成人腺垂體功能減退癥診療規范2023版

腺垂體功能減退癥（hypopituitarism）指各種病因導致的下丘腦、下丘腦-垂體柄通路、

腺垂體本身病變而引起一種或多種腺垂體激素分泌不足的疾病。成人多因后天獲得性疾病

如鞍區腫瘤、創傷、炎癥、手術或放射治療引起，部分患者是先天性發育異常所致垂體功

能減退，但至成年才能得以診斷。

【病因與發病機制】

腺垂體功能減退癥病因見表18-3-8-1o

表18-3-8-1成人腺垂體功能減退癥常見病因

鞍區占位性病變（腫瘤繼發性垂體炎

卷體H巾戒處爺病

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IsG4相關

（一）鞍區占位性病變（腫瘤或囊腫）常見的有垂體大腺瘤、顱咽管瘤、Rathke囊腫、

鞍區腦膜瘤、生殖細胞瘤、室管膜瘤、鞍區膠質瘤、下丘腦神經節細胞瘤、垂體轉移瘤（乳

腺癌、肺癌、結腸癌）、淋巴瘤等。所有占位性病變可因嚴重壓迫正常垂體組織而致腺垂

體功能減退。部分病例阻斷垂體柄和/或破壞下丘腦功能，使下丘腦釋放激素作用減蜜而致

腺垂體功能減退，常伴尿崩癥。

（一）損傷性包括頃腦外傷（traumaticbraininjury,TBIZI、鞍區手術損傷、放射治療

損傷等。

TBI后腺垂體功能減退癥率報道從5.4%至90%不等，與所報道人群顱腦損傷的嚴重程

度、垂體功能評估的時間及功能評估的方法不同有關。Schneider等薈萃分析發現匯總患病

率為27.5%0

垂體瘤術后腺垂體功能減退癥的發生及嚴重程度與腫瘤的大小、侵襲程度、手術方式

及手術醫師的熟練度等因素有關。近年來，開展內鏡經蝶手術和垂體瘤亞專業分工后，手

術導致垂體功能減退的發生率明顯減少。另外，垂體大腺瘤手術切除后由于占位效應解除,

部分患者術后可有不同程度的恢復。

針對鞍區各種腫瘤和鼻咽癌進行放射治療容易導致腺垂體功能減退的發生。功能減退

的發生率及程度與垂體局部接受的放射治療劑量、患者的年齡有關。劑量越大，功能減退

發生得越早、程度越重；兒童、青春期患者對放射線更為敏感，更易發生功能減退。立體

定向放射外科手術（即丫刀）后功能減退的發生率明顯低于常規放射治療。

（三）炎療/浸潤性、感染性包括各種原發性和繼發性垂體炎,以淋巴細胞性垂體炎

多見。淋巴細胞性垂體炎，女性較多見，好發于妊娠晚期或產后。病變可累及腺垂體、垂

體柄、神經垂體，可合并臼身免疫性甲狀腺炎等自身免疫性疾病。患者常表現為突發性頭

痛、垂體功能減退和高催乳素血癥，偶有視野視力改變，少數患者神經垂體受損出現尿崩

癥。影像學表現為垂體增大且均勻強化。感染性則以垂體膿腫多見。

（四）血管性垂體卒中多因垂體大腺瘤瘤體內梗死或出血，瘤體突然增大，壓迫正

常垂體和鄰近神經組織所致。可自發或因多巴胺受體激動劑、內分泌功能檢查用藥、抗凝

藥等誘發。表現為突發頭痛嘔吐、上瞼下垂和復視、垂體功能減退，影像學可清楚識別。

垂體卒中也可發生在正常垂體內，因冠脈手術、高/低血壓波動、腦外傷、抗凝治療等誘發。

產后大出血所致者又稱希恩綜合征，近年來發病率已明顯下降。

【臨床表現】

腺垂體功能減退癥多數呈慢性隱匿性起病，垂體卒中和垂體炎可呈急性或亞急性起病。

臨床表現取決丁腺垂體分泌激素缺乏的種類、程度和速度。不同促激素缺乏影響相應下游

靶腺功能，缺乏程度不同則靶腺功能受損程度輕重不一，臨床表現呈現多樣化且缺乏特異

性，首診科室常為非內分泌科，臨床識別較為困難，易致診斷延誤。尤其是繼發于腫瘤、

各種創傷時，原發疾病的癥狀常掩蓋其臨床表現而被患者或醫護人員忽略。各靶腺受累時

