白血病安全協議書?甲方：姓名：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方：機構名稱：__________________法定代表人：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方患有白血病，需要接受相關治療及服務；乙方具備提供與白血病治療相關的專業服務能力。為明確雙方的權利義務，保障甲方在治療過程中的安全及相關權益，根據《中華人民共和國民法典》及其他相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述（一）治療服務內容1.乙方為甲方提供白血病的診斷、治療方案制定及實施服務。乙方將根據甲方的具體病情，組織專業醫療團隊進行會診，綜合考慮甲方的身體狀況、病情階段等因素，制定個性化的治療方案，包括但不限于化療、放療、靶向治療、免疫治療、骨髓移植等治療手段的選擇及具體實施計劃。2.提供治療過程中的病情監測與評估服務。乙方安排專業醫護人員定期對甲方進行身體檢查、實驗室檢測（如血常規、骨髓穿刺檢查等），及時了解甲方的病情變化，并根據監測結果調整治療方案，確保治療的有效性和安全性。3.為甲方提供治療期間的護理服務。護理人員將按照護理規范和操作流程，為甲方提供生活護理（如飲食照料、個人衛生護理等）、病情觀察護理（密切觀察甲方的生命體征、病情變化等）、治療護理（協助醫生進行治療操作、給藥等），以及康復指導服務，幫助甲方盡快恢復身體功能。（二）藥品及醫療用品供應1.乙方負責為甲方提供治療所需的藥品。藥品的供應將嚴格按照國家藥品管理法律法規及相關診療規范進行，確保藥品的質量、安全性和有效性。乙方將建立藥品采購、儲存、發放等管理制度，對藥品的來源、質量進行嚴格把控，確保甲方使用的藥品均為正規渠道采購的合格產品。2.乙方為甲方提供治療過程中所需的必要醫療用品，如注射器、輸液器、消毒用品等。醫療用品的采購同樣遵循相關法律法規和質量標準，確保其符合醫療使用要求，保障甲方的醫療安全。（三）康復指導與支持1.在治療結束后，乙方為甲方提供康復指導服務。包括但不限于飲食營養建議、適當運動指導、心理調適指導等，幫助甲方在康復期間保持良好的身體狀態和心理狀態，促進身體機能的恢復和提高生活質量。2.乙方為甲方提供康復期間的隨訪服務。定期與甲方溝通，了解其康復情況，解答甲方在康復過程中遇到的問題，并根據需要提供進一步的醫療建議和支持。二、權利與義務（一）甲方的權利與義務1.權利有權了解乙方為其制定的治療方案、治療過程及預后情況等相關信息，乙方應如實、詳細地向甲方進行解釋說明。有權自主選擇是否接受乙方提供的各項治療服務、藥品及醫療用品，但需在充分了解相關風險和后果的前提下做出決定。在治療過程中，如對乙方的醫療服務、藥品質量等存在疑問或不滿意，有權向乙方提出詢問、建議或投訴，乙方應及時給予回應和處理。有權要求乙方保護其個人隱私和醫療信息安全，乙方應嚴格遵守相關法律法規和醫療行業規范，對甲方的隱私信息予以保密。2.義務如實向乙方告知自己的病情、病史、過敏史、家族病史等與治療相關的重要信息，不得隱瞞或虛報，否則因甲方隱瞞信息導致的不良后果由甲方自行承擔。按照乙方制定的治療方案積極配合治療，按時接受各項檢查、治療和護理，遵守醫院的規章制度和作息時間。按照約定支付治療費用及相關費用，不得拖欠。如因甲方原因逾期支付費用，應按照約定承擔相應的違約責任。在治療期間，如出現病情變化或突發不適，應及時告知乙方醫護人員，以便及時采取相應的治療措施。（二）乙方的權利與義務1.權利有權按照本協議約定及相關法律法規、醫療行業規范，向甲方收取治療費用及相關服務費用。根據甲方的病情和身體狀況，有權決定是否為甲方提供某項治療服務或采取某種治療措施，但需向甲方充分說明理由和相關風險。在治療過程中，如甲方不配合治療或違反醫院規章制度，影響治療效果和醫療安全，乙方有權采取相應的措施進行制止或處理。2.義務按照國家法律法規和醫療行業規范，為甲方提供優質、安全、有效的白血病診斷、治療及相關服務。確保治療方案科學合理，治療過程規范嚴謹，醫療服務質量符合行業標準。安排具備相應資質和專業技能的醫護人員為甲方提供醫療服務，并對醫護人員的工作進行監督和管理，確保其認真履行職責，為甲方提供良好的醫療護理服務。