生素。定期換藥清創(chuàng)。嚴(yán)重感染需開(kāi)放引流。術(shù)后T管管理初期開(kāi)放引流術(shù)后3-5天保持開(kāi)放引流記錄24小時(shí)引流量觀察引流液性狀確保引流通暢無(wú)扭曲T管造影檢查術(shù)后7-10天行T管造影評(píng)估膽道通暢情況檢查是否有殘余結(jié)石明確有無(wú)膽道狹窄T管夾閉測(cè)試造影正常后進(jìn)行夾閉試驗(yàn)逐漸延長(zhǎng)夾閉時(shí)間觀察腹痛、發(fā)熱等癥狀監(jiān)測(cè)肝功能變化T管拔除夾閉試驗(yàn)成功后拔管一般術(shù)后2-3周拔除拔管前消毒并備用敷料拔管后臥床觀察6小時(shí)術(shù)后ERCP的應(yīng)用殘余結(jié)石ERCP取石術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石的首選治療。成功率可達(dá)95%以上。球囊或網(wǎng)籃取石技術(shù)。避免多次重復(fù)ERCP操作。膽道狹窄的處理球囊擴(kuò)張適用于良性狹窄。膽管支架置入維持膽道通暢。定期更換塑料支架。金屬支架用于惡性狹窄。ERCP與T管聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)T管竇道與ERCP聯(lián)合治療。同時(shí)進(jìn)行"夾心"取石。適用于困難結(jié)石。提高成功率，降低并發(fā)癥。ERCP并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后ERCP胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)增高。預(yù)防性放置胰管支架。充分水化與使用非甾體抗炎藥。控制操作時(shí)間低于30分鐘。特殊情況處理肝硬化患者手術(shù)調(diào)整原則：Child-Pugh評(píng)分指導(dǎo)決策預(yù)防出血（凝血功能糾正）控制腹水（術(shù)前利尿）避免過(guò)度肝臟牽拉預(yù)防肝腎綜合征（低CVP）急性膽管炎處理原則：Tokyo標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估分級(jí)重度感染先行引流減壓廣譜抗生素控制感染充分補(bǔ)液糾正酸中毒感染控制后再擇期手術(shù)老年患者圍手術(shù)期特殊處理：術(shù)前器官功能全面評(píng)估手術(shù)時(shí)間盡量縮短液體管理精確化早期活動(dòng)防止并發(fā)癥疼痛管理個(gè)體化方案術(shù)后隨訪(fǎng)方案隨訪(fǎng)時(shí)間重點(diǎn)檢查項(xiàng)目注意事項(xiàng)術(shù)后1周切口愈合，體溫，腹痛拆線(xiàn)，T管護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后1個(gè)月肝功能，T管造影/拔管飲食指導(dǎo)，活動(dòng)恢復(fù)術(shù)后3個(gè)月B超，肝功能，腹痛評(píng)估結(jié)石復(fù)發(fā)篩查術(shù)后6個(gè)月MRCP，全套肝功能長(zhǎng)期預(yù)防方案制定術(shù)后每年B超，肝功能生活方式指導(dǎo)隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。結(jié)石復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者可縮短隨訪(fǎng)間隔。膽總管結(jié)石