醫院感染管理工作制度

一、醫院感染管理制度

1、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦

法》、《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》以及市、區衛生局醫院感染

管理的有關規定，成立醫院感染管理委員會，全面領導醫院感染管理

工作。

2、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人和院內工作人員為監

測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控實施方案、對

策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

3、感染管理辦公室定期或不定期深入各科室，做空氣、物體表面、

工作人員的手、消每液以及無菌物品的微生物學監測，督促各科室做

好各項醫院感染控制措施。

4、定期進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感

染病例，使漏報率或10%。

5、分析評價醫院感染病例報告資料，及時向各臨床科室和醫護人員

反饋信息；采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，

使院內感染率V7%,無菌手術切口感染率V0.5%。

6、檢驗科積極開展我院病原微生物的檢測以及耐藥情況監測，為臨

床合理使用抗生素提供科學依據。

7、藥劑科建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促

實行。

8、加強醫院感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的目的、

意義以及監測的方法，提高醫護人員的監控水平。

9、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢；

加強對全院各科室醫院感染的業務培訓教育，做好有關消毒隔離專業

知識的技術指導工作。

10、加強醫務人員的醫療護理實踐，搞好醫務人員的繼續教育，強化

“三基三嚴”訓練。預防醫務人員的感染，加強職業防護教育培訓，

提高防護意識，做好自我防護。對醫務人員的消毒隔離、無菌技術操

作、手衛生進行不定期的考核與評價。

11、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，根據相關工作預案、指引吳取

相應的控制措施。

二、醫院感染監測報告制度

1、根據《醫院感染管理辦法》要求，醫院必須對住院病人進行醫院

感染病例監測，以及時掌握本院醫院感染發病率、高發部位、高發科

室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依

據。

2、醫院感染管理專職人員經常深入病區，以前瞻性調查的方法對醫

院感染病例進行監測，回顧性調查作為補充，盡可能在以上監測的基

礎上每年開展1-2項目標性監測。

3、臨床一旦發現醫院感染病例，科室應及時進行醫院感染病例登記,

認真填寫報告卡，并在24小時以內報感染管理辦公室。

4、感染病例報告卡由各病區床位醫師進行逐項認真填寫，并且按“醫

院感染診斷標準”將醫院感染名稱準確填寫在病案首頁。

5、檢驗科及時向感染管理辦公室及臨床科室反饋微生物的耐藥性變

遷情況。

6、專職人員定期對平時收集的資料進行匯總、分析，結果及時報告

感染管理委員會和臨床科室。

7、一周內出現3例同源同種院感病例，有疑似醫院感染暴發流行趨

勢時，科室應及時報院感辦、報告主管院長、醫務科，調查證實后應

于12小時內報告區衛生局與區CDC。

8、確診為傳染病醫院感染時，按《傳染病防治法》的相關規定進行

報告。

三、醫院感染流行、暴發的報告與控制制度

1、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，經治醫師必須及時報告本科主

任及護士長，及時填表報告醫院感染管理辦公室，并協助調查，制定

控制措施。

2、醫院感染管理辦公室及時報告主管院長，主管院長接到報告，應

及時組織相關部門協助醫院感染管理辦公室分析醫院感染病例和醫

院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施,

積極救治患者。

3、經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內報告龍崗區衛生局

和龍崗區疾病預防控制中心(CDC)及確認后，應當于24小時內逐級

上報至省級人民政府衛生行政部門。

(1)5例以上疑似醫院感染暴發；

(2)3例以上醫院感染暴發。

2、嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程。診療、護理處置前

后要洗手，執行注射一人一針一管一使用,換藥一人一分一用一肖毒,

晨間護理濕式掃床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用后用含有

效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘以上。

3、常規器械消毒滅菌合格率100%,無菌物品一律需高壓或環氧乙烷

滅菌；2%堿性戊二醛浸泡無菌持物鉗（鑲）應每周更換一次，注明更

換日期、消毒液名稱和濃度。

4、無菌物品柜內保持清潔干燥，無菌物品按滅菌日期先后順序放置、

使用，使用前查滅菌標志，滅菌有效期為7天，開啟24小時重新滅

菌。

5、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次，無菌溶液注明開

瓶時間及用法。

6、科室常用消毒液要標明開瓶時間，瓶蓋應蓋嚴保持無污染，在有

效期內使用。

7、冰箱每周消毒保養1次，物品放置有序，無過期物品，不可放置

私人4勿。

8、治療室、換藥室區分清潔區和污染區，無菌物品與污染物品分開

放置，污物與垃圾分開。患者所用器械、布類均應先用清水沖凈血水、

體液等污染物再送供應室消毒滅菌處理。

