宮腔鏡電切協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機構(gòu)名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)療機構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]（若患者為未成年人或無民事行為能力人，此處填寫患者家屬姓名）性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[患者身份證號碼]地址：[患者或家屬地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方需要進行宮腔鏡電切手術(shù)，甲方具備開展該手術(shù)的醫(yī)療資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方的宮腔鏡電切手術(shù)相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：宮腔鏡電切術(shù)2.手術(shù)目的：針對乙方[具體病情描述，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等疾病名稱]，通過宮腔鏡技術(shù)，使用高頻電刀等器械對病變組織進行切除，以達到治療疾病、緩解癥狀、改善身體狀況的目的。3.手術(shù)范圍：詳細描述手術(shù)涉及的宮腔內(nèi)具體病變部位及切除范圍，例如，切除位于子宮[具體位置]的[病變名稱，如肌瘤大小、息肉數(shù)量及位置等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及相關(guān)檢查結(jié)果，制定合理的手術(shù)方案，并在實施手術(shù)前向乙方或其家屬充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險、替代治療方案等情況，取得乙方或其家屬的書面同意。按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及醫(yī)院的規(guī)章制度，合理收取手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。在手術(shù)過程中，如因乙方病情變化或出現(xiàn)意外情況，有權(quán)根據(jù)實際情況調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時告知乙方或其家屬。2.義務(wù)組建專業(yè)的醫(yī)療團隊，確保手術(shù)由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生、護士等人員進行操作。為乙方提供必要的術(shù)前檢查，包括但不限于婦科檢查、B超檢查、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，以全面評估乙方的身體狀況，確定是否適合進行手術(shù)。在手術(shù)前，向乙方或其家屬詳細說明手術(shù)的流程、風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施等，并簽署手術(shù)知情同意書。嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，按照規(guī)范的操作流程進行手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。術(shù)后為乙方提供必要的護理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，密切觀察乙方的術(shù)后恢復(fù)情況，及時處理可能出現(xiàn)的問題。對乙方的個人信息及醫(yī)療資料嚴格保密，不得泄露給無關(guān)第三方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細情況，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)期效果等，要求甲方進行充分的解釋說明。在簽署手術(shù)知情同意書前，有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)及選擇合適的治療方案。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，監(jiān)督手術(shù)過程及術(shù)后護理質(zhì)量。對甲方收取的醫(yī)療費用有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方提供費用明細清單。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病史、過敏史、藥物不良反應(yīng)等情況，配合甲方進行必要的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作。簽署手術(shù)知情同意書，表明已充分了解手術(shù)相關(guān)情況，并自愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。按照甲方的要求，在手術(shù)前做好個人衛(wèi)生準(zhǔn)備，如洗澡、更換病號服等。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。在術(shù)后遵守醫(yī)囑，配合甲方進行康復(fù)治療和護理，按時服藥、定期復(fù)查。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次宮腔鏡電切手術(shù)費用總計為人民幣[X]元，該費用包含手術(shù)費、麻醉費、術(shù)中耗材費、術(shù)后護理費等與手術(shù)直接相關(guān)的費用，但不包括可能因特殊情況產(chǎn)生的額外費用，如輸血費、特殊藥品費等。具體費用明細見附件《宮腔鏡電切手術(shù)費用清單》。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；剩余費用在手術(shù)完成后的[X]個工作日內(nèi)結(jié)清。甲方應(yīng)在收到乙方支付的費用后，為乙方開具正規(guī)的醫(yī)療收費票據(jù)。四、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥1.雖然甲方將盡最大努力確保手術(shù)的成功和乙方的安全，但宮腔鏡電切手術(shù)仍存在一定風(fēng)險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括但不限于：出血：手術(shù)過程中或術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的出血，嚴重時可能需要再次手術(shù)止血。感染：如宮腔感染、盆腔感染等，可能導(dǎo)致發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等癥狀，需要使用抗生素治療。子宮穿孔：在操作過程中有可能導(dǎo)致子宮穿孔，嚴重時可能損傷周圍臟器，需要根據(jù)具體情況進行相應(yīng)的處理，甚至可能需要開腹手術(shù)。水中毒：手術(shù)中大量灌流液吸收可能引起水中毒，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊等癥狀，需要及時處理。對麻醉藥物過敏：可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，危及生命。電損傷：如周圍組織電灼傷等。術(shù)后粘連：宮腔內(nèi)可能形成粘連，影響月經(jīng)及生育功能，必要時需再次手術(shù)分離粘連。其他難以預(yù)見的風(fēng)險和并發(fā)癥。2.甲方在手術(shù)前已向乙方或其家屬充分說明上述風(fēng)險及并發(fā)癥，并在手術(shù)知情同意書中詳細列舉。乙方或其家屬在簽署手術(shù)知情同意書時，已充分理解并接受這些風(fēng)險。如手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)上述風(fēng)險及并發(fā)癥，甲方將積極采取相應(yīng)的治療措施，但不承擔(dān)因不可抗力、乙方自身特殊體質(zhì)或未遵守醫(yī)囑等原因?qū)е碌牟涣己蠊Ｎ濉⑦`約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任：如因甲方醫(yī)療過錯導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，給乙方身體造成損害的，甲方應(yīng)根據(jù)損害程度，按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個人信息或醫(yī)療資料，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)消除影響、賠禮道歉及賠償損失等責(zé)任。若甲方未按照約定的時間和質(zhì)量要求為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，影響手術(shù)效果或乙方康復(fù)的，甲方應(yīng)采取補救措施，并根據(jù)乙方實際損失給予一定的經(jīng)濟補償。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任：如乙方未如實告知病史、過敏史等重要信息，影響手術(shù)決策或?qū)е率中g(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任及甲方的損失。若乙方未按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部欠費及違約金。若乙方違反術(shù)后醫(yī)囑，不配合康復(fù)治療和護理，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次宮腔鏡電切手術(shù)相關(guān)事宜處理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形