目錄外藥品費用協議書?甲方（醫療機構名稱）：統一社會信用代碼：地址：法定代表人：聯系方式：乙方（患者姓名/患者家屬姓名）：身份證號碼：地址：聯系方式：鑒于乙方在甲方處接受醫療服務，可能產生目錄外藥品費用，為明確雙方在目錄外藥品費用方面的權利和義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經平等協商，自愿達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.醫療服務內容甲方為乙方提供疾病診斷、治療等醫療服務，具體的醫療服務項目以甲方實際開展的診療活動為準。2.目錄外藥品說明在醫療服務過程中，若甲方認為乙方的病情需要使用醫保藥品目錄范圍以外的藥品（以下簡稱"目錄外藥品"），甲方應向乙方或其家屬充分說明使用目錄外藥品的必要性、療效、副作用等相關情況，并提供可供選擇的同類藥品信息及使用目錄外藥品的替代方案。目錄外藥品的名稱、規格、劑型、數量、價格等具體信息將在每次使用前詳細告知乙方或其家屬，并經乙方或其家屬簽字確認。二、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利根據乙方的病情和醫療需要，合理判斷是否需要使用目錄外藥品，并有權決定使用目錄外藥品的種類、劑量、使用時間等。按照國家法律法規及醫療行業規范，對乙方進行診療和使用目錄外藥品，并收取相應的費用。2.義務在使用目錄外藥品前，向乙方或其家屬充分履行告知義務，包括但不限于藥品的名稱、規格、劑型、數量、價格、療效、副作用、使用方法、注意事項等，確保乙方或其家屬充分了解使用目錄外藥品的相關信息，并在知情同意的基礎上做出決策。嚴格按照藥品說明書、診療規范及醫療操作規程使用目錄外藥品，確保用藥安全、有效。建立健全目錄外藥品使用管理制度，對目錄外藥品的采購、儲存、使用、報銷等環節進行規范管理，保證藥品質量和用藥記錄的完整性、準確性。配合乙方或其家屬查詢目錄外藥品的費用明細及報銷情況，提供必要的證明材料和協助。（二）乙方權利義務1.權利有權了解使用目錄外藥品的必要性、療效、副作用等相關信息，有權自主決定是否使用目錄外藥品。對甲方使用目錄外藥品的行為進行監督，如發現甲方存在不合理用藥或違反醫療規范的情況，有權向甲方提出質疑和投訴。在符合醫保政策及甲方規定的情況下，享有目錄外藥品費用報銷的權利。2.義務在甲方履行告知義務后，根據自身情況和意愿，自主決定是否同意使用目錄外藥品，并簽署相關知情同意書。按照甲方的要求，配合進行診療和使用目錄外藥品，如按時服藥、接受檢查等。按照約定及時支付目錄外藥品費用及其他相關醫療費用。三、費用及支付方式（一）費用標準目錄外藥品費用按照藥品實際采購價格計算，具體價格以甲方提供的收費明細為準。甲方應保證藥品價格的合理性，并向乙方明示價格依據。（二）支付方式1.乙方自行承擔若乙方明確表示同意使用目錄外藥品且不符合醫保報銷政策或乙方自愿放棄醫保報銷的，乙方應在藥品使用后[X]個工作日內，按照甲方提供的費用明細，向甲方支付全部目錄外藥品費用。2.醫保報銷若乙方符合醫保報銷條件，甲方應協助乙方辦理醫保報銷手續。乙方應按照醫保部門的要求提供相關資料，并配合甲方完成報銷流程。醫保報銷后，乙方應承擔的目錄外藥品費用部分，按照本協議約定的支付方式支付給甲方。3.分期付款經甲乙雙方協商一致，乙方可選擇分期付款方式支付目錄外藥品費用。乙方應在簽署本協議時，向甲方支付首次費用[具體金額]，剩余費用按照[具體分期方式及每期金額]在后續[具體還款期限]內分期支付給甲方。乙方應按照約定的分期時間和金額按時足額支付費用，否則甲方有權按照本協議約定追究乙方的違約責任。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未履行充分告知義務，導致乙方在不知情的情況下使用目錄外藥品，乙方有權要求甲方承擔相應的法律責任，并退還已收取的目錄外藥品費用。2.若甲方違反藥品使用規范或醫療操作規程，給乙方造成損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。3.若甲方未按照本協議約定提供費用明細或協助乙方辦理醫保報銷手續，導致乙方無法及時了解費用情況或無法享受醫保報銷待遇的，甲方應承擔由此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付目錄外藥品費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停對乙方的醫療服務，并要求乙方一次性支付全部未付費用及違約金。2.若乙方以任何方式惡意拖欠目錄外藥品費用或拒絕支付費用，甲方有權通過法律途徑追究乙方的法律責任，并要求乙方承擔甲方為實現債權而支付的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。3.若乙方違反本協議約定，導致甲方無法協助乙方辦理醫保報銷手續或給甲方造成其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決本協議在履行過程中發生的爭議，由雙方協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫療服務結束且目錄外藥品費用結清之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（