9、各工作室每天通風換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除

一次，每日空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、人流室、換藥室

及搶救室每日空氣消毒二次，每次1-2小時。每月空氣細菌培養和消

毒檢測1次。紫外線燈消毒要有時間登記與強度監測，監測不合格的

要及時采取相應措施，超過1000小時或強度不達標時更換。

10、各類消毒液應保持有效濃度并監測記錄。

11、特殊感染如炭疽、破傷風、綠膿桿菌等感染的病人要嚴密隔離，

使用的房間進行嚴格終末消毒，敷料用雙層黃色醫療廢物袋包裝并貼

明標簽及時送無害化處理；使用的器械就地用1000-2000mg/L含氯消

毒液浸泡30分鐘后沖洗，專用容器送供應室處理。

12、凡一次性醫療衛生用品使用后，必須嚴格按醫療廢物分類標準收

集并貼好標簽，送醫療廢物暫存點集中處置。

13、醫務人員及病人換下的臟被服應分開放入污物車并分開清洗消

毒；凡出院、轉院、死亡病人應對病室及床單位應進行終末消毒處理。

14、對麻醉機的螺旋管、呼吸氣囊、呼吸機導管、吸痰器、氧氣管、

濕化瓶、霧化器等，均應嚴格執行一用一消毒或滅菌處理；氧氣濕化

瓶一用一更換，使用無菌水。

五、消毒滅菌效果、環境衛生學監測制度

(一)消毒滅菌效果監測

醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測并做好記錄備查。滅菌合格

率必須達到100%,不合格物品不得進入后床使用c監測方法姐中華

人民共和國衛生部《消毒技術規范》(2002年版)。

1、對使用中消毒劑、滅菌劑進行生物和化學監測。

(1)生物監測：消毒劑每季度一次，其含菌量必須WIOOcfu/德，

不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。

(2)化學監測：根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑每

日監測，戊二醛每周監測不少于一次。

(3)對消毒、滅菌物品進行效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生

物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

(4)必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監測、化學監測、和生物監測。

(5)工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。

(6)化學監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預

真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進行B-D試驗。

(7)生物監測應每月進行，新滅菌器使用前和維修后使用前必須先進

行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、

排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進行生物監測，合格后才能采用。

(8)紫外線消毒：應進行日常照射強度監測，包括燈管應用時間、累

積照射時間、擦拭、使用人簽名。新燈管照射強度監測不低于

100uw/cm2,使用中燈管不得低于70uw/cm?。照射強度監測應每半

年一次。

(9)各種消毒后的內鏡及其它消毒物品應每季度進行監測，不得檢

出致病性微生物。

(10)各種滅菌后內鏡、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進行監測，不

得檢出任何微生物。

2、進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品必須

滅菌；接觸粘膜的醫療用品細菌總數W20cfu/g或100cnA不得檢出

致病性微生物。

(二)醫院環境衛生學監測

1、環境衛生學監測包括對空氣、物體表面和醫護人員的監測。

2、對手術室、供應室、產房、母嬰同室、牙科、胃鏡室、治療室、

換藥室、檢驗科等重點部門每月進行環境衛生學監測一次。

3、院感專職人員每月對重點部門消毒滅菌效果、環境衛生學情況進

行監測，非重點科室每季度監測一次，有醫院感染流行時及時進行監

測，并將結果反饋到科室。每季度對監測資料進行匯總、統計、分析、

總結，對存在問題提出整改建議，督查改進。

4、每季度接受市或區CDC對醫院消毒滅菌效果、環境學的監測，對

存在問題進行原因分析，按監督意見進行整改。

六、一次性使用醫療用品管理制度

1、醫院總務科為一次性醫療用品采購部門，任何科室和私人不得自

行采購。

2、總務科專管人員與院感辦應對本院一次性無菌醫療用品的采購、

儲存、發放、使用和無害化處理等環節實施監督管理，保證產品質量

合格和使用安全。

3、使用的一次性無菌醫療用品，必須是具有省級以上衛生行政部門

頒發的“醫療器械生產企業許可證”、“醫療器械產品注冊證”等證件

的產品。包裝上應當注明批準文號、廠名、批號、消毒方法、消毒日

期和有效期，并附詳細使用說明，介紹產品保存條件和使用注意事項

等。

4、總務科每次購置一次性無菌醫療用品，必須查供應商的“醫療器

械經營許可證”，做到推銷員證件、定貨合同、發貨地點及貨款匯寄

帳號與生產企業相一致。

5、倉庫管理人員進行質量臉收時必須查驗每一批號產品的包裝、檢

險合格證、滅菌消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細登記并保存。

6、一次性醫療用品的儲存環境應保持整潔、干燥，要嚴格防止再污

染。消毒供應室負責一次性醫療用品的發放工作，并作詳細登記。各

科室在領取后應按用途設專柜妥善保管。

7、臨床科室在使用一次性醫療用品前，應認真做好查對工作，凡包

裝破損或過期產品一律不得使用。對產品質量有懷疑時，應停止使用

并及時報告總務科初醫院感染管理辦公室并采取有效措施。

8、使用時若發生熱原反應、感染或有關醫療事件，必須按規定登記:

