疆就醫結算協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方或其家屬可能在甲方醫療機構就醫，為了明確雙方在就醫結算方面的權利和義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方友好協商，達成如下協議：一、就醫服務內容1.甲方為乙方提供符合國家醫療規范和標準的醫療服務，包括但不限于門診診療、住院治療、手術操作、護理服務、藥品供應等。2.甲方應配備專業的醫療人員，具備相應的資質和經驗，為乙方提供安全、有效的醫療服務。3.甲方應按照醫療行業的規范和流程，對乙方的病情進行診斷、治療和護理，并根據乙方的實際情況制定合理的治療方案。二、結算方式1.醫保結算乙方如參加基本醫療保險，甲方應協助乙方辦理醫保報銷手續。甲方應在乙方就醫過程中，準確記錄乙方的醫療費用明細，并按照醫保部門的要求提供相關資料。乙方在結算醫療費用時，應向甲方出示有效的醫保憑證。甲方應按照醫保政策規定，扣除醫保報銷金額后，向乙方收取應由乙方個人承擔的費用。對于醫保報銷范圍內的費用，甲方應及時與醫保部門進行結算，確保醫保報銷款項及時到賬。2.自費結算對于乙方就醫過程中發生的醫保報銷范圍外的費用，乙方應按照甲方的收費標準進行自費結算。甲方應向乙方提供詳細的費用清單，包括藥品名稱、規格、數量、價格，診療項目名稱、收費標準，檢查檢驗項目名稱、收費標準等，確保乙方清楚了解費用構成。乙方應在收到費用清單后的[X]個工作日內，按照甲方指定的方式完成自費費用的支付。支付方式包括但不限于現金、銀行卡、移動支付等。三、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權按照國家法律法規、醫療行業規范及本協議的約定，向乙方收取合理的醫療費用。甲方有權根據乙方的病情和治療需要，合理安排醫療服務資源，包括但不限于病房、設備、人員等。甲方有權在必要時，對乙方的病情進行會診、轉診等安排，以確保乙方得到最佳的治療效果。2.義務甲方應盡最大努力為乙方提供優質、安全、有效的醫療服務，確保醫療質量符合國家相關標準。甲方應嚴格遵守國家法律法規和醫療行業規范，按照規定的診療流程和操作規范為乙方進行診療。甲方應保護乙方的隱私，對乙方的個人信息和醫療資料予以保密，不得泄露給任何第三方。甲方應及時向乙方或其家屬告知病情診斷、治療方案、治療進展、醫療風險等重要信息，確保乙方或其家屬充分了解并同意相關醫療決策。甲方應在乙方出院或完成診療后，及時為乙方出具正規的醫療費用發票和費用清單。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權要求甲方提供符合國家醫療規范和標準的醫療服務。乙方有權了解自己的病情診斷、治療方案、治療進展、醫療風險等信息，對不理解的內容有權要求甲方進行解釋說明。乙方有權對甲方的醫療服務質量進行監督，如發現問題有權向甲方提出意見和建議。乙方有權在符合法律法規和醫保政策的前提下，享受醫保報銷待遇。2.義務乙方應如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，以便甲方進行準確的診斷和治療。乙方應積極配合甲方的診療工作，按照醫囑進行治療、服藥、檢查等。乙方應按照本協議的約定及時支付醫療費用，逾期未支付的，應承擔相應的違約責任。乙方應尊重甲方的醫療人員，不得干擾醫療秩序，不得侮辱、誹謗、威脅醫療人員。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照國家法律法規、醫療行業規范及本協議的約定為乙方提供醫療服務，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、營養費等直接損失。若甲方因故意或重大過失泄露乙方的個人信息和醫療資料，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償金額根據乙方的實際損失確定。若甲方未及時向乙方出具正規的醫療費用發票和費用清單，導致乙方無法正常辦理醫保報銷或其他相關手續的，甲方應承擔由此給乙方造成的損失。2.乙方違約責任若乙方未如實向甲方告知病情、病史、過敏史等相關信息，導致甲方誤診或誤治，給乙方造成損害的，乙方應自行承擔相應的責任。若乙方未按照醫囑進行治療、服藥、檢查等，影響治療效果的，乙方應自行承擔相應的后果。若乙方逾期未支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停為乙方提供后續醫療服務，并通過法律途徑追討醫療費用及違約金。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方在甲方醫療機構完成全部診療并結清所有醫療費用之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________