醫院醫保審計管理制度總則一、目的為規范醫院醫保基金的使用和管理，加強醫保審計工作，防范醫保基金風險，保障醫保基金的安全、合理使用，根據國家有關醫保政策和法律法規，結合醫院實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫院全體職工，包括臨床、醫技、護理、行政、后勤等各個部門。三、管理原則1.合法性原則：醫保審計工作必須嚴格遵守國家有關醫保政策和法律法規，確保醫保基金的使用合法合規。2.客觀性原則：醫保審計工作必須以客觀事實為依據，實事求是地進行審計，不得偏袒任何一方。3.公正性原則：醫保審計工作必須公正、公平、公開，不得有任何歧視性或偏袒性的行為。4.及時性原則：醫保審計工作必須及時進行，發現問題及時整改，確保醫保基金的安全、合理使用。5.保密性原則：醫保審計工作涉及到患者的個人隱私和醫保基金的安全，必須嚴格保密，不得泄露任何審計信息。四、管理機構及職責1.醫院成立醫保審計工作領導小組，負責醫院醫保審計工作的領導和協調。領導小組組長由院長擔任，副組長由分管醫保工作的副院長擔任，成員由醫保辦、財務科、審計科、醫務科、護理部等部門負責人組成。2.醫保辦負責醫院醫保政策的宣傳和培訓，醫保基金的結算和管理，醫保數據的統計和分析，醫保違規行為的舉報和查處等工作。3.財務科負責醫院醫保基金的財務核算和管理，醫保基金的收支情況的統計和分析，醫保基金的預算和決算等工作。4.審計科負責醫院醫保審計工作的具體實施，制定醫保審計工作計劃，組織開展醫保審計工作，撰寫醫保審計報告，提出醫保審計意見和建議等工作。5.醫務科、護理部等部門負責本部門醫保政策的執行和管理，醫保數據的報送和審核，醫保違規行為的自查和整改等工作。醫保審計內容一、醫保政策執行情況審計1.審核醫院是否按照國家和地方有關醫保政策的規定，及時調整醫保收費項目和標準，確保醫保收費的合理性和合法性。2.審核醫院是否按照醫保政策的規定，及時辦理醫保患者的住院手續、出院結算手續和轉診手續，確保醫保患者的就醫權益。3.審核醫院是否按照醫保政策的規定，及時結算醫保基金，確保醫保基金的及時支付和安全使用。4.審核醫院是否按照醫保政策的規定，對醫保患者的醫療費用進行審核和控制，確保醫保基金的合理使用。二、醫保基金收支情況審計1.審核醫院醫保基金的收入情況，包括醫保基金的繳費基數、繳費比例、繳費金額等是否符合國家和地方有關醫保政策的規定，是否及時足額繳納醫保基金。2.審核醫院醫保基金的支出情況，包括醫保基金的支付范圍、支付標準、支付金額等是否符合國家和地方有關醫保政策的規定，是否存在超范圍、超標準支付醫保基金的情況。3.審核醫院醫保基金的結余情況，包括醫保基金的結余金額、結余率等是否符合國家和地方有關醫保政策的規定，是否存在醫保基金結余過多或過少的情況。三、醫保數據管理情況審計1.審核醫院醫保數據的采集、錄入、傳輸、存儲等是否符合國家和地方有關醫保數據管理的規定，是否存在數據錯誤、數據缺失、數據重復等情況。2.審核醫院醫保數據的統計、分析、報送等是否符合國家和地方有關醫保數據管理的規定，是否存在數據虛報、數據瞞報、數據漏報等情況。3.審核醫院醫保數據的安全管理情況，包括醫保數據的備份、恢復、加密等是否符合國家和地方有關醫保數據安全管理的規定，是否存在醫保數據泄露、醫保數據被篡改等情況。四、醫保違規行為查處情況審計1.審核醫院是否建立了醫保違規行為舉報制度，是否及時受理和處理醫保違規行為舉報，是否存在隱瞞不報、包庇縱容醫保違規行為的情況。2.審核醫院是否對醫保違規行為進行了嚴肅查處，是否按照國家和地方有關醫保政策的規定，對醫保違規行為進行了罰款、暫停醫保結算、吊銷醫保定點資格等處理，是否存在處罰不到位、處罰不及時的情況。3.審核醫院是否對醫保違規行為進行了整改，是否針對醫保違規行為的原因，采取了有效的整改措施，是否存在整改不到位、整改不徹底的情況。醫保審計程序一、審計計劃制定1.審計科根據醫院醫保工作的實際情況和審計工作的需要，制定年度醫保審計工作計劃，明確審計目標、審計內容、審計時間、審計人員等。2.審計科將年度醫保審計工作計劃報醫保審計工作領導小組批準后，組織實施。二、審計通知1.審計科在實施醫保審計工作前，應當向被審計部門發出審計通知書，告知被審計部門審計的時間、地點、內容、方式等。2.被審計部門應當按照審計通知書的要求，做好審計準備工作，提供相關的資料和情況。三、審計實施1.審計人員應當按照審計計劃和審計通知書的要求，對被審計部門的醫保政策執行情況、醫保基金收支情況、醫保數據管理情況、醫保違規行為查處情況等進行審計，收集相關的證據和資料。2.審計人員在審計過程中，應當遵守審計紀律，保守審計秘密，不得泄露審計信息。3.審計人員在審計過程中，發現問題應當及時與被審計部門溝通，要求被審計部門進行整改。四、審計報告1.審計人員在審計結束后，應當撰寫醫保審計報告，對審計的情況進行總結和評價，提出審計意見和建議。2.醫保審計報告應當包括審計的基本情況、審計發現的問題、審計意見和建議、被審計部門的整改情況等內容。3.醫保審計報告應當經審計科負責人審核后，報醫保審計工作領導小組批準。五、審計處理1.醫保審計工作領導小組應當根據醫保審計報告的意見和建議，對被審計部門進行處理，提出處理意見和建議。2.處理意見和建議應當包括對被審計部門的表揚、批評、罰款、暫停醫保結算、吊銷醫保定點資格等內容。3.處理意見和建議應當經醫保審計工作領導小組批準后，由醫保辦、財務科等相關部門負責落實。六、審計整改1.被審計部門應當按照醫保審計工作領導小組的處理意見和建議，認真進行整改，制定整改措施，明確整改期限，落實整改責任。2.被審計部門應當將整改情況及時報告醫保審計工作領導小組，醫保審計工作領導小組應當對整改情況進行跟蹤檢查，確保整改落實到位。醫保審計檔案管理一、審計檔案的建立1.審計科應當建立醫保審計檔案，將醫保審計工作的相關資料和文件進行歸檔，包括審計計劃、審計通知書、審計報告、審計處理意見和建議、整改情況報告等。2.醫保審計檔案應當按照年度、部門、項目等進行分類歸檔，便于查閱和管理。二、審計檔案的保管1.醫保審計檔案應當由專人負責保管，確保檔案的安全、完整。2.醫保審計檔案應當存放在防火、防潮、防蟲、防盜的場所，避免檔案的損壞和丟失。3.醫保審計檔案的保管期限應當按照國家有關規定執行，一般為10年。三、審計檔案的查閱1.醫院內部人員需要查閱醫保審計檔案的，應當經醫保審計工作領導小組批準后，由檔案管理人員負責查閱。