發生時間、種類、受害者臨床表現、結局，所涉一次性器具的生產單

位，生產日期，批號及供貨單位，供貨日期，并及時上報護理部、醫

務科。

9、一次性醫療用品使用后均為醫療廢物，嚴禁與生活垃圾混放，按

《醫療廢物管理制度》處理。

七、一次性醫療用品、消毒藥械審證制度

1、一次性醫療用品、消毒藥械必須由總務（設備）科統一購入。

2、醫院購入的一次性使用醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督

部門頒發的《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》和

生產企業或取得《醫療器械經營許可證》的經營企業購入合格的產品。

三類或進口的一次性使用無菌醫療用品，應具有國家藥監局頒發的

《醫療器械產品注冊證》。

3、購入的消毒液（劑）必須具有省級以上《生產企業衛生許可證》、

衛生部頒發的《衛生許可批件》、企業或供應商的《醫療器械經營許

可證》。

4、購入的消毒器械必須具有省級以上的《醫療器械生產企業許可證》、

《生產企業衛生許可證》、衛生部頒發的《衛生許可批件》、企業或供

應商的《醫療器械經營許可證》。

5、對科室擬購入的一次性醫療用品、消毒藥械，總務（設備）科首

先應按《消毒管理辦法》、《一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法》

等相關法規的要求，向供貨單位索取并嚴格查驗必備證件再交由院感

辦進一步審核。

6、院感辦對總務（設備）科提供的證件逐項審核，并將審核意見反

饋給總務（設備）科。

7、由總務（設備）科根據臨床需要負責制定采購計劃報主管院長審

批。

8、購入產品時，必須再次核對供貨單位提供的相關證件是否與產品

的生產企業/經營企業相一致，經審核后的證件分別在忌務（設備）

科和院感辦登記備案。

9、更換同類產品或供貨單位，總務（設備）科應重新索取、查驗相

關必備證件，交由院感辦共同審核，并登記備案。

10、購入的每一批號產品，總務（設備）科應向供貨單位索取該批號

產品檢測報告單，每月10號前將上月購入產品的檢測報告單匯總，

送院感辦備存，以掌握產品的質量情況。

11、院感辦每季度對備案的產品證件進行檢查，對即將過期的證件，

由總務（設備）科負責向供貨單位提出索取有效證件，如證件在申請

受理中則應提供受理證明。

12、各科室不得自行購入和更換一次性醫療用品、消毒藥械，如發現

科室使用未經審核證件的產品，上報院領導并追究有關人員責任。

八、消毒藥械管理制度

1、醫院感染管理委員會負責對消毒滅菌劑、消毒器械購進與使用的

監督管理。

2、院感辦按照國家有關規定，對總務擬購入的消毒、滅菌藥械的資

質進行復審核，并具體負責對醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使

用情況進行監督、檢查和指導。

3、院感辦負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題

及時向醫院感染管理委員會報告并提出改進措施。

4、總務（設備）科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意

見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

5、總務（設備）科建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并

由專人負責。

6、科室建立使用消毒器械登記本，登記消毒對象、消毒時間、操作

者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

7、使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事

項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時

間、影響因素等，發現問題及時向總務（設備）科、院感辦報告。

8、總務（設備）科應對本院的消毒器械，如壓力滅菌爐、空氣消毒

機、紫外線燈等進行定期保養和維護。

九、抗菌藥物臨床應用管理制度

1、藥劑科、藥事管理委員會及抗菌藥物臨床應用管理小組，負責全

院抗菌藥物應用的技術咨詢和指導。

2、藥事管理委員會根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關文件

要求制定本院抗菌藥物分級管理制度。

3、藥劑科利用各種方式向臨床醫務人員提供抗菌藥物信息；檢驗科

定期公布醫院感染主要致病菌及藥敏試驗結果，以提供合理使用抗菌

藥物的依據。

4、院感辦對住院患者抗菌藥物使用率進行監測和統計。

5、臨床醫師應根據細菌培養和藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物。

