第4章體液平衡失調(diào)

遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校鐘正偉第4章體液平衡失調(diào)1．說出脫水的臨床類型及各型脫水的臨床表現(xiàn)2．說出低鉀血癥的病因、簡述其臨床表現(xiàn)及治療原則3．說出代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)及治療原則4．列舉輸血的適應(yīng)證和并發(fā)癥學(xué)習(xí)目標(biāo)第4章體液平衡失調(diào)第1節(jié)概述

一、體液的組成與分布成人男性體液占體重的60%細(xì)胞內(nèi)液占40%

細(xì)胞外液占20%血漿占5%組織間液占15%第4章體液平衡失調(diào)二、正常體液平衡1．水平衡2．電解質(zhì)的平衡3．滲透壓的平衡4．酸堿平衡第4章體液平衡失調(diào)第2節(jié)水、電解質(zhì)失衡

一、脫水脫水可分為以下三種臨床類型：

（一）等滲性脫水水和鈉成比例的丟失血清鈉仍在正常范圍（135～145mmol/L）

（二）高滲性脫水缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍

（三）低滲性脫水缺水少于缺鈉，血清鈉低于正常范圍第4章體液平衡失調(diào)（一）等滲性脫水

1．常見病因（1）消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腹瀉、腸瘺等。（2）體液喪失在感染區(qū)或者軟組織內(nèi)

2．臨床表現(xiàn)（1）癥狀：病人有厭食、惡心、乏力、尿少等，但不口渴。（2）體征：舌干燥、眼球凹陷及皮膚松馳彈性差。如短期內(nèi)體液喪失達(dá)體重的5%，病人即可出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓下降等。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%～7%時，則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。第4章體液平衡失調(diào)

3．治療

（1）治療原發(fā)病，減少水和鈉的丟失。

（2）補(bǔ)充平衡鹽或等滲鹽水，補(bǔ)液量可參考高滲性脫水根據(jù)根據(jù)脫水程度占體重的百分比計算，第1天補(bǔ)充一半，剩下的一半第2天補(bǔ)給。

（3）化驗：血清Na+和Cl-在正常范圍。尿比重增高。紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容明顯升高。第4章體液平衡失調(diào)（二）高滲性脫水1．病因

（1）水?dāng)z入不足（2）水排出過多

2．臨床表現(xiàn)

（1）輕度脫水：除口渴外，無其他癥狀。缺水量為體重的2%～4%。（2）中度脫水：極度口渴、乏力、尿少和比重高，唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、常有煩躁不安等。缺水量為體重的4%～6%。第4章體液平衡失調(diào)3．治療（1）治療原發(fā)病，使病人不再繼續(xù)失液。（2）不能口服的病人可靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。

（3）重度脫水：除上述癥狀外，出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄、昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)。缺水量超過體重的6%。（4）化驗：血清Na+增高，超過150mmol/L；尿比重增高；紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高。第4章體液平衡失調(diào)（三）低滲性脫水1．主要病因（1）消化液持續(xù)丟失，如反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、慢性腸梗阻、腸瘺等。（2）長期使用排鈉性利尿劑、大量出汗、等滲性脫水時只補(bǔ)充大量葡萄糖液而未補(bǔ)充電解質(zhì)，使體內(nèi)缺鈉多于缺水，又稱繼發(fā)性缺水（或慢性缺水）。2．臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

（1）輕度缺鈉：病人感疲乏、頭暈、手足麻木，無口渴。尿量正?；蛟龆?，但尿比重下降。血清Na+低于135mmol/L，缺氯化鈉約為0.5g/kg體重。第4章體液平衡失調(diào)

（3）重度缺：病人神志不清，肌肉痙攣抽搐，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵、甚至昏迷，常發(fā)生休克。血清Na+低于120mmol/L，缺氯化鈉約為0.75～1.25g/kg體重。

(4)化驗：尿比重常在1.010以下；血清Na+低于135mmol/L

3．治療（1）積極治療原發(fā)病。（2）靜脈輸入等滲鹽水，嚴(yán)重者可輸入部分高滲鹽水

（2）中度缺鈉：上述癥狀加重，并有惡心、嘔吐、血壓下降、站立性暈倒等。尿量減少但比重低。血清Na+低于130mmol/L，缺氯化鈉約為0.5～0.75g/kg體重。第4章體液平衡失調(diào)二、低鉀血癥

1.概念血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥。

2.病因

（1）攝入不足：長期禁食或進(jìn)食量少，而靜脈補(bǔ)鉀又不足者。（2）丟失過多：如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺；使用利尿劑等。（3）分布變化：大量使用葡萄糖或氨基酸時，代謝性、呼吸性堿中毒時鉀離子也可向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

