德州市醫(yī)療糾紛協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]因[具體病情]在乙方處就診，現(xiàn)雙方就該醫(yī)療行為引發(fā)的糾紛，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療糾紛概述1.診療過程患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]因[具體病情]前往乙方處就診，乙方對(duì)患者進(jìn)行了一系列檢查，診斷為[具體診斷結(jié)果]，并采取了相應(yīng)的治療措施，包括但不限于[列舉治療手段]。2.糾紛產(chǎn)生原因甲方認(rèn)為乙方在診療過程中存在[具體認(rèn)為存在問題的方面，如診斷失誤、治療不當(dāng)、延誤病情等]，導(dǎo)致患者病情[描述病情變化情況]，給患者及家屬帶來了身體和精神上的痛苦以及經(jīng)濟(jì)損失，遂引發(fā)本次醫(yī)療糾紛。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的診療過程、病歷資料、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行合理說明和解釋。有權(quán)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，就醫(yī)療糾紛提出合理訴求。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述患者的病情、病史及過敏史等相關(guān)信息。積極配合乙方進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療。按照本協(xié)議約定，履行相關(guān)義務(wù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的患者信息及相關(guān)資料。有權(quán)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行合理說明和解釋。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定，履行相關(guān)義務(wù)。2.義務(wù)向甲方提供完整、真實(shí)的病歷資料、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息。對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行全面、客觀的調(diào)查和分析，及時(shí)向甲方反饋調(diào)查結(jié)果。按照本協(xié)議約定，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。三、責(zé)任認(rèn)定及賠償方式（一）責(zé)任認(rèn)定經(jīng)雙方共同委托[專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)名稱]對(duì)本次醫(yī)療糾紛進(jìn)行鑒定（如有需要），鑒定結(jié)論認(rèn)為：1.若鑒定結(jié)果表明乙方在診療過程中存在過錯(cuò)，且該過錯(cuò)與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.若鑒定結(jié)果表明乙方在診療過程中不存在過錯(cuò)，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果。（二）賠償方式1.若乙方承擔(dān)責(zé)任，雙方同意按照以下方式進(jìn)行賠償：醫(yī)療費(fèi)：乙方賠償甲方因本次醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的患者實(shí)際發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，具體金額以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正規(guī)發(fā)票為準(zhǔn)，金額為[X]元。誤工費(fèi)：根據(jù)患者的實(shí)際誤工情況，按照患者的月收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，誤工期限為[誤工月數(shù)]個(gè)月，乙方賠償甲方誤工費(fèi)共計(jì)[X]元。護(hù)理費(fèi)：參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者的護(hù)理依賴程度，護(hù)理期限為[護(hù)理天數(shù)]天，乙方賠償甲方護(hù)理費(fèi)共計(jì)[X]元。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，住院天數(shù)為[住院天數(shù)]天，乙方賠償甲方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)患者的病情及康復(fù)需要，經(jīng)雙方協(xié)商確定，乙方賠償甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)[X]元。交通費(fèi)：賠償甲方因處理本次醫(yī)療糾紛實(shí)際發(fā)生的合理交通費(fèi)用，以正式票據(jù)為準(zhǔn)，金額為[X]元。精神損害撫慰金：考慮到本次醫(yī)療糾紛給患者及家屬帶來的精神痛苦，乙方賠償甲方精神損害撫慰金共計(jì)[X]元。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)為[賠償總額]元。2.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：______________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)向乙方陳述患者相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確診斷和治療，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失。2.若甲方在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，又以任何理由向乙方主張額外賠償或提起訴訟、仲裁等，甲方應(yīng)返還已收到的全部賠償款項(xiàng)，并按照賠償總額的[X]%向乙方支付違約金。同時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因應(yīng)對(duì)甲方違約行為而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方提供的病歷資料、診斷證明等相關(guān)信息存在虛假、隱瞞等情況，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，并按照賠償總額的[X]%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)接受相關(guān)部門的處罰，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________