“醫衛融合”慢病規范管理技術路線一、人群篩查（一）對象和頻率對轄區內所有≥35歲居民每年健康普查1次。（二）錄入基本信息及篩查指標導同步心電圖、肝腎功能（谷丙轉氨酶，谷草轉氨酶，血肌酐，低密度脂蛋白膽固醇）、血尿酸、尿常規等；4．家族史：有無高血壓家族史及發病年齡等；5．慢性疾病史：是否有高血壓/糖尿病/高脂血癥/高尿酸血癥/冠心病/腦卒中/心衰/房顫/外周血管病/慢性腎病等，確診7．生活方式：是否重體力勞動、是否長期靜坐等；8．睡眠情況：每日睡眠小時數，是否有鼾癥；9．心理狀態評估等。（三）血壓及心率測量要求每個篩查年度，必須有非同日三次測量血壓及心率。（四）分級標準體重指數＝體重÷身高2（kg/㎡4）飲酒：每日飲用酒精量，男性≤25g，女性≤15g5）吸煙：無吸煙史。或舒張壓80～89mmHg3）超重和肥胖：體重指數≥24kg/㎡，或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm4）有高血壓家族史5）高鹽飲食（食鹽攝入量＞6.0g/天6）長期大量飲酒（長期飲酒且平均每日純酒精攝入量男性＞40g，女性>20g7）吸煙（含被動吸煙8）缺乏體力活動9）長期精神緊張（依據狀態—特質焦慮問卷界定）。3．高血壓病無合并癥/并發癥者：具備以下所有條件者1）血壓：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg2）未確診冠心病、糖尿病、慢性心衰、慢性腎功能不全、腦卒中、腦出血、腦白質病變，主動脈夾層，視網膜損害，無左心室肥厚，無動脈硬化表現。4．高血壓病有合并癥/并發癥者以及其他特殊類型高血壓病者：具備以下所有條件者1）血壓：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg2）已確診冠心病、糖尿病、慢性心衰、慢性腎功能不全、腦卒中、腦出血、腦白質病變，主動脈夾層，視網膜損害，有左心室肥厚，有動脈硬化表現。其他特殊類型高血壓病者包括：擬診難治性高血壓、妊娠高血壓、繼發性高血壓病等特殊類型高血壓病者。（五）信息錄入要求開發信息錄入軟件，設定必填項和選填項，明確患者端和醫生端分別填報的選項，保證數據的真實性和完整性。二、分類管理與健康服務（一）健康者倡導健康生活方式，預防高血壓。督促健康者每月至少測（二）高血壓易患者（高危人群）應進行更積極地防控，預防高血壓和心血管病事件。督促高血壓易患者每周至少測量血壓、心率1次并上傳。如果血壓符合如下標準之一，社區醫生可初次診斷高血壓：1．診室血壓：在未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。或白天血壓≥135/85mmHg，或夜間血壓≥為高血壓。4．隱匿性高血壓和白大衣高血壓：需注意隱匿性高血壓和動態血壓監測或家庭自測血壓提示高血壓。白大衣高血壓表現為反復出現診室血壓升高，而動態血壓監測或家庭自測血壓正常。（三）高血壓病無合并癥/并發癥者腎及血管并發癥及合并癥的發生率。督促高血壓病無合并癥/并發癥者每周至少測量血壓、心率3次并上傳。（四）高血壓病有合并癥/并發癥者及其他特殊類型高血壓者控制血壓的同時治療相關合并癥/并發癥，降低心/腦/腎/血管等合并癥/并發癥的進展風險和死亡的總風險。督促其在病情穩定時每天至少測量一次血壓及心率并上傳。三、藥物治療（一）降壓目標1．一般成年人降壓目標：單純高血壓患者血壓應降至<140/90mmHg，能耐受者可進一步降至＜130/80mmHg。衰弱狀態、血壓水平等情況確定（見下表）。老年高血壓患者啟動降壓治療的時機及目標值利尿劑、CCB、ACEI/ARB無并存疾病的老年高血壓如收縮壓<130mmHg不用藥物，150～179mmHg可小劑量應用降壓藥物，≥1803．有合并癥者高血壓啟動降壓目標值（1）推薦高血壓合并糖尿病患者血壓降至130/80mmHg.老年或伴嚴重冠心病者，宜采取較為寬松的降壓目標值，即140/90mmHg。（2）建議將合并慢性腎病患者的血壓降至小于等于130/80mmHg，對于80歲及以上老年慢性腎臟病患者血壓降至小于140/90mmHg。（3）推薦高血壓合并穩定性心絞痛患者血壓降至小于冠狀動脈嚴重狹窄的患者血壓不宜過低。（4）對于高血壓合并心力衰竭的患者，推薦血壓降至130/80mmHg。（6）針對高血壓合并缺血性卒中患者急性期時推薦在24~慢性期將血壓降至小于140/90mmHg。應嚴格監測血壓并適度緩慢降壓，不宜過低，保證全身器官灌注。（二）用藥原則和β受體阻滯劑]均可作為初始治療用藥，建議根據特殊人群的類型、合并癥，選擇針對性藥物個體化治療。應根據血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯合治療。