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文檔簡介
手術前沒簽協議書?甲方(醫療機構):名稱:[醫療機構全稱]法定代表人:[姓名]地址:[詳細地址]聯系方式:[聯系電話]乙方(患者):姓名:[患者姓名]性別:[患者性別]年齡:[患者年齡]身份證號碼:[身份證號]地址:[常住地址]聯系方式:[聯系電話]鑒于乙方擬在甲方處接受手術治療,為明確雙方權利義務,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上,經充分協商,就乙方手術相關事宜達成如下協議:一、手術名稱及內容1.手術名稱:[具體手術名稱]2.手術內容:針對乙方[具體病情或治療需求],甲方將按照醫學專業標準及操作規范,對乙方實施[詳細手術步驟及治療措施描述],以達到治療疾病、改善身體狀況的目的。二、雙方權利與義務(一)甲方權利義務1.權利有權根據乙方的病情、身體狀況及相關檢查結果,制定合理的手術方案,并在實施手術前向乙方或其授權代理人充分說明手術的必要性、風險、替代治療方案等情況,取得乙方或其授權代理人的理解和同意。按照本協議約定及相關醫療規范收取手術費用及其他相關費用。在手術過程中,如遇緊急情況,為確保乙方生命安全和健康,有權采取必要的醫療措施,但應及時告知乙方或其授權代理人。2.義務配備具備相應資質和經驗的醫療人員為乙方實施手術,并確保手術設備、器械等處于良好的運行狀態。嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,保證手術的質量和安全。術后對乙方進行必要的觀察、護理和康復指導,告知乙方注意事項及復診時間。對乙方的個人信息及病情嚴格保密,不得泄露給無關第三方。(二)乙方權利義務1.權利有權了解手術的詳細情況,包括手術方案、風險、預后等,并要求甲方進行詳細解釋。在充分了解手術相關信息后,自主決定是否接受手術及選擇手術醫生。有權對甲方的醫療服務質量進行監督,對不滿意的地方提出意見和建議。2.義務如實向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與手術相關的信息,不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求進行術前各項檢查,積極配合甲方做好術前準備工作,包括但不限于調整身體狀態、簽署相關知情同意書等。按照本協議約定及時支付手術費用及其他相關費用。術后按照甲方的指導進行康復和護理,如有不適及時告知甲方。三、手術費用及支付方式1.手術費用:本次手術總費用為人民幣[X]元,具體費用明細如下:手術費:[X]元麻醉費:[X]元藥品費:[X]元檢查費:[X]元其他費用(如有):[X]元2.支付方式:乙方應在手術前[X]個工作日內,將手術費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[銀行名稱]賬戶名稱:[甲方賬戶全稱]賬號:[銀行賬號]四、手術風險及并發癥1.手術風險是指在手術過程中及術后可能出現的各種不良情況,包括但不限于出血、感染、麻醉意外、心腦血管意外、臟器損傷、功能障礙、藥物過敏、手術失敗等,甚至可能危及乙方生命安全。甲方已在術前向乙方或其授權代理人詳細說明手術風險,并取得了乙方或其授權代理人的理解和同意。2.盡管甲方會盡最大努力采取預防措施,但手術仍有可能出現并發癥。并發癥是指在手術治療過程中,因各種原因導致的與手術相關的不良后果。如乙方出現并發癥,甲方將積極采取相應的治療措施,但乙方應理解并承擔可能由此產生的額外費用及風險。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定或相關醫療規范為乙方實施手術,導致手術失敗或給乙方造成損害的,甲方應承擔相應的賠償責任,賠償范圍包括但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金(如構成殘疾)、死亡賠償金(如導致死亡)、精神損害撫慰金等。若甲方泄露乙方個人信息及病情,給乙方造成損失的,應依法賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定支付手術費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權暫停手術,并要求乙方支付已產生的費用及違約金。若乙方未如實告知甲方與手術相關的信息,導致手術出現不良后果的,乙方應自行承擔相應責任,甲方不承擔由此產生的賠償責任。六、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議,甲乙雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):____________
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