自行出院協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受治療，現(xiàn)甲方因個(gè)人原因決定自行出院，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方自行出院相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、出院原因甲方因[具體原因]，經(jīng)與乙方溝通后，決定于[出院日期]自行出院。二、出院時(shí)的身體狀況及醫(yī)療情況說明1.甲方在出院時(shí)，乙方對甲方進(jìn)行了全面的身體檢查，目前甲方的主要身體狀況為[詳細(xì)描述身體各項(xiàng)指標(biāo)及癥狀]。2.乙方已向甲方詳細(xì)說明目前病情及后續(xù)注意事項(xiàng)，甲方表示理解并愿意承擔(dān)自行出院可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。乙方在甲方出院前已完成的醫(yī)療服務(wù)包括[列舉已進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目等]。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)根據(jù)自身意愿決定是否繼續(xù)在乙方處接受治療，并選擇自行出院。甲方有權(quán)要求乙方提供出院小結(jié)、診斷證明等相關(guān)醫(yī)療文件。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身身體狀況及病史，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療。甲方應(yīng)按照乙方的囑咐按時(shí)服藥、定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就醫(yī)。甲方自行出院后，應(yīng)妥善保管乙方提供的醫(yī)療文件及相關(guān)資料，不得遺失或損壞。甲方自行承擔(dān)因自行出院所導(dǎo)致的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，包括但不限于病情加重、并發(fā)癥等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行義務(wù)。乙方有權(quán)在甲方自行出院后，根據(jù)實(shí)際情況提供必要的出院指導(dǎo)和建議。2.義務(wù)乙方應(yīng)在甲方自行出院前，為甲方提供全面、準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，包括病情診斷、治療方案、出院后注意事項(xiàng)等。乙方應(yīng)按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為甲方辦理出院手續(xù)，出具出院小結(jié)、診斷證明等醫(yī)療文件。乙方應(yīng)尊重甲方的自主選擇權(quán)，不得強(qiáng)迫甲方繼續(xù)接受治療。乙方在甲方出院后，如甲方需要進(jìn)一步的醫(yī)療咨詢或幫助，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況提供必要的協(xié)助。四、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.甲方在乙方處住院期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)足額支付。2.截至甲方自行出院之日，甲方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[具體金額]元，甲方應(yīng)在出院后[支付期限]內(nèi)一次性支付給乙方。3.若甲方逾期未支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議約定追究甲方的違約責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用、未按時(shí)服藥或復(fù)查等，導(dǎo)致病情加重或產(chǎn)生其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未提供準(zhǔn)確的醫(yī)療信息、未按時(shí)辦理出院手續(xù)等，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[具體金額]元；如因違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：__________________日期：______年____月____日