門急診病歷質(zhì)控檢查評分標(biāo)準(zhǔn)門急診病歷是重要的醫(yī)療記錄，包含了患者的診斷、治療以及護(hù)理信息。為了確保病歷的質(zhì)量，需要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控檢查。本評分標(biāo)準(zhǔn)旨在為門急診病歷質(zhì)控檢查提供參考，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提升。kh作者：評分標(biāo)準(zhǔn)目的提高醫(yī)療質(zhì)量通過評估病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作流程，提升醫(yī)療服務(wù)水平。規(guī)范診療行為確保病歷記錄完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員遵循醫(yī)療規(guī)范，提高醫(yī)療安全。加強(qiáng)醫(yī)療管理為醫(yī)院管理提供參考依據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取改進(jìn)措施，提高醫(yī)院管理效率。促進(jìn)學(xué)科發(fā)展通過對病歷質(zhì)量的持續(xù)評估和改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。評分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范(2018)》相關(guān)法律法規(guī)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)院管理制度醫(yī)院制定的病歷書寫管理制度以及質(zhì)量控制規(guī)范。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1病歷基本信息包括患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷等基本信息。2病歷書寫規(guī)范規(guī)范包括書寫格式、字體、字號、病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)等。3病歷內(nèi)容完整性包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等。4診療依據(jù)充分性包括診斷依據(jù)、治療方案選擇依據(jù)、藥物選擇依據(jù)等。病歷基本信息評分病歷基本信息評分包括患者基本信息、就診時(shí)間、科室等基本信息的填寫是否完整準(zhǔn)確。評分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范，旨在確保病歷信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。100評分項(xiàng)目姓名、性別、年齡、出生日期、聯(lián)系方式等50評分項(xiàng)目就診時(shí)間、科室、床位號等20評分項(xiàng)目入院方式、診斷、主訴等10評分項(xiàng)目過敏史、既往史等病歷書寫規(guī)范評分病歷書寫規(guī)范評分是門急診病歷質(zhì)控檢查的重要組成部分。評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病歷的書寫格式、內(nèi)容、結(jié)構(gòu)等方面，以確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性、可讀性和可追溯性。具體評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)不同科室的特點(diǎn)進(jìn)行制定，并定期進(jìn)行修訂，以適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療規(guī)范的改變。評分過程中應(yīng)堅(jiān)持客觀、公正的原則，并及時(shí)進(jìn)行反饋和整改。病歷內(nèi)容完整性評分病歷內(nèi)容完整性評分是評估病歷記錄是否全面、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)的重要指標(biāo)。主要考察病歷是否包含所有必要的臨床信息，例如患者的癥狀、體征、診斷、治療、預(yù)后等，以及病歷書寫是否符合相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。評分項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)評分等級患者基本信息姓名、性別、年齡、出生日期、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式等信息完整準(zhǔn)確優(yōu)良中差主訴患者主訴的癥狀、體征和持續(xù)時(shí)間等信息完整準(zhǔn)確優(yōu)良中差現(xiàn)病史患者患病過程、癥狀變化、就診經(jīng)歷等信息完整準(zhǔn)確優(yōu)良中差既往史患者既往患病史、手術(shù)史、過敏史等信息完整準(zhǔn)確優(yōu)良中差家族史患者家族成員患病史等信息完整準(zhǔn)確優(yōu)良中差體格檢查對患者進(jìn)行的體格檢查項(xiàng)目完整準(zhǔn)確，并記錄檢查結(jié)果優(yōu)良中差輔助檢查對患者進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目完整準(zhǔn)確，并記錄檢查結(jié)果優(yōu)良中差診斷患者的診斷明確，符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良中差治療患者接受的治療方案完整準(zhǔn)確，包括藥物、手術(shù)、物理治療等優(yōu)良中差預(yù)后患者治療后病情進(jìn)展情況、預(yù)后評估等信息完整準(zhǔn)確優(yōu)良中差診療依據(jù)充分性評分評分標(biāo)準(zhǔn)評分細(xì)則得分診斷依據(jù)充分診斷依據(jù)完整、客觀、準(zhǔn)確、符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范。