（1）一般患者采用常規劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應采用較小有效治療劑量，根據需要，可考慮逐漸增加預防心腦血管并發癥發生。（2）對SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、SBP高于目標血壓20mmHg和/或DBP高于目標血壓值10mmHg或高危及以上患者、或單藥治療未達標的高血壓患者，應進行聯合降壓治療，包括自由聯合或單片復方制劑。（3）對SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小劑量聯合治療。血壓＜160/100mmHga,血壓＜160/100mmHga,備注：SBP收縮壓；DBP收縮）；四、分級診療及雙向轉診（一）高血壓患者的分級診療鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服斷明確的新發高血壓，經評估后轉回轄區患者。2．病情穩定的高血壓無合并癥/并發癥者。3．由縣/省級醫療機構治療后病情穩定、轉入恢復期、或者后遺癥期高血壓有合并癥/估后轉回轄區患者。1．血壓120/80mmHg3．體重正常：18.5kg/㎡≤體重指數<4．飲酒：每日飲用酒精量，男性≤25g，3．超重和肥胖：體重指數≥24kg/㎡，或中心性肥胖(男性腰圍≥6．長期大量飲酒(長期飲酒且平均每日純9．長期精神緊張(依據狀態—特質焦慮問縣級醫療單位主要收治鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及1．初診高血壓患者：需鑒別原發或繼發性高血壓及有無靶器官期隨訪高血壓患者：難治性高血壓、新發嚴重臨床疾病或原有病情加重、服藥后難以解釋或處理的不良反應、高血壓有合并癥/并發癥而處理困難。鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)及村衛生鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)及村衛生室(社區衛生服務站)2．若為新發高血壓，且無法排除繼發性高血壓或高血壓疑似或明確合并有急性腦出血、急性主動脈夾層、急性冠脈綜合征、急性心衰等情況時，由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）及縣級醫院接診醫生依據患者具體情況決定會診后轉診患者。生院(社區衛生服務中心)及村衛生室(社區衛生服鄉鎮衛生服務中心)及村衛生室(社區衛生服務站)首先給予可達標繼續個月仍不可達標，轉診2．夜尿增多、血尿、泡沫尿或者有腎臟疾病史5．初次診斷高血壓，無法鑒別是否為繼發6．初次診斷高血壓，無法鑒別是否有靶器10．大于等于兩種以上降壓藥物足量使用時，血壓仍未達標，不易控制11．長期血壓穩定的患者突然出現急性惡化性高血壓12．血壓明顯波動并難以控制；懷疑與降壓藥物相關且難以處理的不良反應；13．長期口服避孕藥或糖皮質激素等藥物者15．醫生根據情況判定后下達病危通知書17．主管醫生認為有必要請會診及轉診的高血壓患者（二）高血壓患者的雙向轉診病情危重者轉診至上級醫院1．針對高血壓易患者病情發展為高血壓者，由基層醫院醫生明確其診斷，建議轄區居民采用可穿戴設備遠程監測血壓，避免漏診誤診。一旦診斷高血壓，必須鑒別是原發性還是繼發性及有無靶器官損害。若基層醫院醫生無法明確其診斷，需申請遠程會診，建議且協助居民至上一級醫院就診。2．出現下列情況者，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）及縣級醫院依據患者具體情況決定是否需要盡快進行遠程會診，如有必要，建議并積極協助居民轉診上級指導醫院進一步診治：（4）夜間睡眠時打鼾并出現呼吸暫停；（5）初次診斷高血壓，無法鑒別是否為繼發性高血壓患者；（6）初次診斷高血壓，無法鑒別是否有靶器官損害患者；（7）高血壓患者發病年齡小于40歲且為二級以上高血壓；（8）雙上肢血壓相差大于20mmHg，股動脈等搏動減弱或不能觸及；（9）發現嚴重臨床疾患或心、腦、腎、損害而難以處（10）大于等于兩種以上降壓藥物足量使用時，血壓仍未（11）長期血壓穩定的患者突然出現急性惡化性高血壓；（12）血壓明顯波動并難以控制；懷疑與降壓藥物相關且難以處理的不良反應；（13）長期口服避孕藥或糖皮質激素等藥物者；（14）原有病情加重的高血壓患者；（15）醫生根據情況判定后下達病危通知書的患者；（16）患者及家屬強烈要求轉診者；（17）主管醫生認為有必要請會診及轉診的高血壓患者。