徐州北站1470次旅客列車與調(diào)車機(jī)側(cè)面沖突一般B類事故廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院·城市軌道運(yùn)營(yíng)管理專業(yè)資源庫(kù)目錄contents01020304事故概況原因分析事故責(zé)任事故教訓(xùn)05采取措施一事故概況事故概況1時(shí)間2008年12月6日2地點(diǎn)徐州北站772號(hào)道岔處3相關(guān)人物機(jī)車乘務(wù)員事故概況2008年12月6日13時(shí)25分,14調(diào)簽點(diǎn)出庫(kù),經(jīng)由交換場(chǎng)聯(lián)10線穿越上行正線進(jìn)輔助場(chǎng)進(jìn)行調(diào)車作業(yè),因14調(diào)機(jī)車連續(xù)越過關(guān)閉的D250、D2兩架調(diào)車信號(hào)機(jī),13時(shí)57分,在772號(hào)道岔處與通過的1470次旅客列車發(fā)生側(cè)面沖突。造成部分車輛刮損。耽誤本列2小時(shí)26分。構(gòu)成鐵路交通一般B類事故。事故經(jīng)過二原因分析原因分析

機(jī)車乘務(wù)員違反《技規(guī)》第224條第3款的規(guī)定,在沒有認(rèn)真確認(rèn)D20號(hào)、D2號(hào)調(diào)車信號(hào)開放的情況下,盲目動(dòng)車。同時(shí),機(jī)車乘務(wù)員違反《行規(guī)》附錄35第三項(xiàng)第2款“……穿越正線和在長(zhǎng)期軌道電路分路不良處所作業(yè)時(shí),必須執(zhí)行“問路式”調(diào)車”的規(guī)定,機(jī)班在穿越京滬正線調(diào)車作業(yè)中沒有執(zhí)行“問路式”調(diào)車作業(yè)的規(guī)定,是造成事故的直接原因。1.機(jī)班在調(diào)車作業(yè)中沒有執(zhí)行“問路式”的規(guī)定

原因分析

中鐵建第四勘測(cè)設(shè)計(jì)院在該站場(chǎng)改造設(shè)計(jì)過程中,在與正線銜接的道岔設(shè)計(jì)時(shí),在有條件采取道岔隔開時(shí)采用了調(diào)車信號(hào)機(jī)的隔離,降低了設(shè)備本身的安全性,給這起事故留下重大安全隱患,也是造成事故的直接原因。2.采取安全性低的調(diào)車信號(hào)機(jī)隔離原因分析

徐州北站信號(hào)員違反《行規(guī)》第47條第第三款“接發(fā)旅客列車時(shí),能接入接發(fā)列車進(jìn)路的線路沒有隔開設(shè)備或脫軌器不準(zhǔn)調(diào)車……”的規(guī)定。在辦理接發(fā)1470次客車進(jìn)路的同時(shí),提前操縱道岔,準(zhǔn)備了調(diào)車經(jīng)路,是造成事故的重要原因。3.接發(fā)時(shí)提前操縱道岔，準(zhǔn)備調(diào)車經(jīng)路原因分析

徐州電務(wù)段作為管理單位,對(duì)設(shè)備存在隱患,沒有意識(shí),更沒有將設(shè)備的缺陷告知設(shè)備使用單位,致使設(shè)備隱患長(zhǎng)期存在。同時(shí),日常對(duì)設(shè)備養(yǎng)修管理不到位,與事故相關(guān)信號(hào)機(jī)顯示距離不足,給行車安全留下隱患,是造成事故的重要原因。4.徐州電務(wù)段對(duì)設(shè)備養(yǎng)修管理不到位

