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文檔簡介
術后拆鋼板協議書?甲方(患者姓名):__________________性別:______身份證號碼:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(醫療機構名稱):__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方因[具體受傷原因]接受手術并體內植入鋼板,現需要進行拆鋼板手術,乙方具備相應的醫療資質和技術條件為甲方提供該手術服務。根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上,經充分協商,就甲方術后拆鋼板事宜達成如下協議:一、手術服務內容及要求1.手術項目:為甲方實施拆鋼板手術,具體手術部位為[詳細手術部位]。2.手術時間:雙方協商確定手術時間為[具體日期及時間段],但乙方應提前[X]天通知甲方,如因特殊情況需要變更手術時間,乙方應提前[X]天通知甲方,并取得甲方書面同意。3.手術預期效果:乙方應盡最大努力確保手術順利進行,成功拆除甲方體內鋼板,緩解甲方因鋼板植入帶來的不適,并使甲方身體狀況得到相應改善。但手術效果可能受到多種因素影響,乙方對此不做絕對保證。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解手術相關信息,包括手術流程、風險、預期效果等。有權要求乙方按照本協議約定提供手術服務。對手術過程及結果有疑問時,有權向乙方進行咨詢。2.義務如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、病史等與手術相關的信息,如因隱瞞或虛報相關信息導致手術出現不良后果,甲方應自行承擔責任。按照乙方要求進行術前各項檢查,配合乙方做好手術準備工作。按照本協議約定支付手術費用。在手術過程中及術后應遵循乙方的醫囑進行護理和康復,如因自身原因不遵守醫囑導致不良后果,甲方應自行承擔責任。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付手術費用。根據甲方的病情及身體狀況,制定合理的手術方案。在手術過程中,根據實際情況對手術方案進行必要的調整,但應及時告知甲方并取得甲方書面同意。2.義務具備實施本手術所需的合法資質和專業技術人員,確保手術在安全、有效的前提下進行。向甲方充分說明手術的必要性、風險、注意事項等相關信息,保障甲方的知情權。嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,制定并落實完善的手術風險評估及防范措施,確保手術質量和安全。為甲方提供必要的術前檢查和術后護理指導,安排經驗豐富的醫護人員負責甲方的手術及護理工作。對甲方的個人隱私予以保密,不得泄露甲方的病情及個人信息。三、手術費用及支付方式1.手術費用:本次拆鋼板手術費用總計為人民幣[X]元(大寫:__________________元整)。該費用包含手術費、麻醉費、藥品費、檢查費、護理費等與手術相關的所有費用,但不包括可能出現的特殊耗材費用及因甲方自身原因導致的額外費用。2.支付方式:甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內支付手術費用的[X]%作為預付款,即人民幣[X]元(大寫:__________________元整);在手術成功完成后,甲方應在[X]個工作日內支付剩余手術費用,即人民幣[X]元(大寫:__________________元整)。乙方應在收到甲方每筆款項后及時開具合法有效的發票。四、手術風險及并發癥1.手術風險任何手術都存在一定風險,包括但不限于出血、感染、麻醉意外、損傷周圍組織器官、術后疼痛、腫脹、功能受限等。乙方已向甲方充分說明手術可能存在的風險,甲方對此表示理解并愿意承擔相應風險。盡管乙方將盡最大努力降低手術風險,但由于個體差異及其他不可預見的因素,仍有可能出現未能完全避免的手術風險及并發癥。2.并發癥處理若甲方在術后出現手術風險或并發癥,乙方應積極采取相應的治療措施進行處理。對于因乙方醫療過錯導致的手術風險及并發癥,乙方應承擔相應的賠償責任;對于因甲方自身特殊體質、病情復雜程度等不可預見、不可避免的因素導致的手術風險及并發癥,乙方應及時告知甲方相關情況,并協助甲方進行治療,乙方不承擔賠償責任,但應盡合理的救助義務。五、保密條款1.雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方泄露或用于本協議以外的其他目的。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定支付手術費用,每逾期一天,應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的,乙方有權暫停手術服務,并要求甲方支付已發生的費用及違約金。若甲方未按照乙方要求進行術前檢查或術后護理,導致手術出現不良后果或影響手術效果的,甲方應自行承擔全部責任,并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反本協議約定的保密義務,應向乙方支付違約金人民幣[X]元,并賠償乙方因此遭受的全部損失。如損失難以計算的,賠償金額按照乙方因甲方違約行為所遭受的直接經濟損失及預期可得利益損失確定。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的時間、質量要求為甲方提供手術服務,每逾期一天,應按照手術費用的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的,甲方有權解除本協議,并要求乙方返還已支付的手術費用及按照銀行同期貸款利率支付利息,同時賠償甲方因此遭受的損失。若乙方違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,導致甲方在手術過程中受到損害或出現醫療事故的,乙方應按照相關法律法規的規定承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、死亡賠償金等。若乙方違反本協議約定的保密義務,應向甲方支付違約金人民幣[X]元,并賠償甲方因此遭受的全部損失。如損失難以計算的,賠償金額按照甲方因乙方違約行為所遭受的直接經濟損失及預期可得利益損失確定。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。
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