第4章體液平衡失調(diào)

低鉀血癥時引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低和心功能障礙。主要表現(xiàn)為：（1）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：最早表現(xiàn)是肌無力。腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時軟癱，小兒則抬頭、翻身困難；呼吸肌麻痹時呼吸困難。（2）消化道表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食，腹脹、腸鳴音減弱或消失等腸麻痹表現(xiàn)。（3）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)心動過速、心律不齊，嚴(yán)重時心室纖顫、血壓下降危及生命。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長和U波。

3.臨床表現(xiàn)第4章體液平衡失調(diào)

4.治療

（1）治療原發(fā)病：防止鉀的繼續(xù)丟失。

（2）及時補(bǔ)鉀：口服是最安全的途徑。無法口服者，則需經(jīng)靜脈補(bǔ)給。靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)遵循以下原則：

①濃度不過高，氯化鉀濃度不超過0.3%；

②滴速不過快，每分鐘不超過80滴；

③補(bǔ)鉀不過量，一般缺鉀病人每日可補(bǔ)氯化鉀4～5g，最多不超過6～8g；

④尿少不補(bǔ)鉀，當(dāng)尿量超過40ml時才能補(bǔ)鉀；

⑤忌靜脈推注。第4章體液平衡失調(diào)三、高鉀血癥1.概念血清鉀高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥

2.病因

（1）鉀攝入過多：常見于靜脈補(bǔ)鉀過多過快過濃、輸入含鉀藥物或輸入保存期過久庫血等。（2）腎排鉀減少：常見于腎功能衰竭者、長期使用保鉀利尿劑等。（3）體內(nèi)分布變化：如溶血、大量組織損傷、以及酸中毒等細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。

第4章體液平衡失調(diào)

高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性。（1）可有輕度的神志改變、感覺異常、四肢軟弱無力等。（2）嚴(yán)重者有如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等微循環(huán)障礙表現(xiàn)。（3）心跳減慢，心律不齊，嚴(yán)重者心跳于舒張期停搏。高鉀血癥，特別是血清鉀濃度超過7mmol/L時，都會有心電圖的異常變化。心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PT間期延長。3.臨床表現(xiàn)第4章體液平衡失調(diào)

4.治療應(yīng)緊急禁鉀、降鉀、抗酸

（1）停用一切含鉀的食物、藥物或庫血等。

（2）對抗心律失常

（3）降低血鉀濃度。

（4）透析療法：有腹膜透析和血液透析兩種。用于上述治療仍無法降低血鉀濃度時。第4章體液平衡失調(diào)第3節(jié)酸堿失衡

一、代謝性酸中毒1.病因

（1）酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：高熱、休克、抽搐、心搏驟停、長期不能進(jìn)食、糖尿病等。（2）堿性物質(zhì)（HCO3-）丟失過多：腹瀉、腸瘺、膽胰瘺、絞窄性腸梗阻、腹膜炎等。（3）腎排酸功能障礙：急性腎衰時腎小管排H十和重吸收HCO3-障礙。第4章體液平衡失調(diào)

（1）呼吸系統(tǒng)：突出的表現(xiàn)是呼吸加深加快（為機(jī)體代償經(jīng)肺增加CO2排出的表現(xiàn)），呼吸頻率有時可達(dá)40～50次/分，呼出氣帶有酮體的爛蘋果味（脂肪氧化不全）。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：病人頭痛、眩暈、萎靡嗜睡，嚴(yán)重者神志不清或昏迷。2.臨床表現(xiàn)

（3）循環(huán)系統(tǒng)：心率加快、心音弱，血壓不穩(wěn)定或偏低。面頰潮紅。病人易誘發(fā)心律不齊、急性腎功能不全和休克，一旦發(fā)生則很難糾正。（4）化驗：血氣分析顯示PH值和HCO3-（也稱二氧化碳結(jié)合力CO2CP）明顯下降。第4章體液平衡失調(diào)3.治療

（1）去除病因是糾正代謝性酸中毒的關(guān)鍵。若機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制正常，只要能消除病因，補(bǔ)充液體糾正脫水，則較輕的代謝性酸中毒（HCO3-為16～l8mmol／L）?？勺孕屑m正，無需堿劑治療。

（2）較重的代謝性酸中毒應(yīng)用堿性藥物治療，常用的藥物是5%碳酸氫鈉。第4章體液平衡失調(diào)二、代謝性堿中毒1.病因

（1）酸性胃液丟失過多：這是外科病人發(fā)生代謝性堿中毒最常見的原因。見于反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓病人，胃液中含有豐富的HCl和K+，丟失胃液可致低氯低鉀性堿中毒，低鉀血癥又可引起或加重代謝性堿中毒。（2）攝入堿性物質(zhì)過多：常見于輸入堿性藥物過多過快時。