科室感染病例標本送檢率力爭達到70%,抗菌藥物使用率力爭控制在

50%以下。

6、臨床醫師應嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，根據使用權限合理

用藥，越級使用抗菌藥物時，必須經上級丟師批準簽字方可使用。

7、定期開展門診處方、住院病歷抗菌藥物使用情況的調查與評價，

選擇有效干預措施，促進合理使用抗菌藥物。

8、護士應了解各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求；配

合醫師做好標本留取和送檢工作。

9、抗菌藥物使用應遵循以下原則：①嚴格掌握抗菌藥物應用的適應

癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應；②嚴格掌握抗菌藥物的

預防應用和聯合應用指征；③制定個體化的給藥方案，注意劑量、療

程和合理的給藥方法、間隔時間及途徑；④密切觀察病人有無菌群失

調，及時調整抗菌藥物的應用；⑤注重藥物經濟學，降低病人抗菌藥

物費用支出。

十、無菌技術操作基本原則

1、無菌操作的室內環境和空氣應保持清潔。在病室進行治療、換

藥時，室內不要掃地或做晨間護理，減少人員流動，防止塵埃飛揚。

2、無菌物品必須放在無菌包、無菌容器中定點放置，與非元菌

物品嚴格分開，平時應遮蓋嚴密，保持清潔干燥。無菌物品應標明消

毒時間，定期檢查，有效期為7天，在溫度高的環境或霉雨季節，手

感濕潤及過期都必須應重新滅菌。

3、各類手術和無菌插管等無菌操作前，應穿整潔工作服或消毒

衣，戴好帽子、口罩，認真修剪指甲、洗手和手消毒，戴無菌手套。

為一個病人做治療、換藥后、應洗凈或消毒雙手，方能處理另一病人。

4、取用無菌物品時，必須正確使用無菌持物鉗夾取。從無菌包或

無菌容器內取出物品后，應迅速包好或蓋好，避免長時間在空間暴露。

取出或剩余無菌物品，不能再放回原處。如容器內無菌物品被污染，

則應將蓋倒蓋，以提示不能再用。在操作中、如疑有無菌物品被污染

時，應立即停止使用，另行更換或滅菌。操作前均需鋪好無菌治療盤，

避免手持無菌物品來回走動，造成污染。

5、拿取無菌容器時，應用手托容器底部或以兩手端拿容器的底端，

手不可觸及無菌容器口緣。

6、進行無菌操作時，未經消毒的手臂不可橫跨無菌區。臂必須保

持在自己腰部水平（或桌面）以上，不可面向無菌區大聲談笑、咳嗽、

打噴嚏。

7、為病人做治療、換藥、手術時先做清潔傷口，后做污染或感染

傷口，最后做特殊性的感染傷口（如綠膿桿菌感染）。任何接觸傷口

的物品必須是經過滅菌的。污染敷料和消毒敷料不得放在同一器皿

內，換下來的污敷料應放在彎盤或換藥碗中，不可放在病床，桌上或

扔在地上。治療或換藥車的上層放無菌和清潔物品，下層放污染物品。

8、對破傷風、氣性壞疽或綠膿桿菌感染等傳染傷口，操作者應穿

隔離衣。換下來的污染敷料等應放入雙層黃色醫療廢物袋或專用容器

用并貼好標簽，及時送到本院醫療廢物暫存點。

十一、醫務人員手衛生制度

1、醫護人員在下列情況下應當洗手（手部可見污染時）或使用速干

手消毒劑（手部無可見污染時）：

（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清

潔部位時。

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、

分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

(4)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

(5)接觸患者周圍環境及物品后。

(6)處理藥物或配餐前。

2、醫護人員洗手的方法是：

(1)采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

(2)取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指

縫；

(3)認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指

背、指尖和指縫，具體揉搓步驟(六步洗手法)為：

①.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

②.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；

③.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

④.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

⑤.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；