相應的典型臨床表現見表18-3-8-2o其中以GH/IGF-1和性腺軸較易受累（擴展閱讀

18-3-8-1）o少數患者表現為孤立性單軸激素缺乏，如孤立性ACTH缺乏。

表18-3-8-2成人腺垂體功能減退癥的臨床特征

受累受累靶臨床表現

ACT腎上腺慢性：乏力，食欲缺乏，

H皮質蒼白，虛弱，體重下降，血

TSH甲狀腺畏寒，疲乏，便秘，毛發

脫落，皮膚干燥，聲音嘶啞,

FSH/性腺性欲減退，不孕不育，骨

LH女性：量降低女性：月經稀發或閉

卵巢經，不育，乳房萎縮

GII肌肉減少，力量減退，腹

PRL產后無乳

表18-3-&3評估成人腺垂體功能的功能試驗

激素評估試驗血標本采集正常反應

ACTHITT：短效胰島索（0.05-在-30、0、30、60、90分鐘測血糖和皮血糖12.2mmol/L,皮質醉峰值〉18-20|ig/dl

0.15!U/kgIV)質醉或升高幅度匚7、11

標準興奮試驗：

ACTH在0,30,60分鐘測定fll皮質醉皮質醉峰fi18p,g/dl

ACTH吻0.25mgIM或IV

小劑量ACTH興奮試驗：

在0,30,60分鐘測定血皮質醉皮質醉峰值I8piAdl

ACTH?IpcgIV

基礎甲狀腺功能檢驗：、

TSHT4基礎值測定

T3、TSH

LH.FSHLH/FSH、睪酮/雌激素基礎值測定

LHRH興奮試驗：LHRH（@憾）在（）、3（）、60分鐘測定LH和FSHLH升高2-3倍或絕對值升高I0IU/L,

IV

FCWn?京?位"；他去|■仙他加on“I

GHrrr：短效胰島素（005?在-30、0、15、30、60、120分鐘測血糖血糖谷值【2.2mmol'L

0.15U/kgIV)和GH,可同時評估皮質醇GH峰值口5.Op.g/L

胰高血糖素興奮試驗0、60、90、120、150、180、210、240分BMR25kg/m2,GH峰值口3.Opug/L

使住：測定血精和

hng]>90kgI.5mgJIMGHBMI25-30kg/m2

或IH

GHD高可能性.，GH峰值3.Op.g/L

nun仙？?r的nu力幺指m

馬昔瑞林激發試驗空股8小時以上口服馬普瑞林GH峰值2.9皿

0.5mg/kg,服用后30、45、60、90分鐘采

向測定iftlGH水平

GHRH+精氨酸興奮試驗GHRHEII|xg/kg,最高100|xg0IV后精氨GH峰面4.lflg/L

酸＜0.5#kg,最高35gD靜脈滴注30分鐘，

0、30、45、60、75、9。、105、120分鐘

采血測GH

精氨酸興奮試驗：（最高在、、、、分鐘測定峰值

O5g/kg0306090120GHGH0.4ig/LL應根據BMI調整）

35g靜脈滴注30分鐘

注：1M.肌內注射；IV.靜脈注射;IH.皮下注射。

（一）ACTH對于有腎上腺皮質功能不全臨床表現的患者，先測定晨8時基礎血皮質

醇水平NOOnmol/LOixg/dl匚可診斷為腎上腺皮質功能減退，入500nniol/LD18|xg/dlZ]可排除。

2016年美國內分泌學會指南建議基礎晨血皮質靜口410nmol/L（157）可排除。急重癥應激

情況下，血皮質醇V400nmol/L（14.5|ig/dl□即提示腎上腺皮質儲備功能不足。基礎血皮質

醇為100?41（）nmol/Ln3?15[j,g/dl者建議行低血糖興奮試驗（insulintolerancetest,ITT：

或ACTH興奮試驗明確診斷。參見本篇第二章“內分泌功能試驗”。

（一）TSH中樞性甲狀腺功能減退者F「TT；水平降低，嚴重者血清FT3和TT3均降

