醫療機構病歷管理規定（2013年版）第一章病歷管理的意義與法規概述

1.病歷管理的重要性

病歷是醫療機構對患者診療過程的真實記錄，它既是患者權益的保障，也是醫療機構進行質量控制、科研教學、醫療糾紛處理的重要依據。病歷管理的科學與否，直接關系到醫療質量和患者安全。

2.病歷管理法規的出臺背景

隨著醫療行業的快速發展，醫療機構病歷管理的重要性日益凸顯。為了規范病歷管理，提高醫療質量，保障患者權益，我國于2013年發布了《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》，對醫療機構病歷管理提出了明確要求。

3.病歷管理法規的主要內容

《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》明確了病歷管理的責任主體、病歷的歸檔與保存、病歷的使用與查閱、病歷的復印與封存等方面的規定。

4.病歷管理法規的執行要求

醫療機構應嚴格執行《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》，加強病歷管理，確保病歷的真實性、完整性、連續性和可追溯性。同時，醫療機構應建立健全病歷管理制度，明確各部門和醫務人員的職責，加強培訓和考核，提高病歷管理水平。

5.病歷管理法規的現實意義

《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》的發布，有助于提高醫療機構的病歷管理水平，保障患者權益，預防醫療糾紛，促進醫療行業的健康發展。

6.醫療機構如何落實病歷管理規定

醫療機構應按照法規要求，加強病歷管理，具體操作如下：

-建立健全病歷管理制度，明確各部門和醫務人員的職責；

-加強病歷書寫規范培訓，提高醫務人員的病歷書寫能力；

-建立病歷歸檔與保存制度，確保病歷的真實性、完整性、連續性和可追溯性；

-加強病歷使用與查閱管理，確保病歷信息的安全；

-建立病歷復印與封存制度，保障患者權益；

-定期進行病歷質量檢查，發現問題及時整改。

第二章病歷歸檔與保存的操作流程

1.病歷歸檔前的準備工作

在病歷歸檔前，首先要確保病歷的完整性和準確性。醫護人員需要對病歷進行仔細檢查，確認所有必要的資料都已齊全，比如檢查報告、治療方案、醫囑記錄等。此外，要對病歷進行整理，確保每一份病歷都是按照時間順序排列，方便日后查閱。

2.病歷歸檔的具體步驟

病歷歸檔通常由專門的病歷管理人員負責。他們會按照以下步驟操作：

-接收病歷：從醫護人員手中接過已完成診療的病歷。

-分類整理：將病歷按照病種、就診時間等分類整理。

-編號歸檔：為每份病歷分配一個唯一編號，便于存儲和檢索。

-存儲保管：將病歷放入專用的病歷柜或病歷庫中，按照編號順序存放。

3.病歷保存的環境要求

病歷的保存環境需要干燥、通風、防潮、防蟲蛀。病歷柜應使用不易變形的材料，避免病歷因潮濕而損壞。同時，病歷庫的溫度和濕度要嚴格控制，以防病歷霉變。

4.病歷保存的期限

根據《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》，病歷的保存期限通常不少于15年。對于特殊病例，如涉及醫療糾紛、重大醫療事故的病歷，保存期限可能需要更長。

5.病歷的數字化保存

隨著科技的發展，越來越多的醫療機構開始采用電子病歷系統。電子病歷的保存不僅減少了紙質病歷的存儲空間，還提高了病歷的檢索效率。在數字化保存過程中，要注意數據備份，防止數據丟失。

