單病種結算率管理制度一、總則（一）目的為加強公司醫療費用管理，規范單病種結算行為，提高單病種結算率，保障醫療質量和患者權益，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內所有涉及單病種結算的科室、部門及相關工作人員。（三）基本原則1.遵循國家醫療衛生相關法律法規和政策要求。2.以保障醫療質量為前提，確保患者得到合理、有效的治療。3.嚴格執行單病種結算標準，規范結算流程，提高結算效率。4.加強內部管理與監督，確保單病種結算工作的公平、公正、公開。二、單病種定義及結算標準（一）單病種定義根據國家及地方衛生健康部門發布的單病種目錄，結合公司實際診療情況，確定納入本公司單病種結算管理的具體病種。（二）結算標準1.按照物價部門核定的收費標準及醫保政策規定，制定各單病種的結算定額標準。結算定額包含患者從入院診斷、檢查、治療、用藥到出院的全部醫療費用，但不包括患者自付的費用項目。2.結算定額標準應根據醫療技術發展、物價變動、醫保政策調整等因素適時進行修訂。修訂工作由公司財務部門會同醫療管理部門、物價管理部門共同完成，并報公司管理層審批后執行。三、管理職責（一）醫療管理部門1.負責組織制定和完善單病種診療規范，明確各單病種的診斷標準、治療原則、臨床路徑及質量控制指標。2.定期對臨床科室執行單病種診療規范和臨床路徑的情況進行監督檢查，對發現的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。3.收集、分析單病種診療數據，評估醫療質量和治療效果，為單病種結算率的提升提供技術支持。（二）財務部門1.負責制定單病種結算財務管理制度，明確結算流程、賬務處理及資金管理要求。2.按照規定的結算標準和醫保政策，準確核算單病種結算費用，確保醫保基金支付和患者費用結算的準確無誤。3.定期統計、分析單病種結算數據，為公司決策提供財務數據支持。（三）物價管理部門1.負責審核單病種結算定額標準中的收費項目及價格，確保收費符合物價政策規定。2.及時掌握物價變動信息，對單病種結算定額標準中的價格進行調整，并向相關部門通報。3.監督檢查臨床科室收費執行情況，對違規收費行為進行糾正和處理。（四）臨床科室1.嚴格按照單病種診療規范和臨床路徑開展診療工作，確保醫療質量和患者安全。2.準確記錄患者的診療信息，包括診斷、治療過程、用藥情況等，為單病種結算提供真實、完整的數據支持。3.積極配合醫保部門和公司相關部門的工作，及時辦理單病種結算手續，提高結算效率。（五）醫保管理部門1.負責與醫保部門溝通協調，及時了解醫保政策動態，確保公司單病種結算工作符合醫保要求。2.審核臨床科室申報的單病種結算資料，對不符合醫保政策或結算標準的情況進行核實和處理。3.統計分析醫保結算數據，反饋醫保部門對單病種結算工作的意見和建議，協助公司改進相關工作。四、結算流程（一）入院登記1.患者入院時，臨床科室應及時將患者信息錄入醫院信息系統，按照單病種管理要求進行入院登記，明確診斷的單病種名稱。2.入院登記信息應包括患者基本信息、診斷信息、預計住院天數、主要治療方式等，確保信息準確、完整。（二）診療過程管理1.臨床科室嚴格按照單病種診療規范和臨床路徑實施診療服務，控制診療費用在結算定額范圍內。2.如需超出臨床路徑或結算定額標準的診療項目，應提前向患者或家屬說明情況，并取得其簽字同意。同時，填寫《單病種診療項目超標準審批表》，報醫療管理部門審批。（三）出院結算1.患者出院前，臨床科室應完成所有診療工作，整理好患者的病歷資料、費用清單等結算資料，并提交給醫保管理部門審核。