三事故責(zé)任事故責(zé)任2中鐵建第四勘測(cè)設(shè)計(jì)院負(fù)事故同等主要責(zé)任1徐州機(jī)務(wù)段負(fù)事故主要責(zé)任3徐州北站、徐州電務(wù)段負(fù)事故重要責(zé)任四事故教訓(xùn)事故教訓(xùn)機(jī)車乘務(wù)員、車站作業(yè)人員在作業(yè)過程中,違反《技規(guī)》、《行規(guī)》有關(guān)規(guī)定,在信號(hào)不清、進(jìn)路不清的情況下,違章蠻干臆測(cè)動(dòng)車。信號(hào)員提前操縱道岔,形成調(diào)機(jī)通向接發(fā)列車徑路,習(xí)慣性作業(yè)違章,不良的作業(yè)習(xí)慣,長(zhǎng)期存在,嚴(yán)重危及列車運(yùn)行安全。1.違章蠻干事故教訓(xùn)事故責(zé)任相關(guān)單位管理人員對(duì)機(jī)車乘務(wù)員、車站值班員、信號(hào)員、信號(hào)維修人員不執(zhí)行《行規(guī)》、《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》,失管失控。2.管理失控事故教訓(xùn)《站細(xì)》、《作業(yè)指導(dǎo)書》不細(xì)不實(shí),缺乏針對(duì)性和可操作性,現(xiàn)場(chǎng)難以落實(shí)。職工教育培訓(xùn)不到位,缺乏針對(duì)性、有效性、實(shí)用性,職工技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)與確保運(yùn)輸安全的要求還不適應(yīng)。3.基礎(chǔ)薄弱事故教訓(xùn)《安全生產(chǎn)大檢査、大反思開展不深入、不徹底,對(duì)本次事故中存在的安全隱患,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的控制措施。路局專業(yè)指導(dǎo)、安全督導(dǎo)還不到位,對(duì)安全生產(chǎn)中存在的問題沒有閉環(huán)管理。4.作風(fēng)不實(shí)五采取措施

采取措施責(zé)成徐州機(jī)務(wù)段、徐州北站、徐州電務(wù)段對(duì)事故進(jìn)一步擴(kuò)大分析,舉一反三,全面査找干部作風(fēng)、職工教育、現(xiàn)場(chǎng)安全控制等方面存在的問題,制定措施,落實(shí)整改。路局機(jī)務(wù)、運(yùn)輸處和徐州辦事處負(fù)責(zé)督查并幫助整改。1.全面查找問題，制定措施，落實(shí)整改

采取措施局內(nèi)各單位接通報(bào)后要立即將事故主要原因和教訓(xùn)傳達(dá)到每一個(gè)干部職工,并結(jié)合本單位存在的安全問題隱患和冬季作業(yè)安全的特點(diǎn),認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn),切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全控制,防止類似問題重復(fù)發(fā)生。2.認(rèn)真吸取教訓(xùn)，防止類似問題重復(fù)發(fā)生采取措施各機(jī)務(wù)段要對(duì)現(xiàn)有“問路式”調(diào)車作業(yè)規(guī)定的執(zhí)行情況進(jìn)行一次全面調(diào)查,對(duì)落實(shí)不到位的情況堅(jiān)決制止和糾正。各車務(wù)單位要根據(jù)本站的作業(yè)特點(diǎn)細(xì)化調(diào)車作業(yè)聯(lián)控措施,并認(rèn)真貫徹落實(shí),納入日常必檢、必控范圍。3.對(duì)現(xiàn)有作業(yè)全面調(diào)查制止糾正不到位情況采取措施各車務(wù)單位要對(duì)《站細(xì)》再進(jìn)行一次全面檢査、審核,檢查《站細(xì)》編制是否存在不符合《行規(guī)》要求,是否有內(nèi)容、要求不具體、不具有操作性的問題。特別別是對(duì)穿越正線的調(diào)車作業(yè),必須在技術(shù)上明確可靠、可操作的措施和辦法。4.對(duì)《站細(xì)》進(jìn)行全面檢查、審核采取措施認(rèn)真貫徹全局安全工作會(huì)議精神,改進(jìn)干部作風(fēng),加大對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全的控制力度,對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全問題要落實(shí)干部的包保、整改責(zé)任,并嚴(yán)格考核。5.改進(jìn)干部作風(fēng)并進(jìn)行嚴(yán)格考核采取措施牢固樹立安全發(fā)展的理念,加強(qiáng)源頭治理