為甲方建立完整、準確的病歷檔案，詳細記錄甲方的病情變化、治療過程、用藥情況等信息，并妥善保管。病歷檔案應作為醫療糾紛處理及后續醫療參考的重要依據。對甲方使用的藥品、醫療用品進行嚴格管理和質量控制，確保其質量合格、安全有效。定期對藥品和醫療用品進行盤點和檢查，及時清理過期、變質或失效的物品。為甲方提供治療期間的生活便利和必要的協助，如協助辦理住院手續、安排病房等。同時，關注甲方的心理狀態，提供必要的心理支持和疏導。嚴格遵守醫療服務職業道德，保護甲方的個人隱私和醫療信息安全。未經甲方書面同意，不得向任何第三方泄露甲方的隱私信息和醫療信息。三、費用及支付方式（一）費用明細1.治療費用：包括診斷費、治療費、檢查費、化驗費、護理費等與白血病治療直接相關的費用，具體金額根據實際治療項目和治療周期確定。2.藥品費用：按照實際使用的藥品品種和數量計算費用，藥品價格按照國家物價部門規定的標準執行或雙方協商確定。3.醫療用品費用：根據使用的醫療用品種類和數量計算費用，如注射器、輸液器等，價格按照市場價格或醫院收費標準執行。4.康復指導與隨訪服務費用：涵蓋康復指導咨詢、隨訪溝通等服務費用，具體金額雙方另行協商確定。（二）支付方式1.甲方應在治療開始前[X]個工作日內，向乙方支付治療費用的預付款，預付款金額為預計總費用的[X]%。預付款到賬后，乙方開始為甲方安排治療相關事宜。2.在治療過程中，乙方根據甲方的實際治療進展和費用發生情況，定期向甲方提供費用清單。甲方應在收到費用清單后的[X]個工作日內，對費用進行核對確認。如無異議，應按照清單金額及時支付相應費用。3.治療結束后，乙方根據實際發生的總費用與甲方進行結算。甲方應在結算后的[X]個工作日內，結清剩余費用。如甲方對結算金額有異議，應在收到結算清單后的[X]個工作日內提出書面異議，雙方共同核對賬目，協商解決費用爭議。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定如實告知病情等重要信息，導致乙方制定的治療方案不當或影響治療效果，甲方應承擔由此給乙方及自身造成的全部損失，包括但不限于乙方為糾正治療方案所產生的額外費用、甲方病情延誤導致的健康損害等。2.甲方未按照約定支付治療費用及相關費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停治療服務，直至甲方支付全部費用及違約金為止。因甲方逾期支付費用導致的治療延誤等后果，由甲方自行承擔。3.甲方違反乙方醫院規章制度或不配合治療，影響治療秩序和醫療安全的，乙方有權要求甲方改正。如甲方拒不改正，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付已發生的治療費用及相關費用，同時甲方應按照協議總金額的[X]%向乙方支付違約金。因甲方違約行為給乙方造成的其他損失，甲方應予以賠償。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照國家法律法規和醫療行業規范為甲方提供治療服務，或因乙方醫護人員的過錯導致甲方人身損害或病情延誤等后果，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。同時，乙方應按照協議總金額的[X]%向甲方支付違約金。2.乙方未按照約定提供藥品、醫療用品或康復指導等服務，應及時采取補救措施，并按照未提供服務部分費用的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方未提供服務給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.乙方違反保密義務，泄露甲方的個人隱私和醫療信息，應立即采取措施消除影響，并向甲方支付協議總金額的[X]%作為違約金。如因乙方泄密行為給甲方造成精神損害或其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成全部治療并達到康復標準或雙方協商一致解除協議之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份