⑥.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

⑦.必要時增加對手腕的清洗。

(4)在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。

3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、

指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，

重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加

到未使用完的取液器中。

5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代

替洗手。具體方法是：

(1)取適量的速干手消毒劑于掌心；

(2)嚴格按照“六步洗手法”的揉搓步驟進行揉搓；

(3)揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙

手達到消毒目的。

6、醫護人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒：

(1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染

的物品后。

(2)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物

之后。

7、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗

手。一次性無菌手套不得重復使用。

十二、外科手消毒方法與要求

1、外科手消毒應當遵循以下原則：

(1)先洗手，后消毒。

⑵不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手

消毒。

2、外科洗手方法與要求：

(1)洗手之前應當先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。

⑵取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3,并認真揉搓。清

潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。

⑶流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

⑷使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。

3、外科手消毒方法：

(1)沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、

前臂和上臂下1/3,并認真揉搓2?6分鐘，用流動水沖凈雙手、前

臂和上臂下1/3,用無菌巾徹底擦干。流動水應達到GB5749的規定，

若不達要求，手術醫師應在戴手套前用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴

手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。

(2)免沖洗手消毒方法：取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每

個部位、前臂和上臂下1/3,并認真揉搓至消毒劑干燥。手消毒劑的

取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。

4、注意事項：

(1)不應戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。

⑵在整個手消毒過程中保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部

流向肘部。

⑶洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。

(4)術后摘除外科手套后，應用肥皂(皂液)清潔雙手。

⑸用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海維、手刷等，應放到指定的

容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品

應每日清潔與消毒。

十三、醫務人員防護制度

為有效預防和控制急性重大呼吸道傳染病(即SAS、人禽流感及甲型H1N1

流感)、手足口病的醫院感染，保障周圍人群和院內醫護人員的健康和生

命安全，特制定以下防護制度：

(1)醫護人員必須掌握各類重大傳染病的癥狀與防治等知識。

(2)直接與患者接觸的工作人員必須戴外科口罩或N95口罩。

⑶進入隔離病房前穿戴好指定的隔離衣、口罩、鞋套和手套等。