2．臨床表現(xiàn)

癥狀多被原發(fā)病所掩蓋，有時可出現(xiàn)呼吸變淺變慢；或有神經(jīng)精神方面的表現(xiàn)，如嗜睡、精神錯亂或譫妄，嚴(yán)重時可昏迷。

第4章體液平衡失調(diào)3.治療

積極治療原發(fā)病。丟失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸人等滲鹽水，既恢復(fù)了細(xì)胞外液量又補(bǔ)充了Cl-，即可糾正低氯堿中毒。堿中毒時幾乎同時伴有低鉀血癥，故須同時補(bǔ)給氯化鉀。但應(yīng)見尿補(bǔ)鉀。嚴(yán)重堿中毒時，可應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液。第4章體液平衡失調(diào)

第4節(jié)液體療法

實施液體療法主要注意以下四方面的問題：即補(bǔ)多少（量的計算）、補(bǔ)什么（補(bǔ)液種類的確定）、怎么補(bǔ)（補(bǔ)液的先后順序）、補(bǔ)得如何（療效觀察）的問題。1．量的計算補(bǔ)液的總量包括以下三部分。

（1）生理需要量：即正常的每日需要量，成年人每天約需2000～2500ml。（2）已經(jīng)喪失量：也叫累計喪失量，指病人從發(fā)病到就診時所丟失的液體量。（3）繼續(xù)損失量：也叫額外喪失量，是在治療過程中繼續(xù)丟失的液體量。

第4章體液平衡失調(diào)

第一天補(bǔ)液量＝生理需要量＋

1/2已經(jīng)喪失量；第二天補(bǔ)液量＝

生理需要量＋

1/2已經(jīng)喪失量＋

前1天繼續(xù)喪失量；第三天起可能只補(bǔ)給生理需要量＋

前1天繼續(xù)喪失量。但是，補(bǔ)液量只是一個估計數(shù)，應(yīng)邊治療、邊觀察、邊調(diào)整。

補(bǔ)液的計算公式:第4章體液平衡失調(diào)2．補(bǔ)液的種類

（1）生理需要量：一般可補(bǔ)充生理鹽水500～1000ml、5%～10%葡萄糖1500－2000ml、10%氯化鉀20ml～30ml。（2）已經(jīng)喪失量：其種類根據(jù)體液失衡的性質(zhì)確定。

（3）繼續(xù)損失量：按照丟失液體所含的成分補(bǔ)充。

3．補(bǔ)液的先后順序

（1）先鹽后糖（2）先晶后膠（3）先快后慢（4）尿暢補(bǔ)鉀第4章體液平衡失調(diào)4．療效觀察

（1）精神狀態(tài)，如煩躁、嗜睡、乏力、萎靡等癥狀是否好轉(zhuǎn)。（2）脫水征：如口渴、皮膚彈性、淺靜脈充盈等是否改善。（3）生命體征：是否恢復(fù)正常。（4）輔助檢查：如尿量、尿比重、血常規(guī)、電解質(zhì)測定、心電圖、中心脈壓測定是否正常。

實施液體療法時，補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)治療效果邊治療、邊觀察、邊調(diào)整。第4章體液平衡失調(diào)第5節(jié)輸血

一、輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)、及注意事項

1.適應(yīng)證

（1）大量失血用于治療因手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或其他各種原因所致的低血容量休克。（2）貧血或低蛋白血癥常因慢性失血、紅細(xì)胞破壞增加或白蛋白合成不足所致。術(shù)前糾正貧血。（3）重癥感染輸血可補(bǔ)充白蛋白、抗體、補(bǔ)體等，提高機(jī)體的抵抗力。（4）凝血異常如血友病、血小板減少癥等。第4章體液平衡失調(diào)2.輸血技術(shù)

(1)輸血途徑：經(jīng)周圍靜脈穿刺是常用的輸血途徑。

(2)輸注速度

3.注意事項

二、自體輸血

1.優(yōu)點

(1)節(jié)約血源。

(2)沒有疾病傳播的危險。

(3)可減少輸血反應(yīng)。

(4)不需檢測血型和交叉配合試驗。第4章體液平衡失調(diào)2.常用方法。(1)自體血回收：常見于閉合性外傷性脾破裂、宮外孕、大血管破裂等出血。

(2)手術(shù)前自體備血：適用于擇期手術(shù)病人，估計手術(shù)中出血較多需要輸血者。

(3)手術(shù)前血液稀釋：手術(shù)前自體采血，當(dāng)術(shù)中失血量達(dá)到300ml時，即可回輸自體血。第4章體液平衡失