3．針對未及時轉診的高血壓患者死亡病例逐例討論，死亡患者所在基層鄉鎮衛生院、該縣醫院接診主管醫師及其團隊中負責人員都必須參與。討論后將死亡病例病程演變及診治過程上傳APP，總結經驗教訓，提高救治率，降低死亡率。接受下級醫院針對病情危重者的會診及轉診請求1．縣/省級醫療單位開通綠色通道，通過遠程醫療支持或直接經綠色通道接受下級醫院會診請求，接受下級醫院轉診的高血壓病有合并癥/并發癥以及其他特殊類型高血壓的患者，省病情穩定者轉回基層醫療衛生機構1．在縣/省級醫療機構待患者診斷明確、經治療病情穩定、轉入恢復期、或者后遺癥期時，確認適宜，應及時向下重新轉回轄區縣級醫院或鄉鎮級/村級醫療衛生機構繼續治療和康復。2．轄區居民從上級醫院轉回病情穩定后，轄區醫生需重點監測此類患者，進行長期血壓管理。督促此類居民按照治療方案繼續治療，提高其依從性；督促其監測血壓，病情穩定時每天至少測量1次血壓并上傳，維持達標狀態；督促其定期復查，盡早識別新發或者加重癥狀，及時申請上級醫院遠程會診。“醫衛融合”慢病規范管理技術路線一、人群篩查（一）血糖篩查2．錄入基本信息及篩查指標：（4）家族史：有無糖尿病家族史及發病年齡等；（5）慢性疾病史：是否有糖尿病/高血壓/高脂血癥/高尿酸血癥/冠心病/腦卒中/慢性腎病等，確診多少年；（6）目前服藥情況：何種藥物、用藥時間、用藥效果等；（7）生活方式：是否重體力勞動、是否長期靜坐等；（8）睡眠情況：每日睡眠小時數，是否有鼾癥；（9）心理狀態評估等。腹血糖≥6.1mmol/L或任意點血糖≥7.8mmol/L時，建議行OGTT（空腹血糖和糖負荷后2h血糖）。4．分級標準（1）健康者：空腹血糖＜6.1mmol/L或任意點血糖<7.8mmol/L。腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm④靜坐生活方式；⑤一級親屬中有2型糖尿病家族史；⑥有妊娠期糖尿病史的婦女；⑦高血壓[收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓≥或正在接受調脂治療；⑨動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；⑩有一過性類固醇糖尿病病史者；?多囊卵巢綜合征（PCOS）患者或伴有與胰島素抵抗相關的臨床狀態（如黑棘皮類藥物治療的患者。（OGTT）2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；5．信息錄入要求：開發信息錄入軟件，設定必填項和選填項，明確患者端和醫生端分別填報的選項，保證數據的真實性和（二）糖尿病并發癥篩查1．對象和頻率：經血糖篩查后診斷為糖尿病的患者每年進行1次糖尿病并發癥篩查。2．篩查指標及檢測方法：靜脈空腹血糖和餐后2小時血糖、相儀/手持式眼底照相儀/手持式眼底鏡）、尿微量白蛋白/肌酐比糖尿病無合并癥/并發癥患者和2型糖尿病有合并癥/并發癥患者。二、分類管理與健康服務（一）健康者鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）醫務人員對健康者進行健康宣教。內容：科普什么是糖尿病、糖尿病有哪些危害、如何預防糖形式：網絡、微信、視頻、手冊、折頁、專欄等多種形式。（二）糖尿病高危人群鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）醫務人員為糖尿病高危人群建立健康檔案、進行生活方式1．建立健康檔案：包含基本信息、年度檢查結果等。2．生活方式干預：合理膳食、適量運動、心理平衡、戒煙戒酒。3．健康宣教：同健康者管理方案。（三）2型糖尿病無合并癥/并發癥者主要由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）醫務人員執行如下大部分糖尿病慢病管理工作。記錄、轉診記錄（若有門診就診相關數據需一并導入）。2．醫療救治：由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）醫務人員按診療指南給予降糖方案，經3個月治療血糖仍不達標者申請遠程會診或轉診至縣級醫院，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）醫務人員負責嚴格執行縣級醫院指導意見，并負責督導患者日常用藥治療，并積極向縣級醫院反饋調整用藥后的治療效果以便制定最佳方案。3．病情監測：建議患者進行自我血糖監測（醫生主動定期隨訪患者獲取或通過智能穿戴設備自動上傳數據了解患者血糖控制情況（血糖控制達標者至少每月測空腹及餐后2小時血糖各1次，血糖控制不達標者需至少2天測空腹及餐后2小時血糖4．