低,但其幅度低于TT4和FT。，而TSH水平多數正常或偏低，也可輕微升高（V10mIU/LD

o不能依據TSH水平判斷是否存在TSH分泌缺乏。結合鞍區疾病史通常診斷不難，需與

低Ts綜合征鑒別。

（三）LH/FSHGnH絕經期女性雌激素水平低卜.而FSH和LH無相應升高；育齡

期女性閉經或月經稀發，雎激素水平低下而FSH和LH無相應升高,或無黃體酮撤退性出

血；男性晨空腹睪酮水平降低而FSH和LH無相應升高，可以診斷GnH缺乏。可行LHRH

興奮試驗判斷病變在垂體或下丘腦。

（四）GH由于GH晝夜節律和脈沖式分泌特點，且成人水平較低，隨機測定GH無

法區分GH分泌正常者和GH缺乏UGHDI者。IGF-1主要來自肝臟，主要受GH調節，半

衰期長，血清水平穩定，可作為GH的替代指標，但肝臟疾病、營養不良等干擾IGF-1診

斷GHD的特異性，同時IGF-1正常也不能除外GHD.故需結合垂體基礎疾病、垂體其他

軸功能及IGF-1、GH激發試驗綜合判斷GH儲備功能。明確垂體基礎疾病，同時有腎上腺

軸、甲狀腺軸和性腺軸功能減退，IGF-1低于正常參考值下限，無須激發試驗即可診斷。

其他情況需選其中的兩項激發試驗進行評估，均不能興奮時方可診斷。GH激發試驗中，ITT

是“金標準”，國內可行但操作要求高，安全性低；胰高血糖素不易獲得，尚無馬昔瑞林

和GHRH供應；精氨酸和左旋多巴刺激GH分泌的作用較弱，目前較少使用。臨床合并其

他腺垂體激素分泌不足時，在試驗前須保證腎上腺皮質激素和甲狀腺激素替代劑量合適。

（五）PRL由于下丘腦對垂體分泌PRL的抑制作用戒弱或垂體瘤分泌過多PRL,鞍區

病變患者常表現為PRL升高；垂體損傷嚴重時也可表現為PRL降低。希恩綜合征患者PRL

多低于正常。

【影像學檢查】

確定腺垂體功能減退癥后，可通過詳細詢問病史和竣區影像學檢查查找可能病因，如

希恩綜合征、手?術或放射治療損傷，或鞍區腫痛、垂體炎、空蝶鞍等。MR1分辨率高，能

更好地顯示軟組織包括周圍血管、視交叉、垂體柄，是垂體疾病首選的影像學檢查，CT

在分辨鈣化卜.優于MRI,也是垂體卒中、顱腦外傷等急危癥患者的首選檢查。

【治療】

包括垂體功能的激素替代治療（hormonereplacementtherapyZI和病因治療。替代治療

原則：補充垂體分泌缺乏的促激素（GH、促性腺激素）或相應的靶腺激素（腎上腺糖皮質

激素、甲狀腺激素、性激素），盡可能模擬激素生理分泌曲線；多種激素缺乏時，先補充

腎上腺糖皮質激素，后補充甲狀腺激素、性激素/GH。各激素的使用與原發性靶腺功能減

退相似，但隨訪指標有所不同。表18-3-8-4為腺垂體功能減退替代治療一覽表。

不同病因治療方法各異，不在本章節詳述。部分垂體炎、垂體膿腫、垂體痛卒中等患

者的垂體功能有恢復可能，替代治療過程中需要隨訪評估，及時調整治療方案。腺垂體功

能減退患者在應激時有發生危象可能，宜加強患者健康教育，攜帶治療卡。

I.腎卜.腺糖皮質激素首選短效糖皮質激素如氧化可的松和醋酸可的松，次選中效激素

如潑尼松或甲潑尼龍，不建議選地塞米松。正常成年人每天皮質醇分泌量為5?10mg/m2,

故成人每天劑量通常為可的松20?25mg,或氫化可的松15?20ing,根據激素的晝夜節律

宜在晨起給全天量的2/3,下午2-3時給余下1/3,或氫化可的松一天3次給藥（如晨起10mg、

中午5mg和傍晚5mg口。替代劑量應根據患者皮質醇缺乏程度、體重等進行適當調整。替

-18-3-8-4成人腺垂體功能減退的替代治療