10分治療方案依據(jù)充分治療方案依據(jù)完整、合理、符合疾病治療原則和診療規(guī)范。10分檢查指標(biāo)選擇依據(jù)充分檢查指標(biāo)選擇合理、必要、符合疾病診斷和治療的需要。10分用藥依據(jù)充分用藥依據(jù)完整、合理、符合藥物說明書和診療規(guī)范。10分總分40分診療措施合理性評分診療措施合理性評分是門急診病歷質(zhì)控檢查中重要的指標(biāo)之一，旨在評估醫(yī)師對患者的診療方案是否符合相關(guān)規(guī)范和指南，以及是否符合患者的實(shí)際病情。評價(jià)指標(biāo)包括診療方案的制定、用藥選擇、檢查項(xiàng)目選擇等方面的合理性，并根據(jù)具體的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。檢查指標(biāo)選擇合理性評分合格率不合格率檢查指標(biāo)選擇合理性評分指標(biāo)包括基本指標(biāo)、輔助指標(biāo)和特殊指標(biāo)。評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)不同的指標(biāo)類型進(jìn)行調(diào)整。治療方案合理性評分指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)治療方案是否符合患者病情符合患者病情，且與診斷相符，則得滿分；不符合患者病情，或與診斷不相符，則扣分治療方案是否全面治療方案包含必要的治療措施，且沒有遺漏重要項(xiàng)目，則得滿分；治療方案不全面，或遺漏重要項(xiàng)目，則扣分治療方案是否合理治療方案科學(xué)合理，且符合臨床規(guī)范，則得滿分；治療方案不合理，或不符合臨床規(guī)范，則扣分治療方案是否可行治療方案可操作性強(qiáng)，且患者能夠接受，則得滿分；治療方案不可操作，或患者無法接受，則扣分治療方案是否經(jīng)濟(jì)治療方案經(jīng)濟(jì)合理，且符合患者經(jīng)濟(jì)承受能力，則得滿分；治療方案不經(jīng)濟(jì)，或超出患者經(jīng)濟(jì)承受能力，則扣分用藥合理性評分用藥合理性評分主要考察醫(yī)師是否根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)、藥物過敏史等因素，選擇合適的藥物和劑量，并制定合理的用藥方案。評分標(biāo)準(zhǔn)主要包含以下方面：藥物選擇是否合理、劑量是否合適、用藥時(shí)間是否恰當(dāng)、用藥方法是否正確、藥物配伍是否合理、藥物不良反應(yīng)是否及時(shí)處理等。評分標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容和評分細(xì)則應(yīng)根據(jù)不同科室、不同疾病的具體情況進(jìn)行制定。出院情況記錄完整性評分出院情況記錄完整性是指患者在出院時(shí)，醫(yī)院是否完整記錄了患者的出院情況，包括患者的出院診斷、治療情況、用藥情況、出院指導(dǎo)等信息。出院情況記錄完整性評分是評估醫(yī)院病歷質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。完整的出院情況記錄可以幫助患者更好地了解自己的病情，并根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)治療。同時(shí)，完整的出院情況記錄也是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制的重要依據(jù)。出院指征合理性評分出院指征是指患者符合出院條件的具體指標(biāo)，應(yīng)與患者的病情、治療情況、康復(fù)情況等相符。評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包含以下內(nèi)容：出院指征是否明確、是否與患者實(shí)際情況相符、是否符合相關(guān)醫(yī)療規(guī)范、是否經(jīng)過醫(yī)師審核等。評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整，并定期進(jìn)行評估和修訂。出院小結(jié)書寫規(guī)范性評分出院小結(jié)是患者在醫(yī)院接受治療后，醫(yī)師對患者病情及治療情況進(jìn)行總結(jié)的書面文件，是病歷的重要組成部分。出院小結(jié)的書寫規(guī)范性直接影響著醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。因此，對出院小結(jié)的書寫規(guī)范性進(jìn)行評分是病歷質(zhì)控的重要內(nèi)容。出院小結(jié)書寫規(guī)范性評分應(yīng)包括以下內(nèi)容：內(nèi)容完整性、格式規(guī)范性、語言準(zhǔn)確性、書寫清晰度等。