生活方式干預：控制體重、合理膳食、適量運動、心理平衡、限鹽、戒煙戒酒（具體可參見糖尿病診療指南，指南目錄5．健康宣教：糖尿病患者如何進行自我血糖監測、糖尿病飲食和運動、糖尿病用藥指導、糖尿病并發癥的危害、糖尿病并發癥的預防。6．隨訪：血糖控制情況、用藥及相關不良反應情況、有無糖尿病并發癥癥狀、有無低血糖事件。（四）2型糖尿病有合并癥/并發癥者以及其他特殊類型患者此類患者由縣級醫院制定診療方案，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）負責督導患者執行方案及后續管理和隨訪等。轉診記錄（若有門診或住院記錄需一并導入所有相關數據）。2．醫療救治：由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）醫務人員年度篩查并發癥情況，嚴重并發癥需更高級設備檢查的轉診至縣級醫院。合并并發癥或合并癥患者一經診斷需轉診至縣級醫院評估病情嚴重程度并制定治療方案，情況穩定后轉回鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）進行方案后續督導執行、管理及隨訪。3．病情監測：監測患者血糖控制情況（具體執行方案同糖低血糖事件。衡、限鹽、戒煙戒酒。（具體可參見糖尿病診療指南，指南目錄附后）5．健康宣教：糖尿病患者如何進行自我血糖監測、糖尿病并發癥保健知識。血糖事件情況、糖尿病并發癥進展情況。三、診斷與治療（一）糖尿病及糖尿病并發癥的診斷鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）對轄區居民進行血糖普查、糖尿病并發癥篩查，根據指南標準對疾病進行診斷，若有困難請示縣級醫院指導或轉診。（二）糖尿病治療鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）根據指南規范化治療路徑給予生化方式干預＋藥物治療，若3個月血糖控制不佳者請示縣級醫院指導或轉診。1．藥物治療原則：2型糖尿病基層管理的藥物選擇應優先選用基本降糖藥物，以個體化治療與合理用藥一致性為原則，若患者合并心腦血管等相關危險因素(年齡≥50歲、吸煙、高血壓、血脂異常)，應選擇以ASCVD獲益為導向的治療策略。2．診療路徑：如下圖。ASCVD或高危/極高危CV風險HbA1c未達標DPP-4i二甲雙胍+選擇不同機制藥物：GLP-1RA/DPP-4i/α-二甲雙胍+胰島素促泌劑/α-葡萄糖甘酶抑制劑HbA1c未達標二甲雙胍+二甲雙胍+3．綜合控制目標：如下表。<10.0mmol/L<7.0%(需個體化考慮)<2.6mmol/L(未合并冠心病)<1.8mmol/L(合并冠心病)<1.8mmol/L(合并冠心病)<1.7mmol/L<4.5mmol/L<24.0kg/㎡為糖化血紅蛋白；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；HDL-（三）糖尿病并發癥治療縣級醫院根據指南治療路徑制定治療方案，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）督導患者執行治療方案。四、分級診療及雙向轉診（一）糖尿病患者的分級診療1．健康人群及糖尿病高危人群7.8mmol/L且隨機血糖<3．超重(BMI≥24kg/㎡)或肥胖(BMI≥28kg/㎡)和(或)中12．長期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療和他汀類藥物治療的患者2．2型糖尿病無合并癥/并發癥患者鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)及村衛生鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)及村衛生室(社區衛生服務站)3．2型糖尿病有合并癥/并發癥患者尿常規示尿酮體+（二）糖尿病患者的雙向轉診上轉縣級及以上醫院標準1．需明確診斷和分型者：初次發現血糖異常，病因和分型不明確者；或治療過程中，需要再次分型診斷者。2．血糖及其他危險因素控制不佳或出現嚴重藥物不良反應者：血糖、血壓、血脂長期治療（3～6個月）不達標者；反復發生低血糖者；血糖波動較大，基層處理困難或需要制訂胰島素強化治療方案者；出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。3．