宮腔鏡取環協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因[取環原因]需要通過宮腔鏡技術取出宮內節育器，甲方具備開展宮腔鏡取環手術的專業資質和條件，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方為乙方實施宮腔鏡取環手術事宜達成如下協議：一、手術內容及標的物1.手術名稱：宮腔鏡取環術2.手術目的：通過宮腔鏡技術，清晰觀察子宮內部情況，準確取出乙方宮內的節育器。3.手術方式：甲方采用先進的宮腔鏡設備及相關技術，在直視下操作，確保手術的精準性和安全性。4.手術風險：任何手術都存在一定風險，宮腔鏡取環手術可能出現但不限于以下風險：麻醉風險，包括過敏、呼吸抑制、心跳驟停等，但麻醉醫生會在術前進行全面評估并采取相應措施降低風險。術中出血，可能因子宮收縮不良、節育器嵌頓等原因導致，必要時可能需要采取進一步的止血措施，如藥物治療、縫合等。子宮穿孔，雖發生率較低，但可能因手術操作不當、子宮解剖結構異常等因素引起，一旦發生，可能需要根據穿孔的大小及損傷情況進行相應處理，如保守觀察、修補手術等。感染，包括生殖道感染、盆腔感染等，術后需按照醫囑進行抗感染治療。對麻醉藥物、手術器械或宮內節育器的過敏反應，若出現過敏，將立即進行相應的抗過敏治療。術后可能出現月經異常、腹痛、盆腔粘連等并發癥，影響受孕或身體健康。其他難以預見的意外情況，如心腦血管意外、精神異常等，但此類情況極為罕見。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病情、病史、過敏史等相關信息，以便進行全面的術前評估。根據乙方的具體情況，制定合理的手術方案，并在實施手術前向乙方充分說明手術的必要性、風險、替代治療方案等，取得乙方的書面同意。按照國家法律法規及醫療規范收取手術費用。2.義務安排具備相應資質和經驗的醫生、護士及麻醉師組成專業醫療團隊為乙方實施手術。術前對乙方進行全面的身體檢查，包括但不限于婦科檢查、B超檢查、血常規、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，以確定乙方是否適合進行手術。確保所使用的手術器械、設備及藥品符合國家相關標準和質量要求，并且在有效期內。在手術過程中，嚴格遵守醫療規范和操作規程，盡最大努力保障手術的成功和乙方的安全。如遇突發情況，及時采取有效的救治措施，并告知乙方家屬相關情況。術后為乙方提供必要的護理和康復指導，告知乙方術后注意事項，如休息、飲食、用藥、復查時間等。對乙方的個人信息及病歷資料嚴格保密，未經乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細情況，包括手術方式、風險、預期效果等，要求甲方提供充分的信息和解釋。有權自主決定是否接受手術及選擇手術醫生。在手術過程中，有權要求醫護人員遵守醫療規范和職業道德，保障自身的安全和權益。術后有權獲得甲方提供的合理的護理和康復指導服務。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報重要情況。按照甲方的要求進行術前檢查和準備工作，如按時服藥、禁食禁水等。簽署手術同意書及相關知情同意文件，表明對手術風險等情況已經充分了解并自愿接受手術。按照約定支付手術費用及相關費用。術后按照甲方的指導進行護理和康復，按時復查，如有不適及時告知甲方。三、費用及支付方式1.手術費用：本次宮腔鏡取環手術費用總計為人民幣______元整（大寫：______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、手術耗材費、護理費、術后治療費等一切與本次手術相關的費用，但不包括可能出現的特殊情況所需的額外費用，如術中輸血、特殊藥品使用等。2.支付方式：乙方應在簽署本協議后______個工作日內，向甲方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元整（大寫：______元整）。剩余款項在手術成功完成后______個工作日內支付完畢。3.費用調整：若因乙方病情變化、手術難度增加等不可預見的原因導致手術費用增加，甲方應在增加費用產生前及時通知乙方，并經乙方書面同意后，按照實際發生的費用進行結算。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務，如未安排專業醫療團隊、未嚴格遵守醫療規范等，導致手術失敗、乙方出現醫療損害等后果，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費、殘疾賠償金（如構成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接和間接損失。2.若甲方泄露乙方的個人信息或病歷資料，應向乙方支付違約金人民幣______元整（大寫：______元整），并承擔由此給乙方造成的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停后續治療服務，并要求乙方支付已產生的全部費用及違約金。2.若乙方隱瞞或虛報病情、病史、過敏史等重要信息，導致手術出現不良后果，乙方應自行承擔全部責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方應按照本協議約定支付全部手術費用及違約金。3.若乙方未按照甲方的術后指導進行護理和康復，不按時復查，導致病情延誤或加重，乙方應自行承擔相應后果，甲方不承擔任何賠償責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方，以補充協議為準。甲方