6.病歷歸檔與保存的實操細節

-定期檢查病歷柜，確保病歷的存放安全。

-對病歷進行定期清點和維護，防止病歷丟失或損壞。

-建立病歷歸檔和保存的登記制度，記錄病歷的流轉情況。

-加強對病歷管理人員的培訓，確保他們了解病歷歸檔與保存的規范操作。

第三章病歷使用與查閱的規范操作

1.病歷使用的日常場景

病歷在日常醫療活動中經常被使用，比如醫生為患者復診時需要查閱之前的病歷，護士執行醫囑時需要核對病歷信息，以及醫院進行質量控制、科研和教學活動時都會用到病歷。

2.病歷查閱的權限管理

不是所有人都能查閱病歷，醫院會嚴格規定查閱權限。一般只有負責該患者的醫務人員才有權限查閱病歷，其他人如需查閱，必須得到患者或醫院的授權。

3.病歷查閱的實操流程

在實際操作中，查閱病歷通常遵循以下流程：

-確認身份：查閱者需證明自己的身份和查閱病歷的合法性。

-登記記錄：在病歷查閱登記簿上記錄查閱者的信息、查閱時間和病歷編號。

-查閱病歷：在指定的區域查閱病歷，不得隨意攜帶病歷離開。

-歸還病歷：查閱完畢后，應將病歷歸還到原位置，并確保病歷的完整無損。

4.病歷使用的注意事項

-保護隱私：查閱病歷時要嚴格遵守患者隱私保護規定，不得泄露患者信息。

-保持整潔：查閱過程中要保證病歷的清潔，不得在病歷上涂改或折疊。

-遵守時限：對于需要臨時借出的病歷，要按時歸檔，不得長時間占用。

5.病歷的借閱管理

有時，醫生可能需要將病歷帶出醫院進行會診或學術交流，這時候就需要進行借閱管理：

-借閱申請：醫生需填寫借閱申請表，說明借閱理由和期限。

-審批流程：申請表需經過相關部門審批，同意后方可借出。

-借閱記錄：在病歷借閱記錄中詳細記錄借出時間、歸還時間等信息。

-歸還確認：病歷歸還時，管理人員需檢查病歷的完整性，并確認歸還。

6.病歷使用與查閱的實操細節

-定期檢查病歷查閱登記簿，確保記錄的準確性和完整性。

-對病歷進行定期維護，避免因為頻繁查閱而導致的磨損。

-增強醫務人員對病歷使用與查閱規范的培訓，提高他們的規范意識。

第四章病歷復印與封存的規范流程

1.病歷復印的常見需求

在實際醫療活動中，病歷復印通常是為了滿足患者轉診、復診、理賠或者法律訴訟的需要。患者或其代理人、保險公司、律師等可能需要復印病歷資料。

2.病歷復印的申請流程

病歷復印需要按照一定的流程進行：

-提交申請：患者或代理人需向醫院提交書面申請，說明復印病歷的原因和用途。

-核驗身份：醫院會核驗申請人的身份，確保其有權獲取病歷資料。

-收費標準：醫院會按照規定的收費標準收取復印費用。

-復印過程：在專門的復印區域進行，由專業人員操作，確保病歷信息的準確無誤。

3.病歷復印的注意事項

-保護隱私：在復印過程中，要注意保護患者的隱私，不得泄露無關信息。

-完整復印：確保病歷資料的完整性，不得遺漏任何重要頁面。

-監督復印：病歷復印應在醫務人員的監督下進行，防止病歷資料被濫用。

4.病歷封存的操作場景

病歷封存通常發生在醫療糾紛、投訴或法律訴訟的情況下，為了保留證據，需要對相關病歷進行封存。

5.病歷封存的規范操作

病歷封存的流程如下：

-提交封存申請：由醫療機構、患者或相關法律機構提出封存申請。

-審批通過：經過醫療機構負責人審批，決定是否進行封存。

-封存過程：在監督人員在場的情況下，將病歷放入封存袋中，密封并標注封存日期和封存人信息。

-保存封存病歷：將封存的病歷存放在專門的保管區域，確保不被隨意查閱或篡改。

6.病歷復印與封存的實操細節

-建立病歷復印與封存的詳細記錄，包括申請人信息、復印或封存原因、時間等。

-對于封存病歷，要定期檢查封存狀態，確保封存袋的完整性。

-對參與病歷復印與封存的工作人員進行培訓，確保他們了解和遵守相關法規和流程。

-在病歷復印與封存的過程中，要嚴格遵守法律法規，確保患者權益不受侵害。

第五章病歷管理中的法律責任與倫理道德

1.病歷管理的法律責任

在病歷管理中，醫療機構和醫務人員需要承擔相應的法律責任。如果病歷管理不善，導致病歷丟失、泄露患者隱私或者病歷被篡改，醫療機構和醫務人員可能會面臨法律責任追究，包括但不限于行政處分、罰款甚至刑事責任。

