危重病人病情觀察要點

綿陽市八醫院邱蓮花第一頁，共四十三頁。1一、病情觀察的概念及意義二、病情觀察的根本方法三、危重病人病情觀察的主要內容

學習目錄第二頁，共四十三頁。2一、病情觀察的概念和意義第三頁，共四十三頁。病情觀察：

即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程。3一、病情觀察的概念和意義第四頁，共四十三頁。4及時發現病情變化為治療護理提供科學依據病情觀察的意義一、病情觀察的概念和意義第五頁，共四十三頁。5視診：營養、意識

體位、姿勢觸診：包塊叩診：心肺腹聽診：心肺腹嗅診：特殊氣味〔一〕直接觀察法二、病情觀察的根本方法第六頁，共四十三頁。〔二〕間接觀察法通過與醫生、家屬的交流及相關實驗室、儀器設備的檢查獲得疾病信息。6二、病情觀察的根本方法第七頁，共四十三頁。三、危重病人病情觀察要點〔一〕一般情況的觀察〔二〕特殊系統的觀察〔三〕各管路的觀察7第八頁，共四十三頁。81.面容與表情〔1〕急性病容：急性感染性疾病〔2〕慢性病容：惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核〔3〕肝病面容〔4〕腎病面容〔5〕二尖瓣面容：風濕性心臟病二尖瓣狹窄〔6〕苦笑面容：破傷風〔一〕一般情況的觀察第九頁，共四十三頁。2.體位被動體位：極度衰竭或意識喪失者強迫體位：強迫仰臥位

：急性腹膜炎

強迫側臥位：胸膜炎或胸腔積液強迫坐位：心肺功能不全者

輾轉體位：膽石癥、腎絞痛角弓反張位：破傷風及小兒腦炎〔一〕一般情況的觀察第十頁，共四十三頁。3.皮膚與粘膜〔1〕顏色蒼白：休克、虛脫發紅：發熱性疾病或CO中毒發紺：心肺疾病、亞硝酸鹽中毒黃染：黃疸：惡性貧血或溶血，病毒性肝炎、肝癌白斑：癌前病變11〔一〕一般情況的觀察第十一頁，共四十三頁。3.皮膚與粘膜〔2〕皮下出血瘀點：出血斑點直徑<2mm紫癜：出血斑點直徑3-5mm瘀斑：出血斑點直徑>5mm血腫：片狀出血伴皮膚隆起〔一〕一般情況的觀察第十二頁，共四十三頁。3.皮膚與粘膜〔3〕水腫輕度：僅發生于眼瞼、脛骨前及踝部皮下組織中度：全身疏松組織均有水腫重度：低垂部位皮膚緊張發亮甚至有體液滲出〔一〕一般情況的觀察第十三頁，共四十三頁。141、神經系統的觀察(1〕意識〔二〕特殊系統的觀察第十四頁，共四十三頁。15〔2〕瞳孔的觀察〔二〕特殊系統的觀察正常瞳孔直徑2~5mm，兩側等大等圓，遇光收縮，昏暗處擴大。對光反響消失：病情危重或深昏迷

1、神經系統的觀察第十五頁，共四十三頁。16雙側瞳孔縮小：有機磷、嗎啡等中毒；雙側瞳孔散大：阿托品中毒等；單側瞳孔縮小：同側小腦幕裂孔疝的初期；單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；

〔二〕特殊系統的觀察〔2〕瞳孔的觀察1、神經系統的觀察第十六頁，共四十三頁。172.循環系統的觀察(1)心率〔heartrate〕：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，異常可見于顱內壓增高、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，異常見于發熱、甲亢、休克、低氧血癥。〔二〕特殊系統的觀察第十七頁，共四十三頁。182.循環系統的觀察(2)心律〔rhythmoftheheart〕：為心臟跳動的節律，正常人心律規那么，最常見的心律失常是心房顫抖和期前收縮。

心電圖表現如下：〔二〕特殊系統的觀察第十八頁，共四十三頁。19正常心電圖第十九頁，共四十三頁。20心律失常房顫、早搏、心動過緩、心動過速正常。第二十頁，共四十三頁。212.循環系統的觀察(3〕脈搏：節律異常

脈搏短絀：常見于心房纖顫。記錄方式為心率/脈率如110次/82次/分鐘

〔二〕特殊系統的觀察第二十一頁，共四十三頁。222.循環系統的觀察(4〕血壓影響血壓增高干擾因素氣道受阻尿潴留而導致的膀胱內壓上升興奮、嘔吐、劇烈活動、進食后、用力排便體位變換部位：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。“四定〞很重要！