糖尿病急性并發癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴意識障礙者（糖尿病酮癥；疑似為DKA、高滲高血糖綜合征或乳酸性酸中毒糖尿病慢性并發癥（視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足或周圍血管病變）確診、治療方案的制訂和療效評估在基層醫療機構處理有困難者；糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需緊急救治者（急性心腦血管疾病、糖尿病腎病導致的腎功能不全、糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降、糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀、糖尿病足等）。下轉基層醫療衛生機構標準1．初次發現血糖異常，已明確診斷和制訂治療方案且血糖2．經調整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標1）血糖達標：空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L；（2）血壓達標：收縮壓/舒張壓＜140/80mmHg（1mmHg=0.133kPa3）血脂達標：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量。3．糖尿病急性并發癥治療后病情穩定。4．糖尿病慢性并發癥已確診、制訂了治療方案且病情已得5．醫患雙方均同意轉診的其他情況。視頻會診標準1．經生活方式指導和干預、用藥相關指導等，仍出現血糖控制不佳、反復發生低血糖或嚴重藥物不良反應等任何需要調整2．面對疑難或危重患者診療困難時。具體診療路徑可參見相關指南：1．中國研究型醫院學會糖尿病學專業委員會分級診療與基層管理糖尿病學組.2型糖尿病分級診療與質量管理專家共識[J].中國醫學前沿雜志，2020.12(5).2．中華醫學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]．中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4～67.3．中華醫學會糖尿病學分會，國家基層糖尿病防治管理辦公室.國家基層糖尿病防治管理手冊（2019年版）[J]．中華內科雜志，2019，59（10）.“醫衛融合”慢病規范管理機構一、篩查、診斷及治療相關設備配置（一）縣級醫院十二通道同步心電圖機、眼底照相儀、肌電圖儀、血生化分儀、具備檢測高血壓4項及兒茶酚胺的能力、可穿戴設備（二）鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心身高體重計、測量腰圍的軟尺、血壓計、十二通道同步心電眼底照相儀/手持式眼底照相儀/手持式眼底鏡、肌電圖儀/神經（三）村衛生室/社區衛生服務站身高體重計、測量腰圍的軟尺、血壓計、十二通道同步心電二、藥品配置各地區可根據自身情況從下列清單中選擇藥物，各試點地區基層醫療衛生機構需與縣級醫院配置相同的藥物。（一）高血壓病ACEI（二）2型糖尿病5455長效胰島素類似物三、數據錄入、線上培訓、遠程會診等信息化設備配置根據信息化管理系統、互聯網醫院的硬件要求及各試點地區信息化建設需求，另行制定。“醫衛融合”慢病規范管理培訓內容一、省級指導醫院對縣以下醫療衛生機構培訓內容（一）高血壓病高血壓的最新診療指南的解讀高血壓最新治療路徑的解讀高血壓相關并發癥的研究進展及診療進展高血壓技術（腎動脈消融等）新進展高血壓飲食、運動、心理等生活方式健康管理特殊類型高血壓的診療（二）2型糖尿病糖尿病的最新診療指南的解讀糖尿病最新治療路徑的解讀糖尿病相關并發癥的研究進展及診療進展糖尿病技術（動態血糖監測、胰島素泵治療）新進展糖尿病飲食、運動等健康管理特殊類型糖尿病的診療二、縣級醫院對基層醫療衛生機構培訓內容（一）高血壓病高血壓篩查相關檢查技術的培訓高血壓合并靶器官損害（臨床表現、診斷標準、并發癥等）高血壓治療路徑（口服藥、腎動脈消融等）高血壓并發癥相關治療血壓監測技術（自我血壓監測、可穿戴設備使用）高血壓相關藥物知識高血壓并發癥人群日常護理等（二）2型糖尿病血糖及糖尿病并發癥篩查相關檢查技術的培訓糖尿病治療路徑（口服藥、胰島素等）糖尿病并發癥相關治療糖尿病技術（自我血糖監測、胰島素的使用/注射技術）糖尿病相關藥物知識糖尿病并發癥人群日常護理等“醫衛融合”慢病規范管理工作考核細則（試行）（縣級衛生健康行政部門）1．縣級衛生健康行政部門成立工作組織機構，并依托縣級醫院設立技術指導辦公室2．縣級衛生健康行政部門制定相關工作制度，完成工計算培訓達標率＝已培訓合格人員/應培訓人員×1計算培訓