2.醫保管理部門對結算資料進行審核，確認符合醫保政策和單病種結算標準后，將結算信息傳遞給財務部門。3.財務部門根據醫保管理部門傳遞的結算信息，與醫保基金進行結算，并按照結算定額標準與患者或家屬進行費用結算。對于患者自付部分，按照規定收取費用。（四）結算數據統計與分析1.財務部門每月定期統計單病種結算數據，包括結算人數、結算金額、醫保基金支付金額、患者自付金額等，并生成統計報表。2.醫療管理部門、醫保管理部門等相關部門對結算數據進行分析，評估單病種診療質量、費用控制情況及醫保政策執行效果。針對分析中發現的問題，及時采取改進措施。五、質量控制（一）建立質量監控指標體系1.醫療管理部門制定單病種質量監控指標，包括治愈率、好轉率、并發癥發生率、平均住院日、藥占比、耗材占比等。2.臨床科室應定期對本科室單病種質量監控指標進行統計分析，及時發現問題并采取改進措施，確保單病種診療質量穩定提高。（二）定期檢查與評估1.醫療管理部門定期組織對臨床科室單病種診療規范和臨床路徑執行情況進行檢查，檢查內容包括病歷書寫質量、診療過程合規性、費用控制情況等。2.根據檢查結果，對各臨床科室單病種質量管理工作進行評估，對表現優秀的科室給予表彰和獎勵，對存在問題的科室提出整改要求，并跟蹤整改效果。（三）持續改進1.針對單病種質量控制中發現的問題，醫療管理部門會同相關科室進行分析討論，制定改進措施并組織實施。2.定期對改進措施的實施效果進行評估，總結經驗教訓，不斷完善單病種質量管理制度和診療規范，持續提高單病種診療質量和結算管理水平。六、考核與獎懲（一）考核指標1.單病種結算率：考核各臨床科室單病種實際結算例數占應結算例數的比例。2.結算準確率：考核財務部門單病種結算費用計算的準確程度，以結算誤差率為考核指標。3.醫療質量指標：參照單病種質量監控指標體系，考核臨床科室單病種診療質量。4.醫保政策執行情況：考核醫保管理部門及臨床科室執行醫保政策的合規性，以醫保違規次數為考核指標。（二）考核方式1.每月由財務部門、醫療管理部門、醫保管理部門分別對相關指標進行統計匯總。2.公司人力資源部門根據各部門提供的統計數據，對各臨床科室及相關部門進行月度考核評分，并將考核結果進行公示。（三）獎勵措施1.對于單病種結算率高、結算準確率高、醫療質量好且醫保政策執行良好的臨床科室和相關部門，給予通報表揚，并在績效獎金分配、評先評優等方面予以傾斜。2.對在單病種結算管理工作中提出合理化建議并取得顯著成效的個人，給予一定的物質獎勵。（四）懲罰措施1.對單病種結算率未達到規定要求、結算準確率低、醫療質量差或存在醫保違規行為的臨床科室和相關部門，進行通報批評，并責令限期整改。2.整改不力的科室和部門，扣減當月績效獎金，并取消當年評先評優資格。對因工作失誤給公司造成經濟損失的，按照公司相關規定追究責任。七、培訓與宣傳（一）培訓計劃1.醫療管理部門制定單病種診療規范和臨床路徑培訓計劃，定期組織臨床醫護人員進行培訓，確保其熟悉單病種診療要求和結算標準。2.財務部門、醫保管理部門等相關部門根據工作需要，開展單病種結算流程、醫保政策等方面的培訓，提高工作人員的業務水平和操作能力。（二）培訓內容1.單病種診療規范：包括疾病的診斷標準、治療原則、臨床路徑、質量控制指標等。2.單病種結算標準及流程：詳細講解結算定額標準、結算流程、費用核算方法等。3.醫保政策法規：解讀醫保報銷政策、醫保結算規定、醫保違規處理辦法等。（三）宣傳工作1.公司通過內部宣傳欄、網站、微信公眾號等渠道，宣傳單病種結算政策和優勢，提高患者及家屬對單病種