2.病歷泄露的后果

病歷信息包含患者隱私，一旦泄露，可能會對患者的名譽、工作和生活造成嚴重影響。因此，醫療機構必須采取有效措施保護病歷信息的安全。

3.法律責任的實操應對

-建立嚴格的病歷查閱權限制度，確保只有授權人員才能接觸病歷。

-加強醫務人員法律法規培訓，提高他們的法律意識。

-在病歷管理中采取技術手段，如電子病歷系統加密、設置訪問日志等，以監控和防止病歷泄露。

4.倫理道德在病歷管理中的體現

病歷管理不僅僅是法律規定的責任，更是醫務人員倫理道德的體現。醫務人員應當尊重患者隱私，誠實守信，維護醫療行業的良好形象。

5.倫理道德的實操細節

-醫務人員在處理病歷信息時，要始終遵循“最小化原則”，只獲取和分享完成醫療活動所必需的信息。

-在與患者溝通時，醫務人員應主動告知患者隱私保護的相關政策，取得患者的信任和理解。

-醫院應定期舉辦倫理道德培訓，提升醫務人員的職業素養。

6.處理倫理道德沖突

在病歷管理中，可能會遇到倫理道德與法律規定的沖突。例如，患者要求查閱第三方病歷信息，但第三方不同意。這時，醫療機構應當遵循法律規定，同時做好患者的解釋工作，盡可能地協調各方利益，維護倫理道德和法律規定之間的平衡。

第六章病歷管理中的質量控制與改進

1.病歷質量的重要性

病歷質量直接關系到醫療服務的質量和安全，一份準確、完整、規范的病歷，能夠為患者提供更好的醫療服務，同時也能為醫療機構規避風險。

2.病歷質量控制的常規做法

醫療機構通常會通過以下方式來控制病歷質量：

-制定病歷書寫規范，要求醫務人員按照規范書寫病歷。

-定期對病歷進行檢查和評審，發現問題及時整改。

-對醫務人員進行病歷書寫培訓，提高他們的書寫能力。

3.病歷質量改進的實操步驟

-數據分析：通過收集病歷質量數據，分析存在的問題和不足。

-制定計劃：根據分析結果，制定針對性的改進計劃。

-執行改進：實施改進計劃，調整工作流程，提高病歷質量。

-跟蹤評估：對改進效果進行跟蹤評估，確保改進措施的有效性。

4.病歷質量控制的實操細節

-建立病歷質量控制小組，負責病歷質量的監督和改進。

-制定病歷質量評分標準，對病歷進行量化評估。

-定期組織病歷質量培訓，提高醫務人員的質量控制意識。

-對病歷質量進行檢查，及時反饋問題，督促醫務人員整改。

5.病歷質量改進的實際案例

比如，某醫院通過實施電子病歷系統，提高了病歷書寫的規范性和效率。醫院還定期舉辦病歷質量競賽，激發醫務人員提高病歷書寫質量的積極性。

6.持續改進病歷質量

病歷質量改進是一個持續的過程，醫療機構應當建立長效機制，不斷收集反饋，持續改進病歷管理，以提升醫療服務整體水平。通過定期回顧和評估，醫院能夠及時發現問題，制定相應的改進措施，確保病歷質量始終符合法規和行業標準。