⑷各工作室經常保持通風，做好消毒工作，每天紫外線燈或空氣消毒機

消毒2次,每次1-2小時。

(5)醫護人員每次接觸患者后立即進行手的清洗和消毒。消毒方法：用

AHD2000(快速)手消毒劑或0.3-0.5%碘伏消毒液擦拭1-3分鐘,洗手采

用非接觸式裝置。

(6)共場所消毒：用二氧化氯2000mg/L噴霧，每天2次，診療區桌椅等物

品堅持用含有效氯1000mg/L常規表面消毒。

(6)嚴格管理患者，限制探視，限制病人進入半清潔區和清潔區，患者一

律帶口罩，防止交叉感染。

⑺合理安排醫護人員休息，適當服用預防藥。

十四、標準預防概念與措施

1、標準預防概念：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具

有傳染性，須進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是接觸非

完整的皮膚與粘膜。因此它既能防止血源性疾病的傳播，也能防止非

血源性疾病的傳播c

標準預防既強調防止疾病從病人傳至醫護人員，也強調防止疾病從

醫務人員傳至病人如從病人傳至醫務人員再傳至病人。因此既保護醫

務人員，又保護病人即雙向防護。

2、標準預防措施：

(1)洗手醫務人員在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及

其污染物品時，不論其是否帶手套，都必須洗手；遇有下述情況必須

立即洗手：①摘除手套后；②接觸兩病人之間；③可能污染環境或傳

染其它病人時。

(2)手套醫務人員接觸病人的上述物質及其污染物品時，接觸病

人黏膜和非完整皮膚前均應帶手套；同一病人需既接觸清潔部位又接

觸污染部位時應更換手套。

(3)口罩/眼罩/隔離衣在所進行的操作有可能產生血液或其它體

液噴濺時應戴眼罩、口罩、穿防護衣，以防止醫務人員皮膚、黏膜和

衣服的污染。

(4)適當處理污物被污染的醫療用品和儀器設備應及時處理，以

防止其暴露及污染其它病人、重復使用的醫療儀器設備在用于下一病

人前應進行清潔和適當的消毒滅菌。

(5)醫務人員在進行各項醫療操作前，清潔環境表面(包括病人床

及床旁儀器的消毒時)，嚴格遵守各項操作規程。

(6)污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜、污染衣物

及微生物的傳播。

(7)銳利儀器和針頭應小心處置，以防刺傷；操作時針頭套不必重

新套上，當必須重新套上時應用儀器而不用手。針頭不應用手從注射

器上取下、折彎、破壞或進行其它操作。一次性應用的注射器、針頭、

刀片和其它銳利物品應置于適當的防水耐刺的容器內，該容器盡可能

的被置在工作處。需重復使用的尖銳器械也應置于防水耐刺的容器內

以便運輸至再處理部門。

(8)容器、復蘇袋或其它呼吸裝置應置于需復蘇操作處。

(9)污染環境或不能保持環境衛生的病人應隔離。

十五、醫務人員職業防護實施辦法

根據《醫院感染管理辦法》、《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作

指導原則》等相關規定，為了保證院內職工的職業健康安全，防止院

內職工感染血源性傳播疾病，特制定本辦法。

1、全院職工在從事醫療救治、實驗檢測及醫療廢物處理等過程中，

必須采取正確的自我防護措施，防止因操作不當可能造成的職業傷

害。

(1)熱力滅菌、干熱滅菌時應防止燒傷或灼傷。壓力蒸汽滅菌應防

止發生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。

(2)采用紫外線消毒時應避免對人體的直接照射。

(3)采用氣體化學消毒時應防止有毒、有害氣體的泄露，經常檢測

消毒環境中該氣體的濃度，確保自身安全。

(4)使用液體化學消毒時應防止過敏和可能對皮膚、黏膜造成的損

傷。

(5)處理銳利器械和用具時應采取有效的防護措施，以避免可能對

人體的刺、割等傷害。

2、醫院每年對醫務人員進行健康體檢，進行必要的免疫接種并建立

健康檔案；各科為醫護人員和工作人員準備必要的防護設施。

3,各類人員必須嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共

環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套、洗手。嚴禁

工作人員穿工作服進食堂、會議場所、圖書室等非工作場所。

4、工作人員工作中發生職業傷害或職業暴露時，應立即采取正確的

處理措施，并及時報告本科室感染管理小組、醫務科或護理部、防保

科、院感辦，并填寫相應的報告表。

5、發生針刺傷的緊急處理措施：

（1）立即正確擠出損傷部位血液，清洗傷口，使用消毒藥劑或無菌敷

料包扎傷口。

⑵盡可能了解銳器是否沾染了有傳染性疾病的體液或血液。

⑶科室及時做好登記，填寫《醫務人員職業報告表1》，同時報告防

保科和院感辦。