評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)范和指南制定，并定期進(jìn)行修訂和完善。出院指導(dǎo)完整性評分評分項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)分值出院指導(dǎo)內(nèi)容完整性包含以下內(nèi)容：1.疾病的診斷和治療情況2.出院后的注意事項(xiàng)3.藥物使用和注意事項(xiàng)4.定期隨訪和復(fù)查的時(shí)間和內(nèi)容5.聯(lián)系方式5分出院指導(dǎo)書寫規(guī)范性文字清晰、規(guī)范、易于理解無錯(cuò)別字、語法錯(cuò)誤3分出院指導(dǎo)內(nèi)容的針對性根據(jù)患者具體情況，提供個(gè)性化的出院指導(dǎo)2分轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄完整性評分轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄完整性評分，是評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。評分標(biāo)準(zhǔn)包括轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面。病歷書寫整潔性評分病歷書寫整潔性評分主要評價(jià)病歷書寫是否規(guī)范，字跡是否清晰，內(nèi)容是否完整，格式是否統(tǒng)一，書寫是否整潔，是否有涂改或污損等。評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定，并應(yīng)定期進(jìn)行評估和修訂，以確保評分標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和有效性。病歷保管完整性評分病歷保管完整性評分用于評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的保管是否符合相關(guān)規(guī)定。評分指標(biāo)包括病歷的完整性、安全性、可追溯性等。指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)病歷完整性所有病歷均完整，無缺頁、漏頁或損壞病歷安全性病歷存儲在安全的環(huán)境中，防止丟失、盜竊或損壞病歷可追溯性所有病歷均可追溯到患者，并記錄所有修改和訪問信息病歷信息保密性評分病歷信息保密性是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要責(zé)任。此評分標(biāo)準(zhǔn)旨在評估機(jī)構(gòu)對病歷信息保密性的重視程度和落實(shí)情況。評分標(biāo)準(zhǔn)評分項(xiàng)分值病歷信息保密制度是否制定了完善的病歷信息保密制度5分病歷信息訪問權(quán)限管理是否對病歷信息訪問權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格管理5分病歷信息泄露事件處理是否建立了完善的病歷信息泄露事件處理機(jī)制5分員工保密意識員工對病歷信息保密意識是否強(qiáng)5分病歷審核過程記錄完整性評分病歷審核過程記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，包括審核人員、審核時(shí)間、審核內(nèi)容、審核意見等。記錄應(yīng)真實(shí)反映審核過程，并妥善保存，以便日后查詢和核實(shí)。記錄的完整性是病歷質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，可以有效提高病歷質(zhì)量，保障患者安全。病歷審核結(jié)果反饋及整改措施評分病歷審核結(jié)果反饋是指審核人員將審核中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤、不足等問題反饋給病歷書寫者，并提出整改意見。整改措施評分是指對病歷書寫者根據(jù)反饋意見進(jìn)行的整改情況進(jìn)行評價(jià)，包括整改及時(shí)性、完整性、有效性等方面。評分指標(biāo)包括反饋及時(shí)性、整改及時(shí)性、整改內(nèi)容完整性、整改效果有效性等。評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)評分指標(biāo)，制定相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)，例如，反饋及時(shí)性為1分，整改及時(shí)性為2分，整改內(nèi)容完整性為3分，整改效果有效性為4分。病歷質(zhì)控體系建設(shè)評分病歷質(zhì)控體系建設(shè)評分旨在評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷質(zhì)控的重視程度，體系建設(shè)的科學(xué)性、完整性和有效性。評分內(nèi)容涵蓋病歷質(zhì)控制度、人員、流程、技術(shù)、信息化建設(shè)等方面，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。病歷質(zhì)控管理制度評分制度完善性制度可操作性制度執(zhí)行力度制度更新頻率制度培訓(xùn)覆蓋率病歷質(zhì)控管理制度評分主要包括制度完善性、制度可操作性、制度執(zhí)行力度、制度更新頻率、制度培訓(xùn)覆蓋率等方面。評分結(jié)果表明，該醫(yī)院病歷質(zhì)控管理制度的完善度較高，但制度執(zhí)行力度和更新頻率仍有待提高。