第七章病歷管理中的信息化建設

1.信息化建設在病歷管理中的作用

隨著信息技術的發展，病歷管理的信息化建設變得越來越重要。它不僅提高了病歷的存儲和檢索效率，還提升了醫療服務的質量和安全性。

2.電子病歷系統的應用

電子病歷系統是信息化建設的重要組成部分，它能夠實現病歷的電子化存儲、查詢和管理。醫務人員可以通過電子病歷系統快速找到患者的病歷資料，方便診療活動的進行。

3.信息化建設的實操步驟

-需求分析：了解醫療機構對電子病歷系統的具體需求，包括病歷存儲、查詢、統計等功能。

-系統選擇：根據需求分析，選擇合適的電子病歷系統供應商。

-系統部署：在醫療機構內部署電子病歷系統，并進行必要的硬件配置。

-培訓使用：對醫務人員進行電子病歷系統的使用培訓，確保他們能夠熟練操作。

-系統維護：定期對電子病歷系統進行維護和升級，確保系統穩定運行。

4.信息化建設的實操細節

-確保數據安全：在部署電子病歷系統時，要采取加密、備份等措施，確保數據安全。

-優化用戶體驗：根據醫務人員的反饋，不斷優化電子病歷系統的用戶界面和操作流程。

-加強權限管理：設置不同的用戶權限，確保只有授權人員能夠訪問和修改病歷信息。

5.信息化建設中的挑戰與應對

-技術挑戰：電子病歷系統的技術復雜，需要專業的技術支持團隊。

-改變習慣：醫務人員需要適應從紙質病歷到電子病歷的轉變。

-應對策略：通過持續培訓和提供技術支持，幫助醫務人員適應電子病歷系統。

6.信息化建設的成效

信息化建設完成后，醫療機構的病歷管理效率得到了顯著提升。例如，某醫院在實施電子病歷系統后，病歷檢索時間從原來的幾個小時縮短到了幾分鐘，大大提高了醫務人員的診療效率。同時，信息化建設也提升了病歷數據的利用價值，為醫療科研和決策提供了支持。

第八章病歷管理中的患者權益保護

1.患者權益在病歷管理中的重要性

在病歷管理中，保護患者權益是至關重要的。這包括尊重患者的隱私權、知情權以及對病歷信息的控制權。

2.患者隱私權的保護

醫療機構必須采取各種措施保護患者的隱私權，比如：

-對病歷進行加密存儲，防止未經授權的訪問。

-在查閱病歷的過程中，確保只有必要的人員在場。

-在電子病歷系統中設置權限，只有授權的醫務人員才能查看特定信息。

3.患者知情權的保障

患者有權了解自己的病歷信息，醫療機構應當：

-在患者就診時，告知他們病歷的重要性以及如何查閱病歷。

-提供病歷復印服務，讓患者能夠獲取自己的病歷副本。

4.患者權益保護的實操細節

-設置專門的病歷查詢窗口，方便患者查閱和復印病歷。

-在病歷查閱和復印前，對患者進行身份驗證，確保信息不被泄露。

-對醫務人員進行培訓，強調保護患者權益的重要性，以及違反規定可能帶來的后果。

5.患者權益保護的實例

比如，某醫院在患者出院時，會主動提供一份病歷摘要，讓患者對自己的病情和治療有更清晰的了解。同時，醫院還建立了患者反饋機制，鼓勵患者對病歷管理提出意見和建議。

6.處理患者權益糾紛

當患者對病歷管理有異議時，醫療機構應當：

-及時聽取患者的訴求，進行耐心溝通。

-如果有必要，可以設立第三方調解機制，公正處理糾紛。

-根據法律法規，合理解決患者權益糾紛，維護醫患關系的和諧穩定。

第九章病歷管理中的風險防范與應急處理

1.病歷管理中的風險點

病歷管理過程中，可能會遇到各種風險，比如病歷丟失、信息泄露、醫療糾紛等。

2.風險防范的措施

為了防范這些風險，醫療機構通常會采取以下措施：

-建立健全的病歷管理制度，明確責任和流程。

-對病歷進行數字化備份，防止紙質病歷丟失或損壞。

-定期對醫務人員進行培訓，提高他們的風險意識。

3.應急處理流程

一旦發生風險事件，醫療機構需要迅速啟動應急處理流程：

-立即上報：發現風險事件后，相關責任人應立即上報給上級領導。

-啟動預案：根據風險事件的類型，啟動相應的應急預案。

-調查處理：對風險事件進行調查，找出原因，采取相應措施進行處理。

-反饋總結：對風險事件的處理結果進行反饋，總結經驗教訓，防止類似事件再次發生。

4.應急處理的實操細節

-