所缺促激素替代激素（常用劑量）評估指標

ACTH氫化可的松（每天1g20mg,分2?3次服用）臨床評估

醋酸可的松（每天12.5?25mg,分2次眼用）24hUFC

血皮質解曲線

潑尼松（每天2.5?5mg,分1?2次服用）應激狀況適當加量

A

TSH左甲狀腺素片（每天25?150憾）FT3AFT4AT3T4

FSH/LH男性：第二性征、性功能

十一酸睪酮膠囊（每天80?160mg分兩次）或十一酸睪酮注射劑（每睪酮

月I次25Dmg肌內注射）

育齡女性（周期療法）：月經

1.戌酸雌二醉（每天1?2mg,d3-d!6/d281雌二酹

力II甲甕孕陶（每天8?】Omg,d17-d28J

或地屈孕雨（每天10mg,dl7-d30_

2.雌二醇片/雌二醇地屈孕制片（芬嗎通）、戊酸雌二醉片/雌二醇環

丙孕酮片（克齡蒙）等

促生育：HCG、HMG精子、排卵

GH生長激素，每晚0.1-0.2mg皮下注射起始

IGF-1性別年齡相年iF相范圍內,無明■副作用

代不足可使患者生活質量降低、易誘發危象，替代過量則會誘發骨質疏松、體重增加等。

評估替代治療是否合適缺乏客觀指標，可根據患者自身感受、體重變化、血鈉、24小時

尿游離皮質醇E124hUFC□、服藥后多點采血測定血皮質醉曲線來綜合輔助判斷替代劑量是

否合適。建議以服藥后24hUFC在正常范圍內、日間多點采血測皮質靜水平在正常參考范

圍內且口間低值不低于3.G-g/dl為佳。切不可根據晨起服藥前血皮質醇水平低而盲目加顯。

感染、手術等應激狀況下，應根據應激的嚴重程度和持續時間相應增加替代劑量以預

防腎上腺危象。輕度應激如普通感冒口服替代劑量加倍即可；中等應激如嚴重肺部感染可

靜脈滴注琥珀酸氫化可的松或氫化可的松100-200mg/d；重度應激如嚴重創傷、大手術

時，可分次靜脈用琥珀酸氫化可的松或氫化可的松200?300mg/d,并根據病情隨時詢整劑

量。應激緩解后減至原維持劑量。

如發生危象，立即氫化可的松50?lOOmg加入5%葡萄糖氯化鈉注射液靜脈滴注，需

要時可重復給藥：根據好轉情況逐步減量。并監測血糖、電解質等,尋找和治療誘因。

2.甲狀腺激素選用左甲狀腺激素（LTJ替代，劑量因人而異。可從每天25?50p.g開始，

逐漸增加至最適當劑量，年老或有缺血性心臟病患者開始劑量宜小。開始用藥或劑量改變

后4?6周復查甲狀腺功能，以T4,FR維持在正常參考范圍中上水平和T3,FT?維持正常

范圍內為目標。

3.性腺激素育齡期女性有子宮者予雌孕激素周期療法建立人工周期。第1?25天服用雌

激素，可選用結合雌激素□0.625in&/d或戊酸雌二醇（l-2mg/d口，服藥第1625天加用孕

激素（甲輕孕酮5?IOmF）,停藥后可出現撤退性出血；出血第5天開始服用第二個周期。

也可采用雌孕激素復合制劑如芬嗎通、克齡蒙。周期療法在治療期間應定期進行婦科檢查。

育齡期但無子宮者可單純使用雌激素治療。有生育需求者，需在輔助生育專家指導下，用

FSH、LH促排卵，超聲監測卵泡發育情況。可選用人類絕經期促性腺激素DHMG,每支含

FSH、LH各75IU口、基因重組人FSH促卵泡發育、大丸量人絨毛膜促性腺激素EIHCG□促

排卵。更年期后女性則無須替代治疔。

國內常用的男性雄激素替代制劑包括十一酸睪酮膠囊（80?16（）mg/d分次口服）或十

一酸睪酮注射劑（250mg/m肌內注射）。老年男性可適當減少劑量以符合生理性的較低水平。

睪酮補充治療禁忌證包括前列腺癌、乳腺癌等。有生育需求者，停用雄激素改用HCGJ1000

-2000U/次，每周2次