病歷質(zhì)控人員專業(yè)性評分該部分主要評估質(zhì)控人員的專業(yè)知識、技能和經(jīng)驗(yàn)，以確保其能夠勝任病歷質(zhì)控工作。評分指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)分值醫(yī)學(xué)專業(yè)知識掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，熟悉病歷書寫規(guī)范，能夠識別病歷中的錯(cuò)誤和缺陷。20分病歷質(zhì)控技能熟練掌握病歷質(zhì)控方法，能夠獨(dú)立完成病歷質(zhì)控工作，并能提出改進(jìn)意見。20分病歷質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)具有豐富的病歷質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)，能夠有效解決實(shí)際工作中遇到的問題。10分團(tuán)隊(duì)合作精神能夠與其他質(zhì)控人員有效溝通，共同完成工作。10分職業(yè)道德具有良好的職業(yè)道德，能夠嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，維護(hù)病歷質(zhì)量。10分通過對以上指標(biāo)進(jìn)行評分，可以全面評價(jià)病歷質(zhì)控人員的專業(yè)水平，并為提高質(zhì)控工作水平提供參考依據(jù)。病歷質(zhì)控信息化建設(shè)評分病歷質(zhì)控信息化建設(shè)是提升病歷質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的重要手段。信息化系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)病歷的電子化管理、智能審核、數(shù)據(jù)分析等功能，提高病歷質(zhì)控效率和準(zhǔn)確性。醫(yī)院應(yīng)該積極推進(jìn)病歷質(zhì)控信息化建設(shè)，選擇功能完善、安全可靠的系統(tǒng)，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行定制開發(fā)，不斷完善系統(tǒng)功能，提高病歷質(zhì)控水平。90%信息化覆蓋率病歷質(zhì)控信息化系統(tǒng)覆蓋所有臨床科室和醫(yī)務(wù)人員。80%自動(dòng)化審核系統(tǒng)自動(dòng)識別和提示常見病歷錯(cuò)誤，減少人工審核工作量。50%數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)可進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題和改進(jìn)方向。病歷質(zhì)控培訓(xùn)制度評分基礎(chǔ)知識培訓(xùn)專業(yè)技能培訓(xùn)案例分析培訓(xùn)制度規(guī)范培訓(xùn)信息化培訓(xùn)病歷質(zhì)控培訓(xùn)制度評分主要評估培訓(xùn)內(nèi)容的全面性、培訓(xùn)方式的有效性、培訓(xùn)效果的評估方法等方面。通過培訓(xùn)評估，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)工作中的不足，不斷改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容、方式和方法，提高培訓(xùn)效果，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提升。病歷質(zhì)控考核機(jī)制評分指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)分值考核內(nèi)容覆蓋率考核內(nèi)容覆蓋所有病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)30考核指標(biāo)科學(xué)性考核指標(biāo)合理、可衡量、可操作20考核方法多樣性采用多種考核方法，如書面考核、案例分析、現(xiàn)場評估等20考核結(jié)果反饋及時(shí)性及時(shí)反饋考核結(jié)果，并提出改進(jìn)建議15考核結(jié)果應(yīng)用有效性考核結(jié)果應(yīng)用于改進(jìn)病歷質(zhì)量控制工作15病歷質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)評分評分標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)分值持續(xù)改進(jìn)機(jī)制是否建立完善的病歷質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期進(jìn)行質(zhì)量評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定改進(jìn)措施20分改進(jìn)措施落實(shí)改進(jìn)措施落實(shí)情況，效果評估15分人員培訓(xùn)是否定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范、質(zhì)控流程等方面的培訓(xùn)10分信息化建設(shè)是否利用信息化手段進(jìn)行病歷質(zhì)控，提高效率和準(zhǔn)確性10分?jǐn)?shù)據(jù)分析是否對病歷質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)10分