斷激素皮炎協議書?甲方（患者姓名）：______________________身份證號：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（醫療機構名稱）：______________________統一社會信用代碼：______________________法定代表人：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方患有激素皮炎，希望通過乙方的專業治療服務達到治愈或改善的目的，乙方具備提供相關治療服務的專業資質和能力。雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方接受乙方的斷激素皮炎治療服務事宜達成如下協議：一、服務內容及目標1.服務內容乙方為甲方提供全面的斷激素皮炎治療服務，包括但不限于專業的皮膚診斷、個性化治療方案制定、藥物治療、物理治療、皮膚護理指導等。具體治療方案將根據甲方的病情嚴重程度、皮膚狀況以及個體差異進行定制。2.服務目標乙方致力于通過科學、規范的治療方法，幫助甲方減輕激素皮炎癥狀，逐步修復受損皮膚屏障功能，最終實現臨床治愈或顯著改善病情，提高甲方的皮膚健康水平和生活質量。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方提供的治療服務內容、流程、預期效果以及收費標準等詳細信息。有權根據自身情況選擇是否接受乙方制定的治療方案。在治療過程中，如對治療效果、服務質量等有任何疑問或不滿，有權向乙方提出咨詢和反饋。2.義務如實向乙方告知自身的病史、過敏史、用藥史以及當前皮膚狀況等相關信息，確保乙方能夠準確了解病情，制定合理的治療方案。按照乙方的要求按時前來接受治療，遵守治療期間的各項注意事項，積極配合乙方完成治療過程。按照本協議約定按時支付治療費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與病情相關的信息，以便準確診斷和制定治療方案。根據甲方的病情和治療需要，合理安排治療時間和治療項目。按照本協議約定收取治療費用。2.義務為甲方提供專業、規范、安全的治療服務，確保治療過程符合醫療行業標準和相關法律法規要求。由具備相應資質和經驗的醫護人員為甲方進行治療，并在治療前向甲方詳細說明治療方案、風險及注意事項。妥善保管甲方的病歷資料、治療記錄等信息，保護甲方的隱私和個人信息安全。在治療過程中，密切關注甲方的病情變化，根據實際情況及時調整治療方案，確保治療效果。為甲方提供治療后的康復指導和護理建議，幫助甲方鞏固治療效果，預防病情復發。三、治療費用及支付方式1.治療費用甲方本次斷激素皮炎治療的總費用為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含乙方提供的診斷、治療、藥物、護理指導等各項服務費用，但不包括可能產生的額外檢查費用、特殊藥品費用以及因甲方個人原因導致的超出正常治療范圍的費用。2.支付方式甲方應在簽訂本協議后的______個工作日內，向乙方支付治療費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）。在治療過程中，根據實際治療進度和費用產生情況，甲方應在每次治療結束后的______個工作日內支付相應的治療費用。治療結束后，雙方進行費用結算，如甲方已支付的預付款超過實際總費用，乙方應在結算后的______個工作日內將剩余款項退還甲方；如甲方已支付的預付款不足實際總費用，甲方應在結算后的______個工作日內補足差額。四、治療周期及療程安排1.治療周期根據甲方的病情嚴重程度和治療反應，預計本次斷激素皮炎治療周期為______個月。具體治療周期將根據實際治療效果進行適當調整。2.療程安排乙方將為甲方制定詳細的療程計劃，每個療程包含特定的治療項目和時間安排。療程計劃將在治療開始前告知甲方，甲方應按照療程計劃按時接受治療，以確保治療的連續性和有效性。五、治療效果及評估1.治療效果評估標準乙方將根據甲方治療前后的皮膚癥狀變化、皮膚屏障功能指標檢測結果等綜合因素評估治療效果。具體評估標準如下：顯效：皮膚癥狀明顯減輕，紅斑、丘疹、瘙癢等癥狀基本消失，皮膚屏障功能顯著改善，經檢測相關指標達到正常范圍或接近正常范圍。有效：皮膚癥狀有所減輕，紅斑、丘疹等癥狀部分緩解，皮膚屏障功能有所改善，檢測指標較治療前有一定程度的提升。無效：皮膚癥狀無明顯改善或加重，皮膚屏障功能無變化或進一步惡化。2.評估時間及方式在每個療程結束后，乙方將對甲方的治療效果進行評估。評估方式包括醫生面診、皮膚癥狀觀察記錄以及必要時的皮膚檢測等。乙方將向甲方提供詳細的評估報告，告知甲方治療效果及后續治療建議。六、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。七、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定按時支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停治療服務，直至甲方支付全部費用及違約金。若甲方未如實告知乙方相關病情信息，導致乙方制定的治療方案不合理或治療效果受到影響，甲方應自行承擔相應后果，并不得以此為由要求乙方承擔責任。若甲方違反本協議約定的保密義務，應向乙方支付違約金人民幣______元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定提供專業、規范、安全的治療服務，導致甲方人身損害或病情加重，乙方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費等直接損失以及因治療效果未達預期給甲方造成的間接損失。若乙方違反本協議約定的保密義務，應向甲方支付違約金人民幣______元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方未按照本協議約定的治療周期和療程安排為甲方提供治療服務，導致治療效果受到影響，乙方應采取積極措施進行補救，并根據實際情況減免甲方相應的治療費用。八、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。甲