⑷如被患者血液、體液污染的銳器刺傷，應根據以下情況進行針對

性處理：

受傷醫務人員HBsAgQ）或抗-HBs㈠未注射疫苗且患者為HBV陽

性時，應在24小時內免費注射乙肝免疫高價球蛋白并且皮下注射乙

肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月間隔），同時按0月、1

月、6月進行血液乙肝標志物檢查。

六、其它血源性傳播疾病（艾滋病、丙肝等）職業暴露處理情況，詳

細資料請參閱《坪地醫院醫務人員職業暴露應急預案》。

十六、醫院感染在職教育與培訓制度

1、醫院感染在職教育目的：有效頸防醫院感染，保障病人和醫護人

員健康，提高醫護人員預防意識，更新有關預防醫院感染的知識。

2、新上崗人員、進修生、實習生的崗前培訓：培訓時間不少于3學

時，考核合格后方可上崗。培訓內容：職業道德規范，醫院感染有關

的法律法規、規章制度、標準，預防控制醫院感染的目的意義，如何

正確洗手及洗手指征，無菌操作，標準預防等。

3、醫院感染管理專職人員的培訓：培訓時間每年不少于15學時。培

訓內容：醫院感染管理相關法律法規、規章制度，醫院感染管理學的

基礎知識，醫院感染暴發的調查與控制，醫院感染的新進展，國內國

際動態及最新研究成果等，必須參加市級或國家級的培訓及學術研討

會。

4、其他管理與醫務人員的培訓：培訓時間每年不少于6學時。培訓

內容：醫院感染的診斷標準，流行病學調查的方法，醫院感染病原學

的特點，預防醫院感染的基本理論與方法，抗菌藥物合理使用，醫療

廢物的分類，消毒藥械的正確使用與防護，職業暴露防護，洗手方法

與洗手指征。

5、工勤人員的培訓：培訓時間每年不少于3學時。培訓內容：清潔、

消毒、滅菌基本理論與方法，環境衛生學的基本理論與方法，消毒藥

械的合理使用，醫療廢物的分類、收集、運送、暫存，個人防護知識，

洗手方法與洗手指征等。

6、培訓方法：邀請有關專家來院講課，參加上級衛生行政部門舉辦

的培訓，學術研討會，專職人員講課，下發學習資料或醫院感染簡訊,

以科室為單位組織學習等方式。

7、效果評價：不定期下科室現場提問口答與試卷筆答（每年1-2次）

形式考核評價在職教育效果。

十七、醫療廢物管理制度

為規范本院對醫療廢物的管理，根據《醫療廢物管理條例》，《醫療衛

生機構醫療廢物管理辦法》，特制定以下管理制度：

1、認真貫徹執行《條例》、《辦法》等相關衛生法規。

2、按要求設置醫療廢物產生地點、暫時貯存地點，醫療廢物警示標

識醒目。

3、醫療廢物按《醫療廢物分類目錄》進行分類，盛裝醫療廢物的包

裝袋，容器按《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》設

置或采用深圳市危險廢物處理站提供的醫療廢物專用包裝袋和包裝

容器。

4、依據《條例》、《辦法》要求制定相應的工作制度、工作方法、工

作要求、工作職責、應急處理措施等，對全院醫療廢物的分類收集、

運送、貯存、處置過程的環境污染防治實施統一監督管理。

5、依據《中華人民共和國固體廢物污染環境防治法》的規定，執行

醫療廢物轉移聯單管理制度，并做好轉移聯單檔案保管工作。

6、對從事醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存和處置等工作人員配

備必要的防護用品，定期進行健康檢查。

十八、醫療廢物管理措施

為落實國務院《醫療廢物管理條例》、衛生部《醫療衛生機構醫療廢

物管理辦法》及相關管理規定，加強醫療廢物收集、運送、暫存的監

督管理，防止醫療廢物污染環境、危害健康，特制定如下要求：

1、收集、包裝和運送：

①醫療廢物是指在醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活

動中產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。其

中包括可疑被病原微生物污染的物品，傳染病人和疑似病人用過的醫

療廢物及生活用品以及廢棄的銳利器械；

②銳利器械包括一次性注射器、輸液（血）器的針頭、刀片、安飄

等應直接放入黃色利器收集盒內；

③注射器針管、輸液（血）器和其它非銳利醫療廢物直接裝入專用

黃色塑料袋；

④醫療廢物袋達3/4盛裝量時，科室應將袋口封扎好后置于黃色醫

療廢物桶內，交給醫院指派的醫療廢物收集人員；

⑤醫療廢物回收清運時應避開人群走專用通道運送至醫療廢物暫存

地；

⑥醫療廢物的包裝物、容器應符合國家相關規定與標準，醫療廢物桶

和廢物袋應有明確的標識，每日由醫療廢物運送人員在指定地點清洗

消毒。

⑦醫療廢物運送實行責任登記制度，臨床科室安排人員將醫療廢物交

醫療廢物收集專職人員并在登記本上雙簽字，醫療廢物收集專人將醫

療廢物交給醫療廢物暫存地的專職人員時也須在登記本上雙簽字。

⑧醫療廢物運送時必須放在周轉箱內。

⑨醫療廢物收集專人不得運送破損和有泄漏的醫療廢物，否則醫療廢

物暫存地管理人員可拒收