〔二〕特殊系統的觀察第二十二頁，共四十三頁。232.循環系統的觀察(5)中心靜脈壓/CVP：是反映循環血量及右心功能的重要指標。CVP正常值5—12cmH20。〔1〕CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏。〔2〕CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。

〔二〕特殊系統的觀察第二十三頁，共四十三頁。243.呼吸系統的觀察(1〕深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規那么的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。〔二〕特殊系統的觀察第二十四頁，共四十三頁。253.呼吸系統的觀察(2〕頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發熱、疼痛、甲亢等呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等〔二〕特殊系統的觀察第二十五頁，共四十三頁。263.呼吸系統的觀察(3〕呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。〔二〕特殊系統的觀察第二十六頁，共四十三頁。273.呼吸系統的觀察(4)正確判斷痰色異常：黃色膿痰--化膿性肺炎或支氣管炎鐵銹色痰--肺炎球菌性肺炎〔大葉性肺炎〕紅色血痰--肺結核、肺膿腫、肺癌紅色泡沫樣痰--急性左心衰竭灰黑色痰--煙塵吸入黃綠色痰—銅綠假單胞菌感染〔二〕特殊系統的觀察第二十七頁，共四十三頁。28

3.呼吸系統的觀察〔5〕動脈血氧分壓是肺換氣功能的重要指標，正常值為80-100mmHg。60-80mmHg為輕度缺氧40-59mmHg為中度缺氧＜40mmHg為重度缺氧〔6〕血氧飽和度正常值為95-100%。〔二〕特殊系統的觀察第二十八頁，共四十三頁。294.泌尿系統的觀察(1)尿量異常多尿：尿崩癥、糖尿病等。注意①監測血壓以防血容量缺乏;②監測血鉀防止低鉀。少尿或無尿。休克、發熱、肝、腎功能衰竭等。注意：應及早進行透析治療，監測血鉀。〔二〕特殊系統的觀察第二十九頁，共四十三頁。304.泌尿系統的觀察(2〕尿色異常

血尿：尿呈洗肉水色。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色。膽紅素尿：尿呈黃褐色。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。膿尿：泌尿系感染〔二〕特殊系統的觀察第三十頁，共四十三頁。314.泌尿系統的觀察(3〕氣味異常新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。(4)常見的排尿形態異常尿失禁尿潴留〔二〕特殊系統的觀察第三十一頁，共四十三頁。325.體溫的觀察(1〕體溫過高低熱37.3—380C中等熱38.1—390C高熱39.1—410C超高熱410C以上

(2〕體溫過低輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C

〔二〕特殊系統的觀察第三十二頁，共四十三頁。336.血液系統的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點、瘀斑。血液系統的實驗室檢測〔二〕特殊系統的觀察第三十三頁，共四十三頁。347.水、電解質、酸堿平衡觀察

準確記錄出入量至關重要!〔二〕特殊系統的觀察第三十四頁，共四十三頁。358.消化系統的觀察〔1〕腹痛部位：中上腹？右上腹？左下腹？下腹痛？右下腹？

〔二〕特殊系統的觀察第三十五頁，共四十三頁。368.消化系統的觀察〔2〕嘔吐：上消化道梗阻，糞臭味〔3〕嘔血：顏色、量，周圍循環衰竭。〔4〕便血：柏油樣便-上消化道出血鮮紅或暗紅-下消化道出血〔5〕腹瀉：〔6〕便秘：腸梗阻〔二〕特殊系統的觀察第三十六頁，共四十三頁。〔三〕各管路的觀察1.胃管

〔1〕判斷導管正確位置〔2〕病人的體位〔3〕胃腸減壓時觀察引流液的量及顏色第三十七頁，共四十三頁。〔三〕各管路的觀察2.尿管

〔1〕導尿管是否脫出、受壓〔2〕定時更換集尿袋，及時傾倒尿液，記錄尿量，防止尿液返流。〔3〕顏色、氣味、透明度

第三十八頁，共四十三頁。393.中心靜脈插管的護理〔1〕穿刺點〔2〕周圍皮膚〔3〕固定〔4〕通暢〔三〕各管路的觀察第三十九頁，共四十三頁。404.各傷口引流管〔1〕通暢〔2〕引流液性質、顏色、量〔3〕固定〔三〕各管路的觀察